临床试验立项申请审批表CTI-A-00A0V0.DOC

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1、 机构表格类文件 临床试验立项申请审批表( CTI-A-001-A02-V2.0) 临床试验立项申请审批表 申请日期: 药物临床试验机构受理编号: 申请状态: 初审 修改后复审 该研究方案是否被其他机构拒绝或否决过? 是 否 该研究方案是否曾被暂停或者终止过? 是 否 项目名称 试验类型 期 期,期 器械, 其他 试 验用产品 药物 名称 CFDA批件号: 食品 名称 CFDA批件号: 医疗器材 名称 类别 第一类 第二类 第三类 承担科室 主要研究者 科室联系人 联系电话 申办者 /CRO 申办联系人 联系电话 申办者地址 中心招募受试者 人数 /总人数 预期试验期限 使用方式 创伤性 非创

2、伤性 多中心试验 是 否 研究形式 期临床试验 期临床试验 期临床试验 生物等效性 进口 药品注册临床试验 上市药再评价 临床验证 流行病学观察 研究对象 弱势群体 否 受试者年龄范围 0 17 岁 18 44 岁 45 65 岁 66 岁 要求排除对象 重症监护 隔离区 手术 儿童重症监护 机构表格类文件 静脉输注 手术 基因治疗 义肢 管制药物(麻醉药、精神药) 妇科 其他(请具体说明) 器官移植(请具体说明) 申办者签字(盖章) 日期 以下由专业科室及机 构办填写 专业科室评估: 1. 是否能保证招募足够的受试人群: 是,否 2. 研究者是否具备足够的试验时间: 是,否 3. 是否具备相应的仪器设备和其他技术条件:是,否 4. 目前科室承担的与试验药物疾病相同的在研项目:无, 1 项, 2 项, 2 项以上 5.主要研究者在研科研课题:无, 1 项, 2 项, 3 项, 3 项以上 6.主要研究者: 评估意见:同意,不同意 主要评估者签字: 日期: 年 月 日 机构办公室评估: 1. 临床前 研究资料是否齐全:是,否 2. 临床科室承担项目的能力:强,一般,弱 3. 申办者对试验过程质量保证的能力:强,一般,弱 评估意见:同意 项目负责人: 主要研究者: 不同意 机构办公室主任签字(盖章): 日期: 年 月 日 机构负责人签字(盖章): 日期: 年 月 日

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