1、护理文书的书写规范 老年科 李映晖 2014.10 什么是护理文书 ？ 是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号 、 图表等资料的总称 。 包括： 体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、 护理记录单 （护理记录单、专科护理记录单） 、 病人入院护理评估单、监测单、出入量记录 单、手术清点记录单、 POCT记录单等。 护理文书的意义 是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据 。 是医疗文件的重要组成部分 。 是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 是护理质量的重要内容。 是教学、科研的重要资料。 护理文书书写规范的学习目的 提高书写质量， 规避法律风险。 医疗事故处理条例 中华人民共和国 国务院令第 35
2、1号 自 2002年 9月 1日起施行 第二条 医疗事故，是指医疗机构及其医务人 员在医疗活动中， 违反 医疗卫生管理 法律 、 行政 法规 、部门 规章 和诊疗 护理规范、常规 ，过失造成患者人身损害的事故。 医疗事故处理条例 第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、 住院记录、 体温单、医嘱单 、化验单（检验 报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意 书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理 资料、 护理记录 以及国务院卫生行政部门规 定的其他病历资料。 医疗事故处理条例 护理病历成为医疗文件中具有 法律效应 的重 要文件 。 患者有权 复印 相关的 各项护理记录 。 一、 病历书写基本规范
3、卫生部 2010年 3月 1日起印发 病历书写基本规范 ， 其中： 第二条 病历书写是指医务人员通过 问诊、查体、辅助检查 、诊断、治疗、护理 等医疗活动获得有关资料，并进行归 纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当 客观、真实、准确、及时、完整、规 范。 一、 病历书写基本规范 第五条 病历书写应当使用 中文 ， 通用的外文缩写 和 无 正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以 使用 外文 。 第六条 病历书写应规范使用 医学术语， 文字工整，字 迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。 一、 病历书写基本规范 第七条 病历书写过程中出现 错 字时，应当用双线划在 错
4、字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间 ， 修改人签名 。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改 下级医 务人员书写的病历 的责任 。 一、 病历书写基本规范 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务 人员签名。 实习 医务人员、 试用期 医务人员书写的 病历， 应当经 过本医疗机构 注册的医务人员审阅、 修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任 本专业工作实际情况认定后书写病历。 一、 病历书写基本规范 第二十二条 （二十三） 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重 （病危）患者住院期间护理过程的 客观记录 。应当根据相应 专
