1、Company name 定 义 上消化道出血是指包括食管（ Esophagus ）、胃（ Gastric)、十二指 肠 (Duodenum) 、或 胰 (Pancreas)、胆等病 变 所引起的出 血 Date 1 Company name 上消化道 与 下消化道 解剖 学概 念 :以屈氏 韧带为 界 将 食道、胃 、十二指 肠 称 为 上消化道；小 肠 、大 肠 及 肛管 称 为 下消化道。 外科 学概 念：以屈氏 韧带 下 50cm为 界 将 食道、胃、十二指 肠 及空 肠 上段 称 为 上消 化道；其余小 肠 、大 肠 及肛管 称 为 下消化 道。 Date 2 Company nam
2、e 上消化道 与 下消化道 Date 3 Company name 上消化道出血 在成人如果一次出血量在 800ml以上， 占循 环 血量的 20%，出 现 休克体征者 称 为 大出血。 在成人如果一次出血量小于在 800ml， 小于循 环 血量的 20%，不出 现 休克体征 者 称 为 消化道出血。 消化道出血的 临 床表 现 ： 呕 血或黑便 Date 4 Company name 上消化道大出血的病因 胃十二指 肠 潰 疡 门 静 脉高 压 症 出血性胃炎 肝 内 局限性感染、肝 肿 瘤和肝外 伤 胃癌症 Date 5 Company name 胃十二指 肠 潰 疡 占 50%，其中 3
3、/4是十二指 肠 潰 疡 ，多 为 慢性潰 疡 ，一般位于十二指 肠 球部后壁 或胃小 弯 。 出血的 严 重程度取 决 于被腐 蚀 的血管： 静 脉出血 较为缓 慢； 动 脉出血 则 呈搏 动 性 喷 射。 如在潰 疡 基底看到出血的血管，常 预 示出 血不易自止或易反 复 发 作。 Date 6 Company name 胃潰 疡 Date 7 Company name 胃潰 疡 X线 Date 8 Company name 胃潰 疡 X线 Date 9 Company name 十二指 肠 潰 疡 Date 10 Company name 门 静 脉高 压 症 约 占 25%，是危及生命
4、的上消化道大出 血最常 见 的病因。 食管、胃底的粘膜因 静 脉曲 张 而 变 薄，易 被粗糙食物 损伤 ，也易被反流的胃液所腐 蚀 ；在突然 门 静 脉 压 力增高 时导 致曲中 静 脉破裂， 发 生 难 以自止的大出血。 出血很突然，多表 现为 大量 呕 吐 鲜 血。 Date 11 Company name 串珠 样 食管 静 脉曲 张 Date 12 Company name 胃底 静 脉曲 张 Date 13 Company name 食管曲 张 静 脉出血 Date 14 Company name 门 静 脉高 压 症 X线 Date 15 Company name 食管 静 脉曲
5、 张 Date 16 Company name 出血性胃炎 约 占 5%，多有酗酒，服用非 甾 体抗炎 药 物如消炎痛、阿司匹林等，或 肾 上腺皮 质 激素 药 物史； 可 发 生在休克、 脓 毒症、 烧伤 、大手 术 和 中 枢 神 经 系 统 的 损伤 以后； 表 现为 表 浅 的、大小不等的、多 发 的胃粘 膜糜 烂 ，可 导 致大出血。 Date 17 Company name 出血性胃炎 内 窥镜 Date 18 Company name NASIDs所致的糜 烂 性胃炎 Date 19 Company name 胆道出血 各 种 原因 导 致血管 与 胆道 沟 通，引起血液 涌入胆
6、道，再 进 入十二指 肠 ， 称 胆道出血 。 最常 见 的病因是肝外 伤 ，其他有肝血管瘤 、肝 肿 瘤、肝 脓肿 以及胆管 结 石、胆道蛔 虫症等引起的胆道感染等。 胆道出血三 联 征是胆 绞 痛、梗阻性 黄 疸和 消化道出血。 Date 20 Company name 胆道出血 Date 21 Company name 肝 脓肿 CT Date 22 Company name 胃癌 约 占 2%4%，癌 组织 缺血坏死，表面 发 生糜 烂 或潰 疡 ，侵 蚀 血管引起大出血； 黑便比 呕 血更常 见 ； Date 23 Company name 溃疡 型胃癌 Date 24 Compan
