1、广西中医药大学附属瑞康医院 老年病科 优势病种中西医结合诊疗方案 2015 版 - 2 - 目 录 胸痹心痛（心绞痛）-3 眩晕病（原发性高血压）-13 肺胀病（慢性阻塞性肺疾病）-22 - 3 - 胸痹心痛（心绞痛） 心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所 引起的临床综合征。特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可放射至 心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或 用硝酸酯制剂后消失。相当于中医胸痹心痛范围。 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗 效标准（ZY/T001.1-94 ）、1990 年中西医结合心血
2、管学会修订的冠 心病中医辨证标准和 1995 年国家中医药管理局胸痹急症协作组中 医心病诊断疗效标准与用药规范。 （1）膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部 位。呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。 （2）胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解，严重者可疼痛剧烈，持续 不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象， 可发生猝死。 （3）多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷 而诱发。 （4）查心电图、动态心电图、运 动试验等可辅助诊断。根据病情 可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。 （5）必要时行冠脉 CT、心肌核素显像
3、或冠脉造影检查以明确诊断。 2.西医诊断：参照我国 2007 年中华医学会心血管病学分会、中华心血 管杂志编辑委员会公布的慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南。 - 4 - 3.心绞痛分级标准：参照 1972 年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。 级：一般活动不引起心绞痛发作，强度大、速度快、时间长的体 力活动时引起发作。 级：一般体力活动轻度受限制，在快步走、饭后、冷风、紧张时 更明显。 级：一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走 12 个街区， 或上一层楼即可引起心绞痛发作。 级：所有活动可引起心绞痛，甚至休息时也有发作。 （二）症候诊断 参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的胸痹心痛病（冠
4、状动脉粥样硬化性心脏病）中医诊疗方案（试行）。 （1）寒凝血瘀证：卒然心痛如绞，形寒，甚则手足不温，遇冷则疼痛发 作或加重，舌淡暗、苔白，脉沉涩。 （2）气滞血瘀证：胸闷胸痛，时痛时止，窜行左右，疼痛发作多与情绪 因素有关，伴肋胀，喜叹息，舌暗或紫暗，苔白，脉弦。 （3）气虚血瘀证：胸痛，闷痛，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸 汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑或瘀点，苔薄白，脉弦或有间歇。 （4）气阴两虚、心血瘀阻证：胸部隐痛、灼痛，时作时止，心悸气短，倦 怠懒言，五心烦热，口干盗汗，面色少 华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗 红少津，苔薄或剥脱，脉细弱或结代。 （5）痰阻血瘀证：胸脘痞闷如窒而
5、痛，气短，肢体沉重，形体肥胖，痰多， - 5 - 纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉弦滑。 二、治疗方案 (一) 西医治疗 发作时：硝酸甘油 0.5mg 含服；或硝酸异山梨醇酯（消心痛）5-10mg 含 服。 缓解期的治疗： （1）硝酸酯制剂 硝酸异山梨酯（消心痛） 5-20mg，Tid 单硝酸异山梨酯缓释片（鲁南欣康） 20mg Bid 单硝酸异山梨酯缓释胶囊（德瑞宁） 40mg，Qd 5%GS 250ml+单硝酸异山梨 酯注射液 50mg，静滴，Qd （2）阻滞剂 倍他乐克 25mg50mg，Bid；或者倍他乐克缓释片 0.5# 或者 1# qd; 或比索洛尔 2.5-5mg，Qd （3）钙通道阻滞