5、科 的护理特点书写。 内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位 号、 页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、 呼 吸、血压等 病情观察、护理措施和效果 、护士签名 等。 记录时间应当具体到分钟。 二、 电子病历基本规范（试行） 卫生部 2010年 4月 1日起施行 电子病历基本规范（试行） ，其 中 第一条 为规范医疗机构电子病历管理， 保证医患双方 合法权益 ，根据 中华人民共和国执业医师法 、 医疗机构管理条例 、 医疗事故处理条例 、 护士条例 等法律、法规，制定本规范。 第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子 病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当 按照
6、卫生部 病历书写基本规范 执行， 使用卫生部统 一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 二、 电子病历基本规范（试行） 第八条 电子病历系统应当为操作人员提供 专有的身 份标识 和识别手段，并设置有 相应权限 ；操作人员 对本人身份标识的使用负责。 第九条 医务人员采用身份标识 登录 电子病历系统完 成各项记录等 操作 并予 确认 后，系统应当显示医务 人员电子 签名 。 二、 电子病历基本规范（试行） 第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改 的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记 录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务 人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改
7、时， 电子病历系统 应当进行 身份识别 、 保存历次修 改痕迹 、标记准确的 修改时间 和 修改人信息 。 二、 电子病历基本规范（试行） 第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级医师于患 者出院审核确认后归档， 归档 后由电子病历管理部 门 统一管理 。 第三十二条 发生医疗事故 争议 时，应当在医患双方在 场的情况下 锁定电子病历 并制作完全相同的纸质版 本供封存， 封存的纸质病历 资料由医疗机构保管。 侵权责任法 中华人民共和国主席令第 21号 自 2010年 7月 1日起施行 第六条 行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责 任。 根据法律规定推定行为人有过错， 行为人不能证明自己
8、没有过错的， 应当承担侵权责任。 举证倒置！ 侵权责任法 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的， 推定医疗机 构有过错： （一） 违反法律 、行政 法规 、 规章 以及其他有关诊疗 规 范 的规定； （二） 隐匿 或者 拒绝 提供与纠纷有关的 病历资料 ； （三） 伪造、篡改 或者销毁 病历资料 。 侵权责任法 医院出现伪造、隐匿、拒绝提供、篡改、销毁病 历 等行为，将可以直接推定 医疗过错 的存在。 侵权责任法 司法人员关注的是： 病历被 修改 还是被 篡改 ？ 侵权责任法 对救治无大碍的 错别字 、疏忽造成的 小瑕疵 进行修改 ，就 倾向于认可 病历作为证据的 真实有效 性。 病历改动
9、部分 影响 整个 诊疗 过程的 判断 ，与患者损害 后果之间 存在因果关系 ，法院将这部分病历 不作 为 实施正确医疗行为的 证据 。 怎样书写护理文书 护理文书书写的基本要求 1.书写规范 病案书写应当 内容客观、真实、准确 ； 表 述通顺、语句精炼，重点突出、层次分明 ；书写工整、 清楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错 句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴 等方法抹去原来的字迹； 标点符号引用正确 。 2.记录及时 因抢救急危重症未能及时记录的，当班护 士应 在抢救结束后 6小时内据实补记 ，并注明抢救完成时 间和补记时间。 护理文书书写规范的基本要求 3.内容、格
