1、Allianz China General Insurance Company Ltd. 安联财产保险 (中国 )有限公司 服务热线 Customer Hotline Service: 400 800 2020 家居保险索赔申请表 请详细填写此表，并连同所列索赔文件于保险事故发生后第一时间交给保险人。根据案情需要，保险人有权要求进一步提供文件和资料。发出和接受此表并不代表保险人已经确认保险责任。 地址： 广州市珠江新城珠江西路 5 号广州国际金融中心 34楼 10单元 安联财产保险（中国）有限公司非车理赔部 邮编： 510623| 服务热线： 4008002020| 传真 : (86) 20
2、38911890| 网站 : http： /（备注：邮费需由申请人自行承担，恕不接收到付货件，敬请见谅） 被 保险人资料 保单号码： 被保险人姓名： 被保险人身份证号码： 被保险人性别 /年龄 /职业 被保险人联系电话： 被保险人联系电子邮件： 被保险人通讯地址 /邮编 银行账户资料 （请填写被保险人账户，赔款将通过银行转账支付） 户名 银行 市 支行 账号 索赔项目 索赔金额 索赔项目 索赔金额 主险： 家责附加险： 家财附加险： 其他： 事故描述 事故发生的家居地址： 事故发生日期 /时间 事 故经过： 反保险欺诈提示 最大诚信是保险合同基本原则，保险欺诈将承担以下责任： 【 刑事责任 】
3、 进行保险诈骗犯罪活动，将会受到最高十年以上有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条款件的，以保险诈骗罪的共犯论处（详见刑法第 198 条）。 【 行政责任 】 进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，将会受到 15 日以下拘留、 5000 元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条款件的，也会受到相应行政处罚（ 详见全国人大常委会关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定第 16、 21 条）。 【 民事责任 】 故意或因重大过失未履如实告知义务，或者投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险公司不承担
4、赔偿或给付保险金的责任；以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险公司对其虚报的部分不承担赔偿或给付保险金的责任（详见保险法第 16、 27 条）。 声明及授权 被保险人兹郑重声明，本申请表内所列之损失或毁坏财物皆为被保险人所有并由上述保险单承保，据此，特提交本申请表要求赔偿。被保险人进一步声 明，除本表格所述人士，无其他第三方对该财物享有任何权益。 被保险人谨此声明，已阅读并知晓以上反保险欺诈提示，以上陈述绝无虚假和隐瞒。被保险人明白，保险合同的各项约定不因保险人提供本表或接受索赔证明而受任何影响。 被保险人知悉且同意，被保险人的个人信息可被保险人及其合作第三方（包括但不限于公估机构、救援机构、鉴定机构、再保人、审计机构等）用于保单及其服务相关的用途，包括但不限于客户服务、理赔管理、服务品质监控、数据处理、统计、再保险等事宜；被保险人同意，保险人可为遵守相关法律（包括但不限于中华人民共和国 的法律）的要求而向第三方披露被保险人的信息资料。 被保险人签署： 日期： 如果本次事故可向其他保险公司索赔，请说明： 保险公司 保单号码 索赔项目 赔付金额