6、剂 硝苯地平缓释片 1020mg Bid。左旋氨氯 地平 2.5mg，Qd （4）抗血小板聚集药物 阿司匹林肠溶片片 50-100mg，Qd。氯吡格雷片 75mg，Qd （5）抗动脉硬化、稳定斑块 辛伐他汀片 20mg，QN 阿托伐他汀片 10-20mg，QN，瑞舒伐他汀 10mg qn. （6）ACE-I 福辛普利 10mg qd 培哚普利 4mg qd - 6 - （7）改善心肌代谢药物 曲美他嗪片 20mg，Tid （8）PCI 治疗 ：对于药物治 疗疗效不佳的患者，可以行 PTCA +STENT 治疗。 （二）中医治疗 （1）辨证选择口服中药汤剂或中成药 寒凝血瘀证 治法：祛寒活血，宣
7、痹通阳。 方药：当归四逆汤加减。 当归 12、桂枝 9、赤芍 9、细辛 3、通草 6、大 枣 9、甘草 6。 中成药：苏合香丸、麝香保心丸含服。 气滞血瘀证 治法：行气活血止痛 方药：丹葛止痛方加减（科室协定处方）。丹参 12g、葛根 12g、枳壳 10g、青皮 6g、百合 10g、甘草 6g、当归 10g。 中成药：速效救心丸、复方丹参滴丸。 气虚血瘀证 治法：益气活血，通络止痛 方药：保元汤合桃红四物汤加减。黄芪 15、党参 12、桃仁 9、红花 9、 川芎 6、赤芍 9、当 归 9、生地 10、肉桂 3、甘草 6。 中成药：通心络胶囊、芪参益气滴丸、养心氏片、脑心通胶囊。 气阴两虚、心血
8、瘀阻证 治法：益气养阴、活血通脉 - 7 - 方药：生脉饮加减。党参 15、麦冬 15、五味子 9、黄芪 15、丹参 15、赤 芍 9、川芎 9、红花 9。 中成药：参松养心胶囊、生脉胶囊。 痰阻血瘀证 治法：通阳泄浊、活血化瘀。 方药：瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。瓜蒌 12、薤白 9、半夏 12、 桃仁 9、红花 9、川芎 6、赤芍 9、当归 9、生地 12、甘草 6。 （2）辨证选择静脉注射剂 老年胸痹患者血瘀贯穿病程始终，我科目前使用的活血化瘀中药 注射剂：丹红注射液、丹参多酚注射液、舒血宁注射液、丹参川芎嗪注 射液，可明显改善患者临床症状，使用方便，疗效确切，且经临床使用， 老年人
9、使用上述药物引起的药物不良反应少，使用安全可靠。气阴两 虚患者可配合使用生脉注射液、参麦注射液。 较 2014 年版，经过临床观察疏血通注射液、丹参酮注射液治疗 冠心病心绞痛疗效不明显，故 2015 版不再使用。 （3）中医特色治疗 穴位敷 贴： 价格：每穴 8.8 元； 药物：丹葛止痛外贴方（丹参、葛根、枳壳、青皮、当归、百合、甘草、麝 香、冰片，以上药物选本院免煎颗粒剂，醋 调成糊状，贴敷于相应穴位 上）。 穴位：膻中、内关宽胸理气，心俞、厥阴 俞、曲 泽通心络，止心痛。 - 8 - 操作方法：取药适量，用胶布固定于所选穴位上。贴药后留置 6 小时。 敷药后局部皮肤若出现红疹、瘙痒、水泡等
10、过敏现象，应暂停使用。 电脑 中频治疗： 价格：每部位 14 元。 选穴：膻中、内外关、心俞、曲 泽、膈俞等通络止痛。配合足三里、 肾俞、 关元等培补肾元，健益脾气。 操作方法：使用我科通络治疗仪，电极贴于相应穴位，予以中频电脉 冲刺激，每次 15-20 分钟。 耳穴埋豆： 价格：每次 13 元。 选穴：心、肾、小 肠、神门、交感、皮 质下、内分泌刺激点。 操作方法：任取其中 3-4 穴位，决明子或王不留行子 贴于局部穴位反 复按压刺激。每日 1-2 次，每次 10-15 分钟。 中药 膏方：对于稳定期患者根据症候不同，选取处方熬制成膏药长 期调服。 雷火灸：（2015 年新增加项目） 价格：
11、每穴每次 16 元。 选穴：膻中、内外关、心俞、郄 门穴。阳虚配神阙、关元；气滞血瘀配膈 腧、血海、太冲；痰浊配丰隆、天突、中脘；阳气虚脱加百会、水沟。 操作方法： 悬灸疗法：1，扭开灸盒中部，将备用大头针插入盒口小孔以固定植物 柱；2，点燃植物柱顶端，将火头对准应灸部位，距离皮肤 2-3 公分（注 - 9 - 意随时吹掉灰尘，保持红火），灸至皮肤发红，深部组织发热为度（注 意掌握避免烫伤）；3，火燃至盒口，取出大头针，拉开底盖用拇指推出 植物柱，再用大头针固定继续使用。不用时取出大头针，盖上盒盖使 其窒息灭火备用（注意检查灭火情况，以防火患）。 螺旋灸法：雷火灸火头对准应灸部位中心点，一般火
