1、ERCP术前准备和术后护理 东莞市人民医院消化内科 黎婉媚 2014.5.28 ERCP定义 逆行胰胆管造影： 内窥 镜逆行胆胰管造影术（ ERCP）是在十二指肠镜 直视下插入导管至十二 指肠乳头部的胆胰管开 口处，通过内窥镜的管 道直接注入造影剂，使 胆胰管在 X线下显影来诊 断胆胰系统疾病的影像 学方法， 是目前公认的诊断胰胆 管疾病的金标准。 ERCP定义 在 ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳 头括约肌切开术（ EST）、内镜下鼻胆汁引 流术（ ENBD）、内镜下胆汁内引流术 （ ERBD）等介入治疗，由于不用开刀，创伤 小， 住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。 ERCP在术前、术中
2、、术后都有很多的影响 因素，而护理工作是 ERCP取得良好效果的 重要保证 ERCP 39年发展 1970 . ERCP 用于临床 n 成功率： 25% 90%95% n 功能： 诊断 治疗 胆 道 胆道、胰腺 ERCP 使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革 , 某些疾病的治疗取代了传统的外科手术 ERCP在胆胰疾病中的临床应用 ERCP在胆胰疾病中的临床应用 ERCP在胆胰疾病中的临床应用 ERCP在胆胰疾病中的临床应用 ERCP优点 n 1、 除能作胆胰管造影外，还能直接检查 上消化道，故 ERCP比间接胆道造影（ 口服或静脉胆道造影）好，尤其在阻塞 性黄疸时， ERCP不受肝功能或肝细
3、胞 分泌的影响。 n2、 ERCP比 PTC的损伤小，还可作十二 指肠内窥镜检查和胰腺造影术 ERCP优点 3、 通过内窥镜将带有气囊的导管注入胆总 管；打胀气囊后可堵住气囊下方的胆总 管，注入造影剂后，因造影剂不流入胆 总管远端，能清晰地显示肝内胆管树。 如将气囊放到胆囊管水平，同样可以防 止造影剂向下流入胆囊，不使胆囊显影 ，能更清楚地显示出肝内胆管。这种造 影方法称为 ERCP的阻断式胆管造影术 ERCP适应症 n1.疑肝内外胆管结石、胆管肿瘤、胆道 蛔虫。 n2.胆囊结石伴有黄疸史或 B超检查胆总 管直径 0.8cm。 n3.胆囊结石经口服胆囊造影不显影。 n4.胆囊切除术后腹痛、黄疸
4、原因不明。 n5.胆道各种内引流术后症状复发。 ERCP适应症 n6.阻塞性黄疸的诊断和鉴别诊断。 n7.静脉胆道造影不显影或因碘剂过敏 不能行静脉胆道造影或 PTC检查。 n8.腹痛原因长期不明。 n9.腹腔镜胆囊切除术前检查。 ERCP禁忌症 1、病毒性肝炎活动期。 2、亚急性肝坏死合并黄疸。 3、急性重症胰腺炎病愈初期。 4、 75岁以上老人患严重心肺功能不全 而无严密心电监护者。 ERCP禁忌症 5、急性咽炎、扁桃体炎患者。 6、精神病患者。 7、青光眼、前列腺炎患者慎用 654-2 或阿托品类解痉剂。 8、糖尿病患者禁用胰高血糖素做解 痉剂 ERCP术前护理 n 询问病人有无碘过敏史
