1、-阻滞剂和 Ca通道阻滞剂 在围术期的应用 顺义区医院麻醉科 王凯 基本概念 - 阻滞剂 ：能与去甲肾上腺素或肾 上腺素受体激动药 竞争 受体 ，从而 拮抗 型拟肾上腺作用的药物。 Ca通道阻滞剂 ：是一类选择性阻滞 钙通道， 抑制细胞外 Ca内流 ，降低 细胞内 Ca浓度的药物 。 共同点： 负性作用 -阻滞剂分类 类别 药 物 心 脏选 择 性 阻断 强 度 拟 交感 活性 膜 稳 定 作用 血 浆 半 衰期 (h) 非 选 择 性 普 萘 洛 尔 - 1 - + 35 吲哚 洛 尔 - 510 + - () 34 噻吗 洛 尔 - 6 -() - 35 选择 性 1 美托洛 尔 + 1
2、- -() 34 艾司洛 尔 + - - 0.13 阿替洛 尔 + 1 - - 58 醋丁洛 尔 + 0.3 + + 24 , 拉 贝 洛 尔 卡 维 地洛 - + 0.5 （最新 - 心内科 + 用 药 ） 46 一、 受体阻滞剂的心血管作用： 1. 受体阻滞剂可以降低心输出量。 使心率下降约 10 35左右，心输 出量下降约 20左右， 心输出量的 下降主要是由于心率下降引起的 。 心输出量 CO=心率 *搏出量 但是 CO(120bpm)=2*CO(60bpm) 2. 受体阻滞剂可减慢窦性节律，延长窦 房和房室传导时间，并且可以抑制房室 结 引起心脏传导阻滞 。 具有内在拟交感活性 (I
3、SA)的 受体阻滞 剂很少引起心动过缓。 ISA作用的临床应用 ： 显著的提高运动耐量，提高生活质量。 3.受体阻滞剂对缺血心脏具有保护作用。 依据有三点 : 改善心肌的氧供需平衡。 抗心律失常作用。 减少因血流动力学改变引 起瓣膜腱索断裂的机率。 二、 受体阻滞剂对代谢作用： 普奈洛尔引起血糖降低，掩盖低血糖 反应 (心悸出汗 )，尤其对糖尿病病人 。 作用机制 ： 普奈洛尔阻滞 2受体介导的肝 糖分解，抑制胰高血糖素和胰岛素的分 泌，从而影响糖代谢。 糖尿病病人相对禁 忌？ 选择性 1受体阻滞剂 (爱洛 )则无此作用 。 引起肾素，血管紧张素和醛固酮 的释放减少。 - 舒张血管 所有的 受
4、体阻滞剂都会引起血 中胆固醇和甘油三脂的升高。 - 高脂血症要注意 三、 受体阻滞剂对呼吸系统的影 响 主要担心的是 2受体被阻滞后引起 支气管痉挛。 非选择性 受体阻滞剂（如普奈洛尔）通常 比较容易引起支气管痉挛。 选择性 1受体阻滞 剂（如阿替洛尔、美托 洛尔）以及大剂量的拉贝洛尔也可以引起显 著的支气管痉挛。 (相对少很多 ) 因此，对于 慢性阻塞性肺疾病 和 肺气肿等气道高反应性病人 ，在 使用 受体阻滞剂时要当心。 围术期应用 -阻滞 药的作用 显著减少围术期高危患者 心肌缺血 显著减少围术期高危患者 心肌梗死 显著减少围术期高危患者 心律失常 显著减少围术期高危患者 高血压危象 显
5、著减少围术期高危患者 心源性死亡 围术期哪些 高危人群 需要应用 -阻滞 药 缺血性心脏病 s 心肌梗死、心绞痛、运动试验阳性、舌下含服硝甘 s ECG上有 Q 波、 CABG等病史 脑血管病 s TIA、 卒中发作病史 糖尿病？ 慢性肾功能不全（血肌酐 177mol/L） 外科高风险手术（胸腹腔和大血管手术等） 围术期哪些 高危人群 需要应用 -阻滞 药 肥厚梗阻性心肌病 ，缓解左室流出道梗阻 甲亢病人 ，降低心率、改善脉压、阵颤、 反射亢进、突眼等症状 肝硬化食道静脉曲张 ，可以减少出血率， 延长存活时间 围术期哪些 高危人群 需要应用 -阻滞 药 无明确心肌缺血病史但有以下 2条或以上
6、高危因素者 s 年龄 65岁或以上者 s 高血压 s 吸烟者 s 血清总胆固醇 240mg/dL(6.2mmol/L) 围术期使用 -阻滞 药的禁忌症 (相对性 ) 严重心功能不全 II、 III AVB 心率 60 bpm 收缩压 100 mmHg 房室传导阻滞 240 msecs 无支气管哮喘 (轻中度 COPD可以使用 ) 肺底部啰音不超过 10cm， 但同时需与利 尿剂联合应用 北京阜外医院 围术期静注 阻滞药 安全方案 深静脉给药 缓慢注射 注药中密切观察心率和血压的变化 小剂量叠加 心率或血压有下降趋势停止注药 围气管拔管期静脉应用 将下列危险性最小化： s 高血压反应 s 窦性心