7、y name 肠 型胃癌 Date 25 Company name 胃癌 X线 Date 26 Company name 胃癌 X线 Date 27 Company name 临 床分析 =诊 断 上消化道出血 时 的情 况 病史 体 检 化 验检查 Date 28 Company name 上消化道出血 时 的表 现 决 定 临 床表 现 的因素： 1.出血的速度和出血量的大小 2.出血的部位 Date 29 Company name 上消化道大出血的 鉴别诊 断 1.出血的速度和出血量的多少 2.不同部位出血具有不同特点 3.详细询问 患者病史 4.仔 细 的体格 检查 5.实验 室化 验
8、检查 6.其他 辅 助 检查 Date 30 Company name 出血的速度和出血量的多少 上消化道大出血的 临 床表 现 取 决 于出血的速度和 出血量的多少，而出血的部位高低 则 是次要的。 如果出血很急、量很多， 既 有 呕 血，也有便血； 由于血液在胃 肠 内 停 滞 的 时间 很短， 呕 的血多 为 鲜 血；由于 肠 蠕 动过 速，便血也相 当 鲜红 。 反之，出血 较 慢，量 较 少， 则 常出 现 黑 粪 症， 较 少 为 呕 血；由于血液在胃 肠 道 内 停 滞 时间较长 ， 经 胃 肠 液的作用， 呕 出的血多呈棕褐色，便血多 呈柏油 样 或紫黑色。 Date 31 C
9、ompany name 出血部位分 区 (1)胃底或食管 (2)胃和十二指 肠 球部 (3)球部以下的十二指 肠 和空 肠 上段 Date 32 Company name 不同部位出血具有不同特点 食管或胃底出血的特点 病情急 ,来 势 凶猛 ,一次出血量常 达 500 1000ml,可引起休克 . 临 床上主要表 现 是 呕 血 ,单纯 便血的 较 少 . 常在 积 极 采用非手 术疗 法的同 时 ,短期 内 仍 可反 复呕 血 . Date 33 Company name 不同部位出血具有不同特点 胃和十二指 肠 球部出血的特点 病情 较 急 ,但一次出血量一般不超 过 500ml,并 发
10、 休克的 较 少 . 临 床上可以 呕 血 为 主 ,也可以便血 为 主 . 经过积 极 的非手 术疗 法多可止血 ,但日后可 再出血 . Date 34 Company name 不同部位出血具有不同特点 球部以下出血特点 一般量不多 ,一次 为 200300ml, 很少引 起休克 . 临 床上表 现 以便血 为 主 . 采用 积 极 的非手 术疗 法后 ,出血 暂时 停止 , 但常呈周期性 发 作 ,间 隔期一般 为 12 周 . Date 35 Company name 详细询问 患者病史 诊 断 明确的有 : (1).有典型潰 疡 病史 ,或 过 去曾 经 X 线检查证 明有胃十二指
11、肠 潰 疡 的病人 ; (2).有肝炎或血吸虫病史 ,或 过 去曾 经 X线检查证 明有食管 静 脉曲 张 的病人 ; （ 3） 进 行性体重下降和 厌 食 应 考 虑 消 化道 肿 瘤； Date 36 Company name 详细询问 患者病史 诊 断 困 难 的有 : (1).10%-15%胃十二指 肠 潰 疡 出血的病人 没 有潰 疡 病史 ; (2).许 多肝 内 胆道出血的病人 没 有肝 内 感染的病史 ； （ 3）有 门 静 脉高 压 症和上消化道出血的病人， 约 1/4的出血原因 并 非是曲 张 的 静 脉，可能是潰 疡 病或 门 静 脉高 压 性胃病； Date 37 Co