12、头距离皮肤 23 厘米，作顺时针方向旋转，螺旋式旋转直径 15 厘米。 （4）辩证施护 寒凝血瘀证：护理原则通阳开痹。注意防寒保暖，及时增添衣被， 根据室温适当提高温度或放置热水袋。护理操作尽量少暴露患者。饮 食以温阳散寒为原则，禁食生冷瓜果等寒凉之品，宜吃温热食物以温 阳散寒。中药应热服。 气滞血瘀证： 情志护理更为重要，通 过健康教育使患者心情舒畅， 积极配合治疗。尤其老年患者应注意态度和蔼，耐心解释，解除忧虑 和恐惧。饮食宜清淡，中药宜热服，以利活血化瘀，温阳补气。 气虚血瘀证： 护理原则为益气活血通络。注意休息保证睡眠，体力 许可适当活动，以不引起心痛为度，忌劳累。自汗出者，应及时擦干
13、、 更衣，避免汗出当风而感冒。饮食可予黄芪、大枣、丹参、当归、三七 等熬汤食疗。 气阴两虚、心血瘀阻证： 有阴虚阳亢者注意血压变化，以防阳升风 而发中风。自汗盗汗者及时擦干、更衣，避免感冒。注意休息，保证睡 眠，忌劳累。 痰阻血瘀证： 护理原则为通阳豁痰。病室保持干燥，不宜潮湿。饮 - 10 - 食以通阳泄浊为原则，忌辛辣刺激食物，忌烟酒，少食甜食及肥甘油 腻之品。多食萝卜粥、莱菔子等以起化痰开窍之功，饮食宜定时、定量、 少量多餐，以免损伤脾胃，助湿生痰。 三、疗效评价 （一）评价标准 1.疾病疗效评定标准 参照 1993 年中华人民共和国卫生部制定的中药新药治疗胸痹 （冠心病心绞痛）的临床研
14、究指导原则进行心绞痛、心电图疗效评定。 疗效评定主要项目为心绞痛发作频率和程度及心电图。 （1）心绞痛症状疗效评定 显效：症状消失或基本消失； 有效：疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻； 无效：症状基本与治疗前相同； 加重：疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重。 （2）心电图疗效评价 显效：静息性缺血性 ST 段心电图恢复正常或大致正常； 改善：缺血性 ST 段回升达 0.05mv 以上，但未恢复到正常，在主 要导联倒置 T 波变浅达 25%以上，或 T 波由平坦变为直立，房室或室 内传导阻滞改善； 无效：缺血性 ST 段不变； 加重：心电图表现恶化（缺血性 ST 段较治疗前降低 0.05
15、mv 以上， 在主要导联倒置 T 波加深达 25%以上，或直立 T 波变为平坦。或平 - 11 - 坦 T 波 变为倒置，以及出现异位心律）。 2.中医证候疗效判定标准 根据积分法判定中医证候疗效： 疗效指数（n）= （疗前积分-疗后积分）/疗前积分100% 。 显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%。 有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%70%。 无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少30% 。 加重：临床症状、体征均有加重，证候积分减少0。 （二）评价方法 1.临床症状的评价 发作期采用心绞痛症状计分表进行观察和比较； 缓解期采用心绞痛症状计分表、中
16、医症状计分表、血瘀证候积分表进 行观察和比较。 2.远期疗效评定 远期疗效评定通过随访方式评定心血管终点事件，如心血管死亡、心 肌梗死、脑卒中、需要血运重建（包括冠脉搭桥术）、因不稳定心绞痛 或 TIA 住院等。 四、中医治疗难点分析 1由于缺乏具有循证医学证据的中医药防治胸痹的研究成果，目前 多遵循西医的防治指南，使用阿斯匹林等抗血小板药物进行一级预防 和二级预防，在此基础上使用中成药的患者居多，而这种治疗难以对 中医药治疗效果作出科学评价。 - 12 - 2目前介入治疗开展如火如荼，中医药如何与现代医学技术结合起 来，仍是个难点。 拟提出如下解决措施和思路： 1开展冠心病二级预防方案的研究
17、。 针对目前存在的冠心病患者用药较多、中西药物混用的现状，进一步 规范防治方案，建立在中医整体观念、辨证论治原则指导下的合理使 用中药的冠心病二级预防方案。并进行临床观察。 2寻找中医药治疗与现代介入操作的研究切入点。 目前我科已经开展 PCI 治疗，冠脉造影是诊断冠心病及判断冠脉狭 窄的有效检查，可开展中医药对冠脉狭窄程度的影响的对照观察研究。 患者经过治疗后症状减轻，心电图改善，但是冠状动脉狭窄程度有无 改变，可进行观察。 眩晕病（原发性高血压） 高血压是指体循环动脉压增高，可使收缩压或舒张压高于正常或 两者均高。其本身可引起一系列症状 , 并降低患者的生活、工作质量 , - 13 - 重
