1、 1 危险货物港口作业资质认定 申 请 书 申请单位： 申请 日期 ： 2 填 写 说 明 一、此申请书应用钢笔或水笔填写，字迹清晰整洁； 二、“权属”是指该作业点设备、设施的产权所有人； 三、“持证人员”是指交通部或港口局核发的有效的“上岗资格证书” ； 四、“总人数”是指作业点的所有员工； 五、“高级管理”是指企业的主要负责人； 六、“申请作业范围”是指港口经营人所需作业的危险货物品种及数（箱） 量。“申请作业范围”应提交安全评估报告； 七、“靠泊能力”是指核定的最大靠泊吨级； 八、“主要设备”栏是指输油臂等设备，并须注明流量（速）； 九、“危险货物仓库数量”应包括天棚，但应予以注明； 十
2、、库（罐）区和码头设施 申报表中内容填不下，可另附纸。 3 港口企业 注册地址 邮 编 企业性质 法人代表 通讯联络 办 电 传 真 手 机 E-mail 作业点 名 称 地 址 邮 编 联 系 人 办 电 权 属 持证人员 总 人 数 高级管理 现场管理 现场作业 申请作业 范围 (附安全评估报告 ) 审核意见 （盖章） 二 年 月 日 核准意见 （盖章） 二 年 月 日 认可证签发人 （盖章） 二 年 月 日 认可证号 领 证 人 和 领证日期 4 码 头 （船 舶） 设 施 申 报 表 序号 码头（泊位） 或 船舶名称 靠泊能力 （ t） 结构形式 竣工年月 长 X 宽 （ m） 前沿水
3、深（ m） 主要设备 主要用途 设计 实际 1 2 3 4 5 6 7 注：主要设备是指输油臂等设备，并须注明流量（速）。5 库 ( 罐 ) 区 容 量 申 报 表 库（罐）区名称 负 责 人 电 话 安全部门 负 责 人 电 话 库（罐）容量（ m3） 合 计 油 品 类 化学品类 液 化 气 类 库 （罐） 容 量 （ m3） 油 品 类 储罐容量（ m3） 1 千 1 千 - 3 千 3 千 - 5 千 5 千 - 1 万 1 万 - 5 万 5 万 数 量（个） 化学品类 储罐容量（ m3） 5 百 5 百 - 1 千 1 千 - 5 千 5 千 - 1 万 1 万 数 量（个） 液化气类 储罐容量（ m3） 球 罐 低 温 储 罐 1 千 1 千 - 3 千 3 千 - 5 千 5 千 - 1 万 1 万 数 量（个） 危险货物仓库数量（座） 总面积（ m3） 6