10、式正确 记录应用 中文和医学术语 ，记录后 记录者签名。记录时间采用 24小时制和国际记录方式。 每项记录字、行之间不得留有空格。 4.记录者的合法身份 实习生及试用期的护士书写的护理 病历，需由带教老师审阅修改并以红笔分子形式签名， 如 “ 老师名 学生名 ” 。 5.规定笔墨记录 病案应用 蓝黑 或碳素墨水书写。凡 药物过敏者，应在病案中注明过敏药物的名称。 护理文书书写规范的基本要求 护理记录书写的原则 ： 护理查体的客观性 专业术语的规范性等 书写时间的及时性 书写内容的完整性 文字表述的准确性 病情观察的动态性 护护、医护书写的一致性 护理措施的专科性 体温单 体温单项目分为楣栏、一
11、般项目栏、生命 体征绘制栏、特殊项目栏。 体温单 生命体征绘制栏： 40-42 之间，纵向填写患者入院、转 入、手术、分娩、出院、死亡等时间，按 24小时制，精确到 分钟。 入院 时间填写在最临近的时间点纵格内。 手术 书写在体温单上相应时点，如上午写 10:00位置、下午 写 14:00位置， 不写具体时间 ，回室时间体温单上不写 。 转入 时间由转入科室填写，如 “ 转入老年科十四时 ” 。 死亡 时间应当以 “ 死亡 于 X时 X分 ” 的方式表述。 一般项目栏：包括日期、住院日数、手术后日数等。 手术后日数 ：自手术 次日 开始计数，连续 14天，如在 14天 内行第 2次手术，则第
12、1次手术天数作为分母，第 2次手术 天数作为分子填写。 生命体征绘制栏 有体温，就要有脉搏、呼吸， 房颤 病人要有 心率 。 体温符号：口温 “ ” ，腋温 “ ” ，肛温 “ ” 。 外出 病人错过时间点体温，下一时间点要 补测 后绘制。 体温不升、拒测等 如实 反映。 病人入院 首次 生命体征要与 医生首程一致 。 体温图与监测单、护理记录单在 同一时间点 反映 数值要一致 。 体温图绘制 体温单 体温单 物理降温 30分钟后测量的体温以 “ ” 表示，划在物理 降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 注： 发热时有降温措施， 30分钟后就要测量，体温图就 要有降温符号。 发热
13、患者应将最高体温绘制在邻近时间点，以便体现患 者病情。 注： 邻近时间点已有常规监测体温绘制，需将发热体温 绘制在下一时间点，如下一时间点体温高于原先发 热体温，则将原先绘制体温修改为现在最高体温， 护理记录中如实记录。 体温单 脉搏 符号 “”，心率符 号 “”，房颤病人都需 绘制；起搏器符号 “H” ，体温与脉搏重叠时， 可从单病人视图输入。 呼吸 用红色笔以阿拉 伯数字表述每分钟呼吸 次数；使用呼吸机的用 蓝黑笔上下交错写 表 示。 体温图绘制 疼痛常规评估记录时点： 入院时： 0分可暂不继续评估； 1-3分（轻度疼痛）： 1次 日（ 10:00）； 4-6分（中度疼痛）： 2次 日（
14、10:00-14:00）； 7-10分（重度疼痛）： 3次 日（ 10:00-14:00-18:00） ； 评分频次以上一次疼痛评分为准。 术后使用镇痛泵者：评估至少 1次 日，有疼痛时按要求评 估。 出现爆发性疼痛立即评估。 用药后评估时点： 口服后 60分钟；皮下及肌肉注射后 30分钟；静脉用药后 15 分 钟。特殊药物按照药物说明进行效果评价。 体温单 体温单 特殊项目栏：包括血压、入量、出量、大便、体重、身 高、风险评估总分、尿量及空格栏内其它需要观察和记录 的内容。 出、入量 将前 1日， 24小时总入量、总出量，夜班 总结后记录于当日项目栏内。（ 注意 首次总结时间常不 足 24小
15、时，以医嘱时间为开始时间计算。） 血压 新病人 首次 血压要测量并记录；按医嘱要求 BID及 QD测量 并记录，如为下肢血压应注明；出院病人视 出院时间 按要求记录。 大便 前 1日 14:00-当日 14:00的大便次数，填写于当日； 无大便 “0”，灌肠后大便 “E”，分子记录大便次数； 灌肠后大便 1次 “1E”； 灌肠后无大便 “0E”； 正常大便 1次，灌肠后又排便 2次 “1 2E； 大便失禁 “ ”； 人工肛门 “ ”。 体温单 体温单 体重、身高 新病人入院时填写，平车、轮椅推入及病 重体弱 不能称重 者，统一写 “卧床 ”。 风险评估总分 新病人入院时评估： 跌倒 /坠床 评