18、者甚至可威胁生命 , 长期高血压可影响重要脏器尤其是心、 脑、 肾的功能 , 最终导致脏器功能衰竭。高血压病是最常见的心血管疾 病之一，又与人类死亡的主要疾病如冠心病、脑血管疾病等密切相关， 因此，世界各国均十分重视本病从发病机制以至临床防治的研究。 本病属于中医“眩 晕” 范畴，主要是由于情志、 饮食、内伤、失血、 劳倦过度等因素。 一、诊断 （一）疾病诊断 1、中医诊断：参照中华中医药学会发布的中医内科常见病诊疗指南 （中国中医药出版社，2008 年 8 月）与中医新药临床研究指导原则 （中国医药科技出版社，2002 年 5 月）。 主要症状：头晕目眩，头痛。 次要症状：头如裹，面红耳赤，
19、口苦口干，耳鸣耳聋，汗出，腰膝酸软 等。 西医诊断：参照卫生部疾病预防控制局、中国高血压联盟和国家心血 管病中心制定的中国高血压防治指南（2010 年修订版）。 （1）未应用抗高血压药物情况下，平均收缩压140mmHg 和（或）平均 舒张压90mmHg； （2）既往有高血压病史，目前近 4 周内应用抗高血压药物治疗的个体。 （二）证候诊断 1.肾气亏虚证：腰脊酸痛，胫酸膝软和足跟痛，耳鸣或耳聋，心悸或气 - 14 - 短，发脱齿摇，夜尿 频，尿后有余 沥或失禁，舌淡苔白，脉沉细弱。 2.痰瘀互结证：头如裹，胸闷，呕吐痰涎，刺痛（痛有定处或拒按），脉 络瘀血，皮下瘀斑，肢体麻木或偏瘫，口淡，食少
20、，舌胖，苔 腻，脉滑， 或舌质紫暗有瘀斑点，脉涩。 3.肝火亢盛证：眩晕、头痛，急躁易怒，面 红，目赤，口干口苦，便秘， 溲赤，舌红苔黄，脉弦数。 4.阴虚阳亢证：腰酸膝软，五心烦热，心悸，失眠耳鸣，健忘，舌红少苔， 脉弦细而数。 二、治疗方案 (一) 西医治疗： 1.CCB：选择长效制剂 硝苯地平缓释片 10-20mg， 2 次/日 非洛地平片 2.5-10mg，1 次/日 左旋氨氯地平片 2.5-5mg ，1 次/日 2.ACEI： 福辛普利片 5-10mg，1 次/日 培哚普利片 4-8mg，1 次/日 3.ARB： 厄贝沙坦片 150mg，1 次/日 伊贝沙坦片 150mg，1 次/日
21、 缬沙坦分散片 80mg，1 次/日 替米沙坦篇 40mg qd - 15 - 4.利尿降压药： 双氢克尿塞片 25mg，1-2 次/日 吲达帕胺片 2.5mg-5mg 1 次/日 呋塞米片 20-40mg 1-2 次/日 螺内酯片 20mg 2 次/日。 5.受体阻滞剂： 美托洛尔片 25-50mg 2 次/日 比索洛尔片 2.5-10mg 1 次/日 6.受体阻滞剂： 哌唑嗪 0.5-2mg，3 次/日 特拉唑嗪 0.5-6mg 1 次/日 7、复方制剂：（新增加内容） 氯沙坦/氢氯噻嗪 1# qd 培哚普利吲达帕胺 1# qd 厄贝沙坦氢氯噻嗪 1# qd 依那普利叶酸片 1# qd(适
22、用于 H 型高血压) 7.其他血管扩张剂：（用于危重病人） (1)硝普 钠：用于高血 压危象或合并肺水肿患者。0.5-1.0ug/kg/min 开始， 逐渐增量。 (2)硝酸甘油 5-20ug/min 开始，视血压变化调整滴速及剂量。 （二）中医治疗 1.辨证选择口服中药汤剂或中成药 - 16 - 肾气 亏虚证 治法：平补肾气 方药：杞菊地黄丸、六味地黄丸（肾阴虚证）；右归丸（肾阳虚证）。汤药 可按丸剂裁减。 痰瘀互 结证 治法：祛痰化浊，活血通络 方药：半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。制半夏 12、苍术 12、白术 15、天麻 10、陈皮 15、茯苓 15、薏苡仁 15、桃仁 10、红花 1
23、5、当归 12、赤芍 9、川芎 6、枳壳 6、地龙 6、郁金 10。 中成药：眩晕宁片、血塞通胶囊、养血清脑颗粒、脑脉泰胶囊等。 肝火亢盛证 治法：清肝泻火，疏肝凉肝 方药：调肝降压方加减。柴胡 12、香附 10、佛手 10、夏枯草 15、栀子 10、黄芩 9、丹皮 9、菊花 10、钩藤 12 后下 等。 中成药：牛黄降压丸、龙胆泻肝软胶囊。 阴虚阳亢证 治法：滋阴补肾，平肝潜阳 方药：天麻钩藤饮加减。天麻 12、钩藤 15 后下 、石决明 15 先煎 、牛膝 15、栀子 9、黄芩 9、杜仲 15、益母草 10、桑寄生 15、夜交藤 10、茯神 15。 中成药：强力定眩片、清脑降压片、全天麻胶