7、动过速 s 房颤和房扑 s 心肌缺血 D Yrkoglu et al Eur J Anesth 1999;16:462 围术期使用 受体阻滞剂 总结 围术期 预防性使用 阻滞剂能减少心肌缺血、降低 心肌梗死发生率和总死亡率， 冠心病患者和高危患 者 效果尤其明显 择期手术的高危患者，术前应 尽早 阻滞剂治疗 s 调整剂量使静息心率维持在 5060bpm（ 小于 70bpm) s 如有需要，应在麻醉诱导前静脉给药，控制心率 s 手术后继续使用至少 7天（不能口服者应静脉给药） 冠心病只要没有禁忌证， 应该无限期使用 阻滞剂 病例讨论： 艾司洛尔在围术期的错误应用 病历摘录： 男患 47岁 ，腹痛
8、入院，诊断为 上消化道穿孔急诊行修补 。 血压 145/100， HR125，入手术室先用胶体扩容。硬膜 外麻醉， T9-10穿刺， 2%利多实验量 5ml后平面 T7，再加 入 9ml， 平面 T5-L2。切皮不痛，给力月西 2毫克，用靶控 丙泊酚最大到 1.5ug/ml，入腹探查时上肢动，予 50ug芬 太尼。 腹内脓多，血压平稳， HR120左右 ，血氧 100。做 了 43分钟时追加麻醉药利多 5ml，此时 冲洗腹腔 ， 5分钟 后关腹，血压 120/70，又过 2分钟 血压不变 ， 心率突然上 升到 160， 为室上速 ，给了 艾斯洛尔 40毫克 ，缓慢点滴， HR下到 125，血压
9、 120/70，并一直稳定。到缝皮时心跳突 然停止，继之呼吸停止。马上 CPR，插管人工通气，给肾 上腺素，阿托品。持续心脏按压， 5分钟时出现室颤 简要分析： 上消化道穿孔， “腹内脓多 ”， “冲洗腹腔 ”后 “心 率突然上升到 160”，可能同腹腔内 毒素大量吸 收入血 有关。此时病人血容量严重不足，又受 毒素影响，心输出量已严重下降。 恰当的处理 至少应包括：提高吸氧浓度，静注 皮质激素（如地塞米松），必要的扩容，并密 切监测，防治中毒性休克。 患者心率增快应是代偿反应的结果 ，错误地注 射艾洛尔后，在降低心率的同时也使心输出量 进一步下降，心肌缺血加重，最终导致 “心跳突 然停止 ”
10、。 术中出现的室上性心动过速首先是消除诱因，而不是 强行降低心率， 爱洛用于术中继发于大出血、严重低 血容量和 /或休克病人的心动过速要三思再三思。 Ca通道阻滞剂的分类 类 型 通道 亚类 型 药 物 1类 选择 性 L型 钙 通道 1a双 氢 吡 啶 硝苯地平 ， 氨 氯 地平 ， 尼卡地平 ，尼莫地平，尼群地平， 1b硫氮卓 酮 地 尔 硫卓 ，克 仑 硫卓，二 氯呋 利 1c苯 烷 胺 维 拉帕米 ，加洛帕米， 噻 帕米 2类 选择 性其他 钙 通道 T 脉搏地 尔 ，粉防已碱 N Ziconcotide P 某些蜘蛛毒素 3类 非 选 择 芬地林， 普尼拉明， 苄 普地 尔 Ca通道
11、阻滞剂的药理作用 心脏 负性肌力 负性频率和负性传导 保护缺血心肌 血管 舒张血管平滑肌 保护血管内皮细胞结构和功能 完整 抗动脉粥样硬化 抑制血管平滑肌增生 血流动力学 全身 局部：冠脉，脑，肾 其他 舒张非血管平滑肌 (支气管、子宫、胃肠道 ) 抑制血小板聚集 降眼压 钙通道阻滞剂在围手术期的应用 一、 抗心肌缺血和心梗 围术期心肌缺血主要因为血压剧烈波动或冠脉痉挛 术前不能停用。 降低心肌氧耗，扩张冠状动脉而增加心肌氧供。 抑制血小板聚集，有利于防止冠脉血栓的形成。 用法 ：冠心病患者行非心脏手术，用 地尔硫卓 0.15mg/kg静注，以 3 5ug/kg/min泵人，能降低心 肌缺血的
12、发生率。 二 、 抗心律失常 室上性心动过速 ： 维拉帕米 （异搏定）为治疗的一线 药物。用法：静注 /次，隔 min可 重复次。 房颤和房扑 ：维拉帕米和 地尔硫卓 （静注：成人，初 次为 10mg或 0.15mg 0.25mg/kg，在 3min内缓慢注 射， 15min后可重复；也可 5ug 15ug/kg/min静脉 滴注 ） 注意：预激合并房颤禁用维拉帕米 也禁用西地兰 三、 抗高血压 根据病情选药 ： 冠心病 -硝苯地平； 脑血管病 -尼莫地平； 快速性心律 失常 -维拉帕米。 维拉帕米 0.1mg/kg静注或 硝苯地平 10mg舌下含化 ,可 快速有效地控制术中高血压，并可预防和
