1、1 姓名 单位 单位电话 工号 编号 填表日期 类别： 上岗前（ ） 在岗期间（ ） 离岗时（ ） 职业健康检查表 中华人民共和国卫生部印制 2 姓名： 性别： 身份证号码： 婚姻状况： 总工龄： 年 个月 接害工龄： 年 个月 接触职业病危害种类和名称： 受检人签名 用人单位盖章 年 月 日 年 月 日 3 职业史 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 既往病史 三、现病史 四、急慢性职业病史 病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 经期 五、月经史：（初潮停经年龄） 周期 六、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次 七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常
2、吸 包/天、共 年； 不饮酒，偶饮酒， 经常饮 ml/日、共 年； 八、其它 4 九、症状 项目 项目 1.头痛 23.咳嗽 2.头（晕）昏 24.咳痰 3.失眠 25.咯血 4.嗜睡 26.哮喘 5.多梦 27.心悸 6.记忆力减退 28.食欲减退 7.易激动 29.消瘦 8.疲乏无力 30.恶心 9.低热 31.呕吐 10.盗汗 32.腹胀 11. 全身酸痛 33.腹痛 12.视物模糊 34.肝区痛 13.视力下降 35.腹泻 14.流鼻血 36.便秘 15.耳鸣 37.尿血 16.耳聋 38.皮下出血 17.流涎 39.皮肤瘙痒 18.刷牙出血 40.皮疹 19.口腔溃疡 41.浮肿 2
3、0.气短 42.关节痛 21.胸闷 43.四肢麻木 22.胸痛 注：有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示 医师签名： 5 十、体征 项目 检查结果 检查医师（盖章） 备注 一般状况 脉率 次/分 一 般 情 况 血压 mmHg 裸视力 L R 视力 矫正 L R 晶体 眼底 外耳 左 听力 右 鼻 口腔 五 官 咽喉 心脏 肺 肝 内 科 脾 6 项目 检查结果 检查医师（盖章） 备注 甲状腺 浅表淋巴结 外 科 皮肤黏膜 皮肤划纹症 膝反射 跟腱反射 肌力 肌张力 共济运动 感觉异常 三颤 神 经 系 统 病理反射 其 他 7 十一、化验及其它检查 项目 检查结果 检查医师（盖章） 备注 白细胞10 9 中性 % 淋巴 % 单核 % 红细胞10 12/L 血红蛋白 g/L 血 血小板10 9/L 尿蛋白 尿糖 红细胞 白细胞 尿 管型 ALT HBsAg肝功 能 乙肝两对半 胸部 X 线检查 心电图 B 超（肝、胆、脾、 肾） 脑电图 听、嗅觉诱发电位 神经肌电图 尿：铅砷镉氟 血：铅 8 尿：-氨基乙酰丙酸 血：锌原卟啉 尿： 2-微球蛋白 全血：胆碱酯酶（u） FVC % FEV1 % 肺 功 能 FEV1/FVC % 项目 检查结果 医师 备注 体检结论 目标疾 病检出 情况 9 其他疾 病检出 情况 主检医师签名 化验及其它检查报告粘帖处： 10