24、囊。 2.静脉滴注中药注射液 - 17 - 瘀血阻络证：可选择具有活血化瘀功效的中药注射液，如丹红注射液、 舒血宁注射液、丹参川芎嗪注射液等。(因为 灯盏细辛注射液、疏血通 注射液等疗效欠佳 2015 版不再使用，新增加丹参川芎嗪注射液。) 痰浊壅盛证可选择醒脑静注射液。 3.中医特色治疗 (1)中药 足浴 夏枯草 30、钩藤 30、桑叶 15、菊花 20，水煎，外用泡足，每次浴足 20-30 分钟，每日 2 次，10-15 天 1 疗程。 钩藤 20、吴茱萸 10、桑寄生 30、夏枯草 30，水煎加入食醋，外用泡 足，每次浴足 20-30 分钟，每日 2 次，10-15 天 1 疗程。 (2
25、)穴位敷 贴 （8.8 元/穴） 眩晕 外贴方（本院制剂）贴敷 方药：威灵仙、刘寄奴、葛根、鸡血藤、川芎、桂枝、红花、骨碎补、五 加皮等。功能主治：活络止痛、滋养肝肾。 用于高血压眩晕症状。 用法用量：穴位用 75%酒精清洁后，均匀涂布 药物于穴位上，每个穴 位约 1g。 取穴： 主穴：曲池、合谷、太冲、三阴交。 肾气亏虚配关元、肾俞。 痰瘀互结配足三里，丰隆。 肝火亢盛配风池、行间。 - 18 - 阴虚阳亢配太溪、肝俞。 (3)电脑 中频 治疗 以科室智能通络治疗仪电极板贴压于相应穴位，采用中频电脉冲 刺激相应穴位，达到治疗目的。 选穴参照穴位贴敷取穴。 (4) 雷火灸：（2015 年新增加
26、项目） 价格：每穴每次 16 元。7 天 1 疗程。 选穴：肝区；穴位：百会、曲池、肝俞。 头晕配风池；失眠配神门；肝阳上 亢配丰太冲；阴虚阳亢加三阴交、太溪。 操作方法：肝区采用遍灸法。穴位采用雀啄法。 (5)中药 膏方： 对于稳定期患者根据症候不同，选取处方熬制成膏药长 期调服。 (6) 耳穴压豆 取穴：主穴（心、肾、交感、降 压沟）；配穴：（神门、肝、脾、皮 质下）。 操作方法：耳廓用酒精常规消毒，将王不留行籽粘于 的医用胶布上，然后分别贴压在所选穴位上，主穴 每次必用，另选个配穴即可。每日自行按 压耳穴遍，每穴 按压次即可，穴位刺激有疼痛，麻热感为得气感。第次双耳 贴压，以后取 单侧耳
27、穴轮换贴压，每隔日换药次。周为个疗程。 4辩证施护 （1）肾气亏虚证： 护理上根据肾气不足，不能生精上充头目而晕，鼓 - 19 - 励患者多活动筋骨，使血脉流通，养气生精。少食寒冷之品，宜食补肾 填精之品，如核桃、黑芝麻、山药、黑豆、猪腰等。病人应坚持每天做 适当运动，但要劳逸结合，应慎房事。 （2）痰瘀互结证： 护理中以脾失健运可助湿生痰为根据，采取健运脾 胃的饮食原则，宜食清淡易消化半流质，少食甜腻肥厚之品，戒烟酒。 肥胖者节制食量，控制体重。 （3）肝火亢盛证：患者证见心烦易怒，故劝其尽量少恼怒，平时克服急 怒的脾气。 室内湿度不宜过高，空气要流通，衣服不宜穿得过热。 （4）阴虚阳亢证：
28、 护理中按怒则阳亢于上的机制，安排舒适的环境， 态度热情和蔼，及时解决病人所需，防止各种刺激致七情过亢而加重 病情。鼓励患者适当参加娱乐活动，保持心情舒畅。饮食宜清淡，少食 煎炒辛辣燥热之品，以免动风升阳。 三、疗效评价 （1）评价标准 1.中医证候学评价 采用中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社，2002 年 5 月）的证候评分标准，动态观察证候变化，重点评价患者已有或新发 头晕目眩、头痛等主要症状是否缓解（证候计分下降50%）。 2.疾病病情评价 采用世界卫生组织生活质量测定简表中文版和杜氏高血压生活质量 量表进行成人原发性高血压的生活质量评分，采用中国高血压防治 指南（2010
29、年修订版）进行成人原发性高血压的病因鉴别诊断、心血 - 20 - 管危险因素的评估，并指导诊断措施及预后判断。 （二）评价方法 采用肱动脉血压和 24 小时动态血压评定降压疗效，采用微量白蛋白 评价早期肾功能损害情况。 1、肱动脉血压 单纯收缩期高血压：根据偶测血压 SBP 平均值下降10mmHg 以上 作为疗效判定，分别计算治疗有效率和血压达标率。治疗有效：SBP 下降10mmHg；降压达标：SBP140mmHg，且 PP60mmHg ，同时 舒张压适度下降（不低于 60-70mmHg）。 单纯舒张期高血压：显效：DBP 下降10mmHg 并降至85mmHg ，或 降低 20mmHg 以上；
30、有效：DBP 下降10mmHg 且降至85mmHg； 无效：未达到上述标准。 双期高血压：参照单纯收缩期高血压和单纯舒张期高血压的降压疗效 标准，综合判定。 2.动态血压负荷值和昼夜节律 检测 24h、日间、夜 间的平均 SBP 和 DBP，日间和夜间的 SBP 负荷、 DBP 负荷， 24h 平均动脉压，心率。 3.早期肾功能改变 检测尿微量白蛋白。 四、中医治疗难点分析： 中医防治高血压病的疗效观察仍停留在对降压疗效的简单观察， 但中医药降压效果尚不理想，起效慢，缺乏快速降压的中药剂型，故 - 21 - 如果单纯以血压下降水平评价中医药疗效，难以科学评判中医药治疗 疗效。 拟提出如下解决措