5、 ,做泛影葡胺过 敏试验 n 测定血型、出凝血时间、血尿淀粉酶及 肝功能测定。 n 详细观察并记录体温、脉搏、呼吸、血 压情况 n 术前禁食水 ERCP术前护理 n 不要求常规进行凝血检查 ,除一些 特殊病例 ,如有凝血疾病史及长时 间胆汁淤积者。需行括约肌切开 术者 ,必须纠正凝血异常。可疑胆 道梗阻、已知有胰腺假性囊肿及 胆胰管瘘者 ,应预防性使用抗生素 ERCP术前护理 n 心理准备 :虽操作简便、创伤轻、 痛苦小 ,但仍属于手术范畴 ,并且操作过程 在病人清醒状态下进行 ,多数病人会产生恐 惧心理 ,因此术前向病人详细解释说明 术的特点 ,诊治过程中可能出现的不适 ,使病人了解检查和治
6、疗的必要性 ,以保持 术前和术中良好的心理状态 ,这是决定操作 能否顺利进行的前提 ERCP术中护理 n 严密观察患者神志、生命体征、腹部体征 变化，给予平卧位 n 建立静脉通道，必要时行中心静脉穿刺置 管，静脉输注抗生素、解痉药等治疗，补 充营养及纠正水、电解质紊乱，血压下降 时使用升压药维持血压稳定，并正确记录 出入液量，特别注意观察尿量变化，以观 察微循环和血容量改善情况 ERCP术中护理 n 咽喉部：术前每隔 3 5min用 1%地卡因咽 部喷雾麻醉，共喷雾 3次 n 按胃镜检查方法插镜迅速通过胃腔、幽门 、进入十二指肠降段，插入导管 ，在透视 下注射 30胆影葡胺 n 术前 10mi
7、n肌肉注射 654-2（血管活性药物 ） 10mg,度冷丁 50mg,以抑制胃肠蠕动， 放松 Oddi氏括约肌。对精神较紧张的患者 必要时静脉推注安定 10mg使之能安静地 配合检查。 ERCP术后护理 n 一般护理 n 了解 术 中情况、有否留置鼻胆管引 流； n 观察 神志、生命体征 n 认 真听取病人的主 诉 ， 观 察有否腹 胀 、腹痛、 恶 心呕吐等； n 按医嘱静脉 补 充 营 养及使用抗菌素 ERCP术后护理 n 术后 2h和第 2天各查血、尿淀粉酶 一次 n 术后淀粉酶正常时方可进食， 由 流质、半流质渐转为普食（测定血 淀粉酶升高 ,严重感染及术中出血 较多的病人 ,根据病情
8、延长禁食时 间 n 有异常 时 及早 报 告医 师处 理 ERCP术后护理 引流管的护理 1.鼻 胆管的固定 n 采用 体外双固定，即鼻翼处加耳廓处固定 n 注意鼻胆管在体外的长度，留有在床上翻 身、大小便等活动余地，防止脱出 n 引流袋应低于床边位置固定，引流管连接 处要固定牢靠 ERCP术后护理 ERCP术后护理 n 2.保持鼻胆管通畅 n 勿使引流管扭曲折叠 ,详细记录每日引流物的性质及 量 ,及时更换引流袋。若引流液量 300 mL/d,一般无需 冲洗鼻胆管 ,以免增加逆行感染的机会 ;如有严重胆道 感染 ,可用生理盐水 250 mL加庆大霉素或甲硝唑液缓 慢冲洗导管 ,每天 2次 ;
9、如合并有胆道出血者可用 11 000肾上腺素盐水 20 mL 30 mL冲洗 ,每天 2次或 3次 ;若 引流液量突然减少或胆汁量 100 mL/d,且黏稠伴絮状 物 ,同时病人有发热、寒战、黄疸等情况 ,多怀疑有鼻 胆管堵塞或脱离引流区 ,护士应及时通知医生查找原 因 ,如确定为前述原因 ,则用生理盐水冲洗使其通畅。 ERCP术后护理 n 冲洗时应注意 : 严格无菌操作 ,避免 强行用力抽吸； 抽吸时注射器呈 负压时多与导管位置深、导管扭曲 有关 ,应由医生在 X光下调整引流位 置； 注射器抽出空气或肠液时表 明导管脱出 ,应拔除导管重新置管 ,如 置管时间较长 ,引流不畅堵塞 ,经冲洗 不