13、治疗插管、 拔管时的升压反应，而对心率无影响。 CCBD降压的特点： 快而确实，使外周阻力下降，减 轻了心脏的后负荷，有轻度利尿作用，无快速耐药性 ， 对有心肌缺血及脑血管病术后的高血压治疗更为合 适。 四、 麻醉中控制性降压的应用 静注 维拉帕米 0.07mg/kg，使动脉压下降 10 20 。在血管外科手术给予 尼卡地平 控制高血压，心率 和左右心充盈压均没有变化。 对颅内压的影响不明显 CCBD在麻醉中控制性降压的优点 ： （ 1）在低灌注时使冠状动脉和脑动脉扩张， 可使心、脑保持最大的血流灌注。 （ 2）可抑制反射性心缩力增强和心率增快。 （ 3）无高血压反跳现象。 五、 心脏手术中心
14、肌保护 维拉帕米 可降低缺血心肌细胞的酸性度， 改善心肌细胞的代谢以及良好的缺血耐受 能力。 硝苯地平 可有效地保护缺血和再灌注期心 肌的损伤。 不良反应 体位性低血压 ：多与其它降血压药物合用时发生，老年。 心动过速 ：扩血管反射性激活交感神经。 头痛、颜面潮红、多尿 ：扩血管作用所致，随用药时间的延 长症状可以减轻或消失。 便秘 ：影响肠道平滑肌钙离子的转运所致，可以同时使用中 药缓泻药物。 胫前、踝部水肿 ：与利尿剂合用时可以减轻水肿症状。 心动过缓或传导阻滞 ：与 受体阻滞剂合用、或存在基础的 窦房结、房室结功能障碍时发生。 对存在窦房结、房室结病 变的患者，禁止使用非双氢吡啶类钙拮抗
15、剂。 抑制心肌收缩力 ： 对心力衰竭患者，不推荐使用任何钙拮抗 剂 。 常用的钙离子阻滞剂用法 1 常用钙通道阻滞剂 普通型 ： 硝苯地平（心痛定） 10毫克， 3次 /日。降压快速、短效。 尼莫地平（尼膜同） 20毫克， 2 3次 /日。脑血管扩张作用比硝苯地平 强，可用于蜘网膜下腔出血，脑血管痉挛，缺血性脑中风。 尼群地平 5 10毫克， 2 3次 /日。有利尿作用，降压作用持久温和。 尼卡地平（佩尔地平） 20毫克， 2次 /日。有选择性心血管作用，可使心脏指数升 高用于高血压合并心脑病患者。 氨氯地平（洛活喜、施慧达） 5毫克， 1次 /日。本药起作用慢，服药后 7 8天才出 现降压效
16、果。 地尔硫卓（合心爽、恬尔心） 30毫克， 34次 /日。 2 常用的钙通道阻滞剂 缓释型 ： 利焕、益心平、拜心同 硝苯地平缓释片 20毫克， 2次 /日。 非洛地平缓释片（波依定） 5 10毫克， 1次 /日。 拉西地平缓释片 4 8毫克， 1次 /日。 21%出现踝部水肿。 拉西地平缓释片 4 8毫克， 1次 /日。 尼卡地平缓释片（佩尔地平缓释片） 40毫克， 1 2次 /日。 地尔硫卓缓释片 90毫克， 1次 /日。用于心率快的房颤。 维拉帕米异搏定缓释片 240毫克， 1次 /日。 3 常用的钙通道阻滞剂 控释型 ： 硝苯地平胃肠道控释片（拜心同） 30 60毫克， 1次 /日。
17、 硝苯地平控释片（伲福达，长效心痛治） 20毫克， 2次 /日。 两种药物之间的联合应用 硝苯地平和 -阻滞剂 治疗高血压和心绞痛 ：服用硝苯地平后血压很快降低 ，但由于血管迅速扩张，反射性引起心动过速。病人常常 感到头痛、心跳快、面红、不容易坚持治疗。另外，硝苯 地平作用持续时间短，一般每天需服用 3 次，并且两次服 药间血压可能会上升，很难做到 24小时有效控制血压。 此时可以 加用 -阻滞剂 以加强疗效，减少副作用 。 硝苯地平和普奈洛尔被成为黄金搭档 维拉帕米和 -阻滞剂 两者合用叠加降压和抑制窦房结的作用。 因有房室结阻滞作用及负性肌力作用，在 抗心律失常和心绞痛的治疗中 不宜与 -阻 滞剂合用 。 两种药联用的结论 l只有二氢吡啶类： 硝苯地平 尼莫地平 氨氯地平 非洛地平 能与 -阻滞剂较好的合用 l非二氢吡啶类： 维拉帕米 地尔硫卓 等 尽量不要和 -阻滞 剂联合应用 ，容易增加低血压、心肌缺血 和心衰的发生率。