12、mpany name 详细询问 患者病史 消化性 溃疡 ： 饥饿 性上腹疼痛史，制酸 剂 有效，胃 镜 ， X线检查证实 门 脉高 压 ：酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化， X线 和 内 镜 证实 胃癌：年 龄 大， 进 行性消瘦， 厌 食， 内 镜 巨大 溃疡 出血性胃炎：非 甾 体 类 消炎 药 ，皮 质 激素，手 术 ，感 染，休克 胆道出血：胆管 结 石，蛔虫史， B超肝 脓肿 ，血管瘤， 肝癌 Date 38 Company name 仔 细 的体格 检查 如果 发现 有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下 静 脉曲 张 、肝脾 肿 大、腹水、 巩 膜 黄 染等表 现 ，多可 诊 断 为 食管、胃底曲
13、 张 静 脉破裂 的出血。 如果有 类 似胆 绞 痛的 剧 烈腹痛 为 前 驱 ，右 上腹多有不同程度的 压 痛，可 触 及 肿 大的 胆囊，同 时 伴有寒 战 、高 热 ， 并 出 现 黄 疸 ，多可 诊 断 为 肝 内 胆道出血。 Date 39 Company name 仔 细 的体格 检查 体检时应包括仔细地检查鼻咽部，以排除 来自鼻咽部咽下的血液。 感染性胆道出血，同时伴有寒十战、高热 ，并出现黄疸，这些症状综合在一起，就 能明确诊断。 Date 40 Company name 实验 室化 验检查 血象 肝功能 试验 凝血功能 血生化 血 氨 测 定 溴 磺 酞钠试验 Date 41
14、 Company name 实验 室化 验检查 血 红 蛋白、 红细 胞 计 数 、血 细 胞比容、嗜 中性粒 细 胞 计 数 ； 肝功能 试验 (胆 红 素、 碱 性磷酸酶、 清 蛋 白、谷草 转 氨 酶、谷丙 转 氨 酶； 凝血功能（血小板 计 数 、凝血酶原 时间 、 纤维 蛋白原、部分凝血活酶 时间 ）； Date 42 Company name 实验 室化 验检查 血液生化（血尿素 氮 ；血尿素 氮 血肌 酐 比 值 大于 25:1，可能提示出血 来 自上消化 道）。 3 4的上消化道大出血病人， 数 小 时 后血中尿素 氮 常可升高 11.9mmol L ，可能 与 血液在消化道中
15、分解 产 物吸收和 低血 压 引起尿素 氮清 除率下降有 关 。 氮 质 血症不 仅 与 上消化道出血量有 关 ，也 与 肾 功能 损 害 严 重程度有 关 。 Date 43 Company name 化 验 意 义 项 目 胃十二指 肠 潰 疡 门 静脉 该压 症 肝功能 试验 正常 明 显 异常 血氨 测 定 正常 升高 溴磺 酞钠试验 无潴留 明 显 潴留 Date 44 Company name 氮 质 血症 在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白 质 的消化 产 物在 肠 道被吸收，血中尿素 氮 浓 度可 暂 时 增高， 称 为肠 源性 氮 质 血症。一般于一次出血 后 数 小 时
16、 血尿素 氮开 始上升， 约 24-48小 时 可 达 高峰，大多不超 过 14.3mmol/L(40mg/dI)， 3-4日后降至 正常。 对 血尿素 氮 持 续 升高超 过 3-4天或明 显 升 高超 过 17.9mmol/L(50mg/dI)者，若活 动 性出血已以停止，且血容量已基本 纠 正而尿量 仍少， 则应 考 虑 由于休克 时间过长 或原有 肾脏 病 变 基 础 而 发 生 肾 功衰竭。 Date 45 Company name 其他 辅 助 检查 鼻胃管或三腔管的 检查 线钡 餐 检查 纤维 胃十二指 肠镜检查 选择 性腹腔 动 脉或 肠 系膜上 动 脉造影 核素 检查 Dat
17、e 46 Company name 胃 镜检查 是目前 诊 断 上消化道出血病因的首 选检查 方法。 胃 镜检查 在直 视 下 顺 序 观 察食管、胃、十二指 肠 球部直至降段， 从 而判 断 出血的部位、病因及出 血情 况 。多主 张检查 在出血后 24-48小 时 里 进 行， 称 急 诊 胃 镜检查 。急 诊 胃 镜检查还 可根据病 变 的特征判 断 是否 继续 出血或估 计 再出血的危 险 性， 并 同 时进 行 内 镜 止血治 疗 。在急 诊 胃 镜检查 前需先 纠 正休克、 补 充血容量、改善 贫 血。如有 大量活 动 性出血，可先 插 管抽吸胃 内 积 血， 并 用 生理 盐 水