16、分，如总 分 1分时，每天评估一次。患者 Braden评分，如 13 16分 ，每隔 3天记录 1次； 12分，每天记录 1次。均在体温单空 白项目处填写总分。 过敏史 在首行空格栏内填写过敏药物及食物名称。如青霉 素（ 阳性 ）史，多种药物过敏史（青霉素、先锋霉素、氨茶 碱），则要并排横向填写，只需写 2种，如青霉素（ 阳性 ） 史，先锋霉素（ 阳性 ）史 等 ，在入院评估单中完整记录 过敏 的药物、食物及其它的名称。 空格栏其它记录内容 如尿量、胃肠减压、超滤液、腹腔 引流液等， 依据医嘱时间先后填写名称 ，夜班总结后填写 在当日项目栏内。 保留导尿 且记 24小时尿量，体温单上尿 栏内记
17、录为 “C ” 体温单 2.入院评估单 针对以下内容逐项评估并填写： 一般资料 生活及自理程度 心理与社会 护理体检 风险评估 入院评估单 职业：按照国家标准 个人基本信息分类与代码 （ GB/T2261.4）要求填写，共 13种 职业： 国家公务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人 、 农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、 无业人员、退（离）休人员、其他 婚姻 ：未婚、已婚 、 丧偶 、 离婚 、其他 同 卫生部 2011版住院病案首页 填写说明 职业 及 婚姻 入院评估单 （ 1） 长期医嘱 有效时间在 24小时以上，医生注明停止时间 后 即失效。 （ 2） 临时医嘱有效期
18、在 24小时内 ，护士应在短时间内执行 ，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行， 执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由 执行者签名。 临时医嘱需要取消时，应由主管医生在医嘱栏内用红笔 标注 “ 取消 ” 并签时间及全名， 护士无需签名。 3.长、临时医嘱单 临时医嘱执行后及时签名。 签署执行时间不可提前或超时，与护理记录要吻 合。 皮试结果及时填写并维护。 非抢救时间，不得执行开头医嘱。 有疑问医嘱需查询、确认后执行。 病人的检查、化验、用药医嘱因欠费不能执行时 ，及时通知病人家属并告知医生，危重病人需书 写记录。 长、临期医嘱 未开 “备用 ” 采集时间 签署错误 未注明
19、 “补 ” 临期医嘱 4.监测单 、 级护理的 发热病人，记录 体 温 情况。 、 级护理的 病人，遵医嘱记录 血压、心律、脉搏 、脉氧等 情况。监 测项目多，不够写 时，改用护理记录 单。 心电监护者 按分级护理制度巡视要求记录所监测的内容。（ 1h、 2h、 3h）也可用护理记录单。 （如 医嘱要求时间小于护理要求时间，按医嘱要求记录 。） 内、外科行介入术后 记录 q1h6次生命体征及医嘱要求观察的内容，也可用 护理记录单。 监测单 5.出入量记录单 入量的项目： 经 静脉输注 的各 种药物 口服的各种食物 和饮料 经鼻胃管、肠管 输入的营养液等 出入量记录单 出量的项目： 排泄 量（小
20、便、大便） 、 呕吐量、 咯血量、痰量 、 胃肠减压液量 、渗出液 、 各种穿刺及引流液量等 ， 液体以毫升为单位记录 。 出入量记录单 特护、病危 病人，无医嘱情况下也要记录 24小时液体出 入量。 记录要客观，不可多次总和后记录。测量容器要固定 统一，避免数值误差。正确统计后，体温单上及时 填写。 遇到交接班时间记录引流液量， 交班者应及时清空引流 袋 ，以免重复记录，造成统计量的误差。（对于需要 留 给医生查看的，本班记录引流量后， 注明 未倾倒。） 记录药物时间和临时医嘱及巡视卡上签署的执行时间 要吻合。 例 1：医嘱 10:28停记 24小时出入量 例 2：医嘱 08:30停记出入量
21、改记 24小时尿量 例 3：医嘱 12:00停记尿量改记 24小时出入量 6.护理记录单 适用范围： 告病重、病危患者 一般手术患者病情观察 病情发生变化、需要监护的患者 需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患 者 填写内容： 生命体征 ,注意填写的数值与体温单时间点绘制的要一致。 意识 根据患者实际情况填写：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、 浅昏迷、深昏迷、谵妄 。 瞳孔 在大小栏内填写左、右瞳孔的直径数值。 瞳孔对光反应填写：灵敏、迟钝、消失 护理记录单 管道 根据置管 时间先后 等情况在楣栏处填写 管道名称 。 相应栏内写引流液的（颜色 量 性能），如胸腔引流 管下栏记 (淡红色 20) 。性