10、能通畅者应考虑更换导管。 ERCP术后护理 n 引流液的观察 n 引流期间准确记录引流液量、色、性质 ,胆汁 引流量应大于 300 mL/d,1 d 2 d内呈黑绿色混 有少量絮状物 ,3 d 4 d后可能转为棕黄色或淡 黄色 ,之后引流液逐渐变成正常胆汁，呈清亮淡 黄色。一般 24 h分泌量为 800 mL 1 000 mL。 通过观察引流液的变化 ,可辨别胆汁与胰液从而 确定导管位置 ,如引流量少 (100 mL/d 200 mL/d)且色泽由淡黄色变为无色 ,则考虑导管可能 置入胰管内 ,应及时报告医生 ,由医生调整治疗方 案。 ERCP术后护理 n 引流液的观察 n 急性梗阻化脓性胆管
11、炎病人 ,鼻胆管开 始可涌流出大量脓性胆汁 ,之后逐渐变为 金黄清亮胆汁。 长期胆道梗阻者胆汁为 深黄或墨绿色 ,化脓性胆管炎病人胆汁有 脓性絮状物。两者通常经鼻导管引流 2 d 4 d可逐渐变成正常胆汁 ,同时腹痛、腹 胀、发热等缓解或逐渐减轻 ,表示引流效 果理想 ,否则提示梗阻。 ERCP并发症观察护理 n 1、 急性胰腺炎的观察与护理 n 急性胰腺炎的发生主要由于反复多次插管 ,造影剂注射 过多或切割时电凝过度造成胰管开口充血水肿、胰液流 出受阻所致。故术后 2及术后 24应查血淀粉酶。若 血淀粉酶升高 ,上腹痛 ,伴有恶心呕吐 ,应立即报告医生。 若诊为急性胰腺炎应严格禁食并遵医嘱补
12、充能量 ,维持 水电解质平衡 ,重症给予吸氧、静脉高营养治疗 ,应用抑 酸剂、生长抑素及广谱抗生素等 ,定时复查血尿淀粉酶 , 对胆汁引流不畅者可再次行十二指肠镜下鼻胆管引流术 ERCP并发症观察护理 n 2、急性胆管炎的观察及护理。 n 急性胆管炎发生主要因乳头切开不够大 ,残余结石嵌顿 或切开乳头区肿胀胆汁引流受阻所致主要表现发病急 、术后 12内上腹痛、高热、黄疸加重、右上腹压痛 、胆囊肿大 ,重者出现中毒性休克。对此 ,除严密观察 生命体征外 ,还应记录尿量 ,检查皮肤及粘膜是否有瘀 斑 ,及时监测出凝血时间。给予物理降温 ,遵医嘱吸氧 、应用广谱抗生素等。病情不见好转者 ,应在十二指
13、肠 镜下乳头肌切开取石或放置鼻胆引流管 ERCP并发症观察护理 n 3、 出血的观察及护理 n 如发现病人黑便 ,呕吐咖啡样胃内容物 , 面色苍白 ,四肢发冷 ,血压下降等情况提 示有内出血 ,应立即通知医生 ,快速补充 血容量 ,静脉应用止血药物及生长抑素。 失血量大 ,有休克倾向的病人 ,需及时手 术 ERCP并发症观察护理 n4、穿孔的观察及护理 n 穿孔的发生率约为 0.5%,常见原因为乳头切开过 大 ,切开方向错误 ,失控切开等。临床表现是早期 出现上腹痛 ,持续性加重 ,可向背部放射 ,线透示 可发现膈下游离气体。一旦出现穿孔 ,可先选择 保守治疗 ,禁食 ,持续胃肠减压 ,应用抗生素 ,同时行 鼻胆引流 ,防止胆汁流入腹腔加重腹膜炎 ,密切观 察病情变化 ,若症状加重保守治疗失败 ,应进行外 科手术治疗 ERCP重点 n 1、做好围手术期的心理护理 ,给病人 做好必要的解释说服工作 ,以更好的配 合治疗 n 2、严密观察生命体征及腹部体征 ,引 流液的性质、量等。 n 3、掌握并发症的常见原因、症状体征 、对并发症早预防、早发现、早治疗 知识回顾知识回顾 Knowledge Review 谢 谢！ 放映结束 感谢各位的批评指导！ 让我们共同进步