18、灌洗，以免 积 血影 响 观 察。 Date 47 Company name 胃 镜检查 Date 48 Company name X线钡 餐 检查 X线钡 餐 检查 目前已多 为 胃 镜检查 所代替 ，故主要适用于有胃 镜检查 禁忌 证 或不愿 进 行胃 镜检查 者，但 对经 胃 镜检查 出原因 未明，疑病 变 在十二指 肠 降段以下小 肠 段 ， 则 有特殊 诊 断 价 值 。 检查 一般在出血停 止 数 天后 进 行。 Date 49 Company name 其他 检查 选择 性 动 脉造影、放射性核素 锝标记红细 胞 扫 描、 吞 棉 线试试验 及小 肠镜检查 等主要适用于不 明原因
19、的小出血。由于胃 检查 已能 彻 底看 清 十二 指 肠 降段以上消化道病 变 ，故上述 检查 很少 应 用 于上消化道出血的 诊 断 但在某些特殊情 况 ，如患 者 处 于上消化道持 续严 重大量出血 紧 急 状 态 ，以 至胃 镜 无法安全 进 行或因 积 血影 响 视 野而无法判 断 出血 灶 ，而患者又有手 术 禁忌，此 时 行先 选择 肠 系膜 动 脉造影可能 发现 出血部位， 并 同 时进 行 介入治 疗 。 Date 50 Company name 少 见 原因 贲门 粘膜撕裂 综 合征（ mucosal tear syndrome of the cardia, Mallory-
20、 Weiss syndrome): 继发 于 剧 烈 恶 心 ， 呕 吐之后出血 食管裂孔疝（ esophageal hiatal hernia):与 先天因素相 关 胃壁 动 脉瘤 (gastric aneurysms) 胃息肉 (gastric polyps) Date 51 Company name 贲门 粘膜撕裂 综 合征 Date 52 Company name 毕 II式 术 后出血 Date 53 Company name 胃血管增生不良 Date 54 Company name 恒 径 动 脉 综 合症（ Dieulafoy病） Date 55 Company name 临 床
21、上少 见 情 况 临 床上 没 有症 状 的潰 疡 大多是十二指 肠 潰 疡 ； 门 静 脉高 压 症，食管 静 脉曲 张 不明 显 ，也 没 有肝硬 变 的明 显 体征； 出血性胃炎； 无症 状 的早期胃癌，大多由小 弯 潰 疡转变 而 来 。 Date 56 Company name 鼻胃管吸引 如鼻胃管放至食管 与 胃交界 处 ， 经 管注入 少量等渗 盐 水， 轻轻 抽吸，如有血液， 说 明出血 来 自食管或胃； 如 导 管 进 入胃中，抽出 清 亮胃液，表明出 血部位位于胃以下的消化道； 如抽出 清 亮的胆汁，可以排除出血在十二 指 肠 的近端 Date 57 Company nam
22、e 归纳 胃、十二指 肠溃疡 最常 见 病因（ 50）其中十二指 肠 占 3/4 门 脉高 压 症 占 25 出血性胃炎 占 5 胃癌 占 2 4 胆道出血 1.每次出血量 约 200 300ml，因此很少引起休克 2.周期性出血， 间 隔 1 2周出血一次 3.胆道出血三 联 征：胆 绞 痛、梗阻性黄疸、消化道出血 其他少 见 病因 1.Mallory Weiss综 合征 2.胃壁 动 脉瘤 3.胃息肉 4. 食管裂孔疝 Date 58 Company nameDate 59 Company name 出血 严 重程度的估 计 和周 围 循 环 状 态 的判 断 据 研 究，成人每日消化道出