31、施和思路： 不断优化中医治疗方案，探讨中医药治疗高血压病的评价体系， 以长期疗效的观察，从高血压对靶器官损害如心、脑、肾的影响的等 方面进行疗效观察和评估，全面、客观地反映中药的疗效。 肺胀病（慢性阻塞性肺疾病） COPD 是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流 受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有 害颗粒的异常炎症反应有关。COPD 主要累及肺脏，但也可引起全身 (或称肺外 )的不良效应 。 肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后， - 22 - 第一秒用力呼气容积(FEV1)用力肺活量(FVC)70表明存在气流 受限，并且不能完全逆转。
32、慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存 在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为 COPD。部分患 者可仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。 本病中医属“肺胀病” 范畴。 一、诊断 （一）疾病诊断 参照中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会慢性阻塞性肺疾病 中医诊疗指南（2011 版）及 2007 版慢性阻塞性肺疾病诊治指南。 （二）症候诊断 1.急性发作期 风寒 袭肺：咳嗽，喘息，恶寒，鼻塞、流清涕，肢体酸痛，痰白、清稀， 舌苔薄白，脉浮或浮紧。 外寒内 饮：咳嗽，喘息气急，痰多易咳，痰白稀薄、泡沫，胸闷，形 寒背冷，不能平卧，恶寒，舌淡，舌苔白、滑，脉弦、紧。 痰热 壅肺：咳
33、嗽，咳痰稠黄难出， 发热，恶寒，喘促，气急，胸 胁胀 满，口干喜饮，舌 质红，苔黄，脉滑数。 痰湿阻肺：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平， 痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或进食后咳甚痰多，兼 有呕恶纳呆，舌淡红，脉濡滑。 痰蒙神 窍：喘息气促，神志恍惚、喉中痰 鸣，嗜睡、昏迷、 谵妄，肢 体震颤、抽搐，舌质暗红或紫绛，舌苔白、 腻、黄，脉滑数。 - 23 - 2.稳定期 肺脾两虚：咳喘，短气，痰多，神疲乏力，自汗，恶风，纳呆，便溏， 舌质淡胖，苔白，脉细弱。 肺肾 两虚：喘促，气短，动则喘甚，呼吸浅短难续，咳嗽，少痰，心 慌，面色晦暗，形寒汗出，舌淡或黯紫，苔白润，脉
34、沉细无力或结代。 肺肾 气阴两虚：咳嗽，喘息，气短，动则加重，干咳痰少，口咽干燥， 大便干结，乏力，自汗盗汗，手足心热，耳鸣，腰膝酸软，舌 质红，少苔， 脉细数。 兼证血瘀证：兼见面唇紫暗、唇甲青紫，舌质紫暗，有瘀斑， 舌下脉络瘀曲。 二、治疗方案 （一）西医治疗 1.稳定期 联合吸入糖皮质激素和长效 2受体激动剂 沙美特罗/氟替卡松粉吸入剂 每次1吸，每日2次 福莫特罗/布地奈德粉吸入剂 每次1吸，每日2次 2.急性期 （1）抗生素 COPD急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素治疗在COPD加重 期治疗中具有重要地位。当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及 脓性痰时， 应根据COPD严重程度及
35、相应的细菌分层情况，结合当地 区常见致病菌类型及耐药流行趋势和药敏情况尽早选择敏感抗生素。 - 24 - 如对初始治疗方案反应欠佳，应及时根据细菌培养及药敏试验结果调 整抗生素。通常COPD I级（轻度）或级（中度）患者病情急性加重 时， 主要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。抗生素可 选青霉素、第一代或第二代头孢菌素(头孢呋 辛、头孢克洛)、-内酰胺 类/酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸)、大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉 素、罗红霉素等)、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服。属于级 (重度) 及 级(极重度)COPD急性加重时，除以上常 见细菌外，尚可有 肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌
36、及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。抗生素 可选用-内酰胺类/酶抑制剂、第二、三代 头孢 菌素(头孢呋辛、头孢曲 松、头孢噻肟等)、氟喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星) 等。 发生铜绿假单孢菌的危险因素有：近期住院、频繁应用抗菌药物、以 往有铜绿假单孢菌分离或寄植的历史等。药物宜选用第三代头孢菌素 (头孢他啶)、 头孢哌酮/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、亚胺培南、美罗 培南等，也可联合用氨基糖苷类、氟喹诺酮类。我科多以老年人为主， 多次住院、频繁使用抗生素，故多选择第三代头孢类含酶制剂及联合 用药。 （2）支气管舒张剂 短效 2受体激动剂较适用于 COPD 急性加重期的治 疗。 沙丁胺醇气雾剂
37、每次 2 喷，每日 3-4 次 若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物 异丙托溴铵气雾剂 每次 2 喷，每日 3-4 次 对于较为严重的 COPD 加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物。 - 25 - 5%GS250ml 或 0.9%NS250ml+氨茶碱注射液 0.25，静滴，每日 2 次 5%GS250ml 或 0.9%NS250ml+哆嗦茶碱注射液 0.3，静滴，每日 2 次 （3）糖皮质激素 COPD 加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静 脉滴注糖皮质激素。 泼尼松 3040mg天，连续 710 天后逐渐减量停药。 也可以静脉给予甲泼尼龙 40mg，每天 1 次，35 天后改为口
38、服。 （4）化痰止咳药物 氨溴索口服液 10ml tid （二）中医治疗 1.辨证选择口服中药汤剂 （1）急性发作期 风寒 袭肺 治法：宣肺散寒，止咳平喘。 方药：三拗汤合止嗽散加减。麻黄 9g、杏仁 9g、荆芥 9g、紫苏叶 9g， 白前 9g、百部 12g、桔梗 9g、枳壳 9g、陈皮 9g、炙甘草 6g。 外寒内 饮 治法：疏风散寒，温肺化饮。 方药：小青龙汤合半夏厚朴汤加减。麻黄 9g、桂枝 9g、干姜 6g、白芍 - 26 - 9g、细辛 3g、法半夏 9g、五味子 6g、紫苏子 9g、杏仁 9g、厚朴 9g、炙 甘草 6g。 痰热 壅肺 治法：清热化痰，宣肺平喘。 方药：清金化痰汤
39、加减。黄芩 15g，山栀 10g，桔梗 10g，麦冬 12g，贝 母 10g，知母 10g，瓜 蒌仁 15g，橘 红 15g，茯苓 15g，甘草 10g，桑白 皮 12g，款冬花 12g，苏子 10g，杏仁 12g。 痰湿阻肺 治法：健脾燥湿，化痰止咳。 方药：二陈汤合三子养亲汤加减。法半夏 15g，陈皮 6g，茯苓 20g，白 芥子 10g，甘草 6g，莱菔子 12g，苏子 15g，香附 12g，砂仁 6g（后下）， 紫苑 12，款冬花 12g，杏仁 10g。 痰蒙神 窍 治法：豁痰开窍。方药：涤痰汤。制半夏 9g、天南星 6g、天竺黄 6g、茯 苓 15g、陈皮 9g、枳 实 9g、丹参
40、15g、党参 15g、石菖蒲 6g、细辛 3g、 生姜 6g。 （2）稳定期 肺脾两虚 治法：健脾益肺，化痰定喘。 方药：玉屏风散合六君子汤加减。黄芪 30g、党参 20g、白术 10g、甘草 6g、防风 10g、法半夏 12g、陈皮 6g、杏仁 10g、浙贝母 15g、茯苓 20g。 肺肾 两虚 - 27 - 治法：补肾益肺，纳气平喘。 方药：玉屏补肾汤（科室协定处方）加减。黄芪 15g、白术 15g、防风 9g、党参 15g、麦冬 12g、五味子 9g、茯苓 12g、巴戟天 9g、淫羊藿 9g、 肉苁蓉 9g、浮小麦 9g。 肺肾 气阴两虚 治法：补肺滋肾，纳气定喘。 方药：保元汤合人参补