22、能完好用 “” 。 如 性能异常 用 “ ” 表示，在病情栏内阐明具体情况及 措施等。 氧疗 在相应栏填写具体数值。 病危、病重患者每班至少记录一次氧流量。 更改流量时及时记录。 护理记录单 护理、观察、效果 简要记录患者病情 、实施的护理措施及医嘱执行情况， 并及时反馈记录护理效果。 危重患者记录频次，除遵医嘱执行外，要求 病危 患者至少 2h记录一次所观察的内容， 病重 患者至少 4h记录一次所观 察的内容（ 病情稳定情况下 ）。发生 病情变化，随时记录 。 护理记录单 病危、病重患者 每班（ 06:00-14:00-18:00）至 少记录一次 T、 P、 R、意识，有变化随时记录。 特护
23、、病危患者 均要记录出入量，在 病情栏内每 班及时小结 当班患者出入量情况，记录为 “ 本班入 量 ml ，出量 ml” ， 大夜班总结 时，记录为 “ 24小时总入量 ml ，总出量 ml ，其中尿 ml 。 ” 护理记录单 心电监护者按分级护理制度巡视要 求记录所监测的内容。 （ 如 医嘱要求时间小于护理要求时间 ，按医嘱要求记录。） 护理记录单 手术病人术后护理记录至少记录到 次日晨 8点，且应满 q1h6次生命体征 。（术后 非 级 护理，记满 3个班次； 夜班手术病人 q1h6次后停记，不需要 写停记的相关文字交接。） 生命体征要记录完整，病人主诉要与 医生病历首程一致。 病人入院时
24、，护士据病情立即采取的 措施可同入院时间， 药物治疗 记录时间 必须 同医嘱 。 病情栏前面的所有监测项目内容，在 护理记录中 不要重复记录 。 级护理 病 人， 3天内要及时记录护士长查房内容。 护理记录单 护理记录中的常见问题 生命体征、意识、瞳孔及引流管道等监测观察项目， 未按要求填写，有不齐全、不正确。 护理记录与病程记录、医嘱单及体温单在同一时间点 记录的内容不一致，如患者发病或死亡的时间、病情 观察内容、用药名称、剂量等，记录内容的准确性和 及时性不够。 护士对主观、客观的判断有混淆，护理记录条理不清 ，内容缺失，未记录或记录不及时。内容不完整，记 录缺乏连贯性。 护理记录中的常见
25、问题 护理记录盲目复制、粘贴，记录内容不客观， 出现 编造、添加、主观臆断。 医学术语使用不当，表述不准确，语句不通顺，有 错字、漏字，标点符号中英文未切换。 专科病情观察不突出、缺乏针对性护理措施、未及 时落实并记录实际效果。 注意本专科的疾病而未重视对患者的整体评估，对 已存在其它护理问题未发现、未处理、未记录。 特殊检查、特殊治疗及重要护理措施，健康教育无 记录。 护理文件中的法律责任问题 对护理记录、医嘱、用药情况、输液、输血等可作 为直接证据、原始证据。 为了应付检查或弥补差错、缺点，重新抄写或更改 医疗护理文件，破坏了其原始性及真实性。 护理记录中执行医嘱的时间与病历医嘱单上签字时
26、 间不相符。 在非抢救时间执行医生的口头医嘱。 对某些检查、治疗中患者应注意的事项，护士未明 确告知等。 根据患者病情的实际情况，灵活掌握何时需要书写护理 记录。 护理记录应当准确、及时、客观、专业，突出生命体征 、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指 标或客观描述，真实、完整地反映患者的情况。 医、护记录互为补充、保持统一。 记录重点包括：病情观察、护理措施、执行医嘱、护患 沟通、健康指导等护理行为。对长期用药者应注重全面 评估，体现整体人文观念。 护理记录书写要点 ： 记录病情观察内容包括：患者或家属主诉的患者的不适感 觉；评估患者发现的高风险护理问题；观察到、检查到的 患者的病情变化；各种疾病的初期症状、征象及合并症的 先兆；各器官功能障碍的症状等。 原则上只要有护理措施就应有护理效果。 必须记录的内容： 使用护理治疗后，仍不能解除的症状； 经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象；患者情绪不稳 定，焦虑不安、过度沮丧、有自杀倾向等；意外事件的发 生及处理经过；病人请假外出和回室的时间，以及当时的 病情状况。 护理记录书写要点 ： 护理记录上的每个字都是责任， 每句话都是证据！ 没有被记录即没有发生！ 提高书写质量，规避法律风险 你能做到 将最好的服务送给病人； 将最完整的记录留给自己。 谢谢大家！