23、血 5-10ml粪 便 隐 血可出 现 阳 性，每日出血量 50-100ml可出 现 黑 粪 。胃 内 储积 血量在 250-300可引起 呕 血。一次出血量不超 过 400ml时 ，因 轻 度血容量 减 少可由 组织 液及脾 脏贮 血所 补 充，一般不引起全身症 状 。出血量超 过 400-500ml ，可出 现 全身症 状 ，如 头 昏、心慌、乏力等。短 时间 内 出血量超 过 1000ml，可出 现 周周循 环 衰竭表 现 。 出血 严 重程度的估 计 ，血 压 和心率是 关 键 指 标 ，需 进 行 动态观 察， 综 合其他指 标 加以判 断 。如果患者由平 卧 位 改 为 坐位 时
24、出 现 血 压 下降（下降幅度大于 15-20 mmHg)、心率大于 120/分 钟 ，伴有面色 苍 白、四肢 湿 冷、 烦 躁不安或神志不 清 则 已 进 入休克 状 态 ， 属 严 重 大量出血，需 积 极 抢 救。 Date 60 Company name 失血量估 计 Date 61 Company name 失血量估 计 Date 62 Company name 出血是否停止的判 断 上消化道大量出血 经过 恰 当 治 疗 ，可于短 时间 内 停止出血。由于 肠 道 内 积 血需 经 数 日（一般 约 3 日）才能排 尽 ，故不能以黑 粪 作 为继续 出血的指 标 。 临 床上出 现
25、 下列情 况 应 考 虑继续 出血： 反 复呕 血，或黑 粪 次 数 增多、 粪质 稀薄，伴有 肠鸣 音 调进 ； 周周循 环 衰竭的表 现经 充分 补 液 输 血 而未 见 明 显 改善，或 暂时 好 转 而又 恶 化； 血 红 蛋白 浓 度、 红细 胞 计 数与 红细 胞 压积继续 下降， 网 织红细 胞 计 数 持 续 增高； 补 液 与 尿量足 够 的 情 况 下，血尿素 氮 持 续 或再次增高。 Date 63 Company name 预 后估 计 提示 预 后不良危 险 性增高的主要因素： 1. 高 龄 患者（大于 60岁 ）； 2.严 重伴 随 症 状 （心、肺、肝、 肾 功能
26、不全及 脑 血管意 外等）； 3.本次出血量大或近期 内 反 复 出 血； 4.殊病因和部位出血（如食管、胃底 静 脉曲 张 破裂出血）； 5消化性 溃疡 伴 内 镜 下活 动 性出血或近期出血征象。 Date 64 Company name 治 疗 上消化道大出血病情急、 变 化快， 严 重者 可危及生命， 应 采取 积 极 措施 进 行 抢 救， 抗休克，迅速 补 充血容量 应 放在一切治 疗 措施的首位。 Date 65 Company name 一般急救措施 卧 床休息，保持呼吸道通 畅 ，避免 呕 血 时 血液吸入引起窒息，必要 时 吸 氧 ，活 动 性 出血 时 禁食。 严 密 监
27、测 生命体征， 观 察 呕 血、黑 粪 或血便情 况 ，定期 查 血 红 蛋白 浓 度、 红细 胞 计 数 、 红细 胞 压积 及尿素 氮 。 对 老年患者要行心 电监护 。 Date 66 Company name 处 理 初步 处 理 病因 处 理 剖腹探 查 Date 67 Company name 急性上消化道出血 快速评估 血流动力学状态监测 快速补液 洗胃（？） 自限性出血（ 80% ） 继续出血（ 10%20% ） “经验性药物治疗 ” 复发性出血 急诊内镜 （ 10%20% ） 择期内镜 未明确出血部位 明确出血部位 （ 2448h内） 进一步评估 确定治疗 （肠镜、放射性核扫
28、描、血管造影 剖腹探查手术） 确定治疗 急 性 上 消 化 道 出 血 病 人 的 处 理 流 程 Date 68 Company name 初步 处 理 抗休克治 疗 止血治 疗 非手 术疗 法 Date 69 Company name 抗休克治 疗 监测 ： (1）每分 钟 测 定血 压 、脉率， 并 观 察周 围 循 环 情 况 ； （）留置尿管 测 每小 时 尿量； （）中心 静 脉 压测 定 Date 70 Company name 抗休克治 疗 措施：建立一 条 够 大的 静 脉通道， 先滴注平衡 盐 溶液或乳酸 钠 等渗 盐 水，同 时 既 进 行血型 鉴 定、交叉配血和血常 规
