加入 人民法院对外委托 专业机构 信息库申请 表 单位名称： 填写日期： 山东省高级人民法院 监制 2 基本情况 单位名称 法定代表人 联系人、联系电话 地址 邮编 专业许可 证书号码 开户银行 审批机关 银行帐号 业务工作范围 注册资金 资质情况 行业协会等 相关排名 办公场所（自有；租赁； 面积） 机构专业 人员情况 高级职称人数 中级职称人数 注册评估师 拍卖师 主要 仪器 设备 情况 3 自我评述 （机构概况及 工作业绩 ） （公 章） 负责人： 年 月 日 4 指定鉴定人 员 及其业绩情况 序号 姓 名 性 别 年 龄 专 业 技术职称 （获取时间及审批机关） 主要业绩及特长 注 ：指定鉴定人 员 须为注册 类 执业资格且为机构签订正式合同人员， 若有变动请及时 通知 更改机构信息。5 奖 励 情 况 处 分 情 况 审核意见 司法技术部门 （公 章） 负责人： 年 月 日 评审委员会审批意见 负责人： 年 月 日 6 附件：机构信息登记打印格式（提供书面 装订 件三份，同时 存 U盘提报） 机构名称：山东省 有限公司 资质等级： 通讯地址： 市区（县） 邮 编： 20 联 系 人： 电子信箱： 186