41、肺汤。党参 15g、黄芪 15g、黄精 15g、熟地黄 15g、枸杞子 12g、麦冬 15g、五味子 9g、肉桂 3g、（后下），紫 苏子 9g、 浙贝母 12g、牡丹皮 9g、地龙 12g、百部 9g、陈皮 9g、炙甘草 6g。 兼证血瘀证：可加减活血药物治疗。 2.辩证使用中成药 （1）院内制剂 止得咳干糖浆 功能主治：清热解毒、止咳化痰。 适应症：适用于感冒发热、急慢性支气管炎、肺炎、慢性阻塞性肺疾病、 支气管哮喘急性发作期合并咳嗽、咳痰症状者。 用法：每次 1 包，水冲服，每日 3 次。 （2）口服中成药：根据不同证型选用 肺肾两虚：金水宝 3 粒，一日 3 次。 痰热阻肺兼有表证：宣
42、肺止嗽合剂 10ml tid；苏黄止咳胶囊 2 粒 tid。 外感风热：蓝芩口服液 10ml tid。 - 28 - 3.静脉滴注中药注射液：外感风热、痰热内蕴者可用热毒宁、痰热清针 剂清热解毒。咳喘日久，气阴两虚患者可使用生脉注射液、参脉注射 液补养气阴。痰瘀阻滞者加用丹红注射液、银杏叶制剂活血化瘀、利 水止咳平喘。喘脱者参附注射液回阳救逆、益气固脱平喘。 4.中医特色治疗 （1）穴位贴敷（8.8 元/穴） 药物组成：白芥子、延胡索、甘遂、细辛，免煎 剂姜汁调敷。 穴位选择：膻中、肺俞、定喘、膏肓，或辨 证选穴。 操作方法：局部皮肤常规消毒后贴敷剂敷于穴位上，30-60min 取下。 敷药后
43、局部发红、发热、发痒感，或伴有小量小水泡，属正常反应，一 般不需处理，如出现较大水泡，可消毒针刺一针孔，放出泡液，再消毒， 保持局部清洁，避免摩擦，防治感染。 （2）艾灸（13 元/次）：关元、气海、中脘。 （3）电脑中频治疗：以智能通络治疗仪电极板贴压于局部穴位，施以中 频电脉冲刺激（14 元/部位）：肺俞、肾俞、关元、气海、足三里等穴位。 （4）中药膏方：对于稳定期患者根据症候不同，选取处方熬制成膏药长 期调服。 协定膏方(补气化痰方)：200g/罐，20g/次。Bid. 主要药物组成：党参 麦芽 桑白皮 芦根 北沙参 薏苡仁 枇杷叶 大 枣 川贝 杏仁 陈皮 防风 半夏 浮小麦 茯苓 白
44、术 黄芪等.适用于 肺胀气虚痰蕴。 (5) 雷火灸：（2015 年新增加项目） - 29 - 价格：每穴每次 16 元。7 天 1 疗程。 选穴：灸胸骨部；穴位：肾俞、内关、肺俞、手三里、足三里、丰隆、神 阙。 操作方法：穴位采用雀啄法。 5.护理 （1）一般护理 体位：痰多患者尽量采用左右侧卧位交替，每 30 分钟更换体位 1 次，侧卧时叩击背部，嘱病人深呼吸、有效咳嗽，促进排痰。 氧疗 和呼吸锻炼：氧疗是 COPD 加重期病人住院的基础治疗，予鼻 导管持续低流量(12L/min)吸氧，指导病人用鼻吸气， 缩口呼气，并 作深而慢的呼吸。 指导 患者使用气雾剂。 生活教育：鼓励病人多饮温开水，
45、以补充水分，减轻痰液黏稠度， 利于排痰。指导患者选用高蛋白、高热量、高维生索、低盐、易消化的 饮食。有浮肿、腹水等表现者限制钠盐摄入。避免职业性粉尘和化学 物质的刺激，避免吸烟和被动吸烟。不要过度劳累。并嘱患者天气变 化，根据气温随时增减衣物，出现呼吸道感染症状及时就诊。 （2）辩证施护： 急性发作期注意防寒保暖，避免寒冷刺激，忌食生冷，室内温度 适宜高些，护理操作不宜过度及长时间暴露患者。对于风寒束肺者， 若见高热，表邪未解， 暂不宜予以冷敷等物理降温，以防毛窍闭塞，邪 无出路，宜暖水温服，以助汗出。痰热壅肺者，室内温度宜凉爽湿润， - 30 - 通风换气，防止闷热，汗出及时擦干更衣。 饮食
46、宜清热化痰之品，如鱼 腥草瘦肉汤服用。痰湿阻肺者少食辛辣肥腻食物，暂时少食鱼类等生 痰之品，注意化痰排痰，选食柑橘、苹果、 萝卜等果蔬，或陈皮泡水代 茶饮。稳定期患者肺脾气虚宜常食红枣、黄芪、山药、莲子粥、瘦肉、 禽蛋、猪肺等以补肺脾之气，石榴、 银杏等收敛肺气。肾气虚者可服核 桃、芡实、蛤蚧酒等 补肾填精。 三、疗效判定 1.疾病疗效判定标准 显效：症状消失，次年入冬不再发作或发作次数日月显减少，症 状明显减轻。 有效：咳、痰、喘、胸闷较 治疗前明显好转，发作次数减少，发作 程度减轻。 无效：治疗前后无变化。 2.中医证侯疗效判定标准 显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%； 有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%； 无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证侯积分减少30% ； 加重：临床症状、体征均有加重，证侯积分减少0。 四、中医难点分析 目前我科中医药治疗的应用多在于缓解期的治疗，急性期治疗急 救仍以西药药物为主。如何发挥中医药在急性期救治的作用，是下一 - 31 - 步探讨改进的地方。