29、 、 红细 胞 压积检查 。 Date 71 Company name 抗休克治 疗 要求 （）血 压维 持在 mmHg 以上； （）脉率在次分以 下； （）大于以上 Date 72 Company name 补 充血容量 患者 输 血指征： 1、体位改 变时 出 现晕 厥 ，血 压 下降，心率加快等； 2、失血性休 克； 3、血 红 蛋白低于 70g/L或者 红细 胞 比容小于 25%。 Date 73 Company name 止血治 疗 全身治 疗 经 胃管治 疗 内 镜 治 疗 介入治 疗 Date 74 Company name 止血 药 物 垂体加 压 素葡萄糖 ml ivgtt
30、4小 时 次； Vitamin K30-40mg iv ivgtt; PAMBA 0.6g ivgtt 立止血 或 iv 止血敏 0.5g ivgtt Date 75 Company name 止血 药 物 第八因子 复 合物 凝血酶原 复 合物 纤维 蛋白原 复 合物 新 鲜 冰 冻 血 浆 血小板 悬 液 Date 76 Company name 止血 药 物 孟氏夜： u 为 一 碱 性硫酸 亚铁 Fe4(OH)2(SO4)5，常用 5溶液作 为 收 敛 止血 药 局部 应 用，能迅速形成血痂。多 内 镜 下 注射，不能口服。 去甲 肾 上腺素 u血管收 缩剂 ，常以 4 8mg加入生理
31、 盐 水中，口服、 胃管或 内 镜 下注入。 凝血酶 u使 纤维 蛋白原 转变为纤维 蛋白，促 进 凝血 过 程，口服 、胃管或 内 镜 下注入 Date 77 Company name 止血 药 物 止血敏 u降低毛 细 血管通透性，增强血小板凝聚性和 黏附性，使血管收 缩 ； 止血芳酸 u抗 纤 溶作用，有血栓形成 倾 向者 慎 用； 维 生素 K1 u为 肝 脏 合成凝血因子 、 、 、 所必需 的物 质 。 Date 78 Company name pH对 止血 过 程的影 响 止血 过 程 为 高度 pH敏感性反 应 酸性 环 境不利止血 upH 7.0 止血反 应 正常 upH 6
32、.8 以下 止血反 应 异 常 upH 6.0 以下 血小板解聚凝血 时间 延 长 upH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 upH 4.0 以下 纤维 蛋白血栓溶解 Date 79 Company name 食管、胃底 静 脉曲 张 破裂大出血止血措施 （ 1） 药 物止血：垂体后叶素、硝酸甘油 、生 长 抑素 （ 2) 三腔二囊管 压 迫止血 （ 3） 内 镜 治 疗 ：硬化 剂 ，皮圈套扎曲 张 静 脉 （ 4）外科手 术 或 经颈 静 脉肝 内 门 体分流 术 Date 80 Company name 非曲 张 静 脉上消化道出血 （ 1）抑酸 （ 2）止血 药 物的 应 用 （ 3
33、） 内 镜 治 疗 （ 4）手 术 治 疗 指征： 1.出血迅猛，短 时 期 内 出 现 休克 ， 经积 极 抢 救，症 状 无改善，血 压 不 稳 或有所回升，但 停止 输 血血 压 又下降者： 2.出血合 并 溃疡 穿孔幽 门 梗阻 或疑 为 癌 变 者； 3.上消化道 肿 瘤如胃癌引起出血者 应 尽 早 实 行手 术 治 疗 。 （ 5）介入治 疗 消化道大出血少 数 特殊情 况 下， 既 无法 进 行 内 镜 治 疗 ，又不能耐受手 术 ，可考 虑 在 选择 性 动 脉 造影，找到出血 灶 ，同 时进 行血管栓塞治 疗 。 Date 81 Company name 全身治 疗 抑酸 药
34、 物 保 护 胃粘膜 药 物 止血 药 物 Date 82 Company name 抑酸 药 H2受体拮抗 剂 u西 咪 替丁（泰 为 美） u雷尼替丁 u法莫替丁（高舒 达 ） 质 子 泵 抑制 剂 （ PPI） u 奥 美拉 唑 （洛 赛 克、 奥 克、 奥 西康） u 兰 索拉 唑 （ 达 克普隆） u潘妥拉 唑 u雷 贝 拉 唑 u埃索美拉 唑 （耐信） Date 83 Company name PPI与 H2拮抗 剂 作用的比 较 u 抑制 质 子 泵 (泌酸的最 终环节 ) u 作用 强大，完全阻止各 种 刺激引起的 胃酸分泌 u 持 续 用 药 无耐受性 u 作用持久、 递 增
35、 ， 3 5天后 达 稳态 u 胃 内 pH维 持平 稳 l 拮抗 组 胺 受体， 对 胃泌素和乙 酰 胆 碱 受体无作用 l 拟 酸能力有限 l 迅速 产 生耐受性 l 用 药 12小 时 后作用 减 弱 、增加 剂 量不能 克服 l 胃 内 pH波 动较 大 PPI H2受体拮抗剂 Company name 保 护 胃粘膜 药 物 氢 氧 化 铝 凝 胶 粘膜素 Date 85 Company name 经 胃管治 疗 冰 盐 水 200ml+去甲基 肾 上腺素 -8mg 胃管灌注保留小 时 ； 云南白 药 克口服或凝血酶克胃管灌注 ； Date 86 Company name 内 镜 治
36、 疗 纤维 胃十二 肠镜 局部 电 凝、激光、微波、 硬化 剂 注射、圈套 结 扎、 喷 洒 医 用 胶 等； Date 87 Company name 食管 曲 张 静 脉 套扎 Date 88 Company name 套扎术后 Date 89 Company name 硬化治疗 Date 90 Company name 介入治 疗 施行 选择 性 动 脉造影 时 ，在明确出血部位 和病因后，可 将 导 管推 进 至造影 剂 外溢部 位，注射栓塞 剂 止血或灌注止血 药 物。 Date 91 Company name 病因 处 理 胃十二指 肠 潰 疡 门 静 脉高 压 症 出血性胃炎 肝
37、 内 局限性感染、肝 肿 瘤和肝外 伤 胃癌 Date 92 Company name 对 于胃十二指 肠溃疡 出血 治 疗 消化性 溃疡 出血的抑酸 药 物包括 H2受 体拮抗 剂 （法莫替丁）和 质 子 泵 抑制 剂 （ 奥 美拉 唑 、洛 赛 克等）。 也可以用冷 盐 水反 复 洗胃，再用去甲 肾 上 腺素 2 4mg加生理 盐 水 100ml灌洗，也可 注入凝血酶等止血 药 物。 Date 93 Company name 对 于胃十二指 肠溃疡 出血 对 于中等量的消化性 溃疡 出血，可 经 内 镜 用 电 凝止血。 如果病人 为 慢性 溃疡 ， 这 种 出血很 难 自止 ， 经过 初
38、步 处 理，待血 压 、脉率有所恢 复 后， 应 早期手 术 （胃大部切除 术 ）。 Date 94 Company name 对 于胃十二指 肠溃疡 出血 出血点 缝 扎、迷走神 经 切 断 加幽 门 成形 术 ，适用 于年老体弱或有重要器官功能不全的病人。 十二指 肠溃疡 位置很低，或 溃疡 周 围 有 严 重炎症 、瘢痕，切除有困 难 ，可切 开 十二指 肠 球部前壁 ，用 丝线缝 扎 溃疡 面的出血点， 并 在十二指 肠 上 、下 缘结 扎胃十二指 肠动 脉和 胰 十二指 肠动 脉， 再做 溃疡旷 置的胃大部切除 术 。 Date 95 Company name 对 于 门 静 脉高
39、压 症引起的食管、胃底曲 张 静 脉破裂的大出血 对 于肝功能差的病人（有 黄 疸、有 严 重腹 水或 处 于肝昏迷的） 应积 极 采用三腔管 压 迫止血或 应 用 纤维 内 镜 作曲 张 静 脉 结 扎 术 或注射硬化 剂 （凝血酶、 鱼 肝油酸 钠 或 14 烷 基硫酸 钠 ），加用血管加 压 素，生 长 抑 素， 维 生素 K1、凝血酶原 复 合物等 药 物。 Date 96 Company name 对 于 门 静 脉高 压 症引起的食管、胃底曲 张 静 脉破裂的大出血 对 于肝功能 较 好、 没 有 黄 疸、 没 有 严 重腹 水的病人， 则应积 极 采取手 术 治 疗 ，手 术 方
40、式 为 断 流 术 和分流 术 两 类 。 责门 周 围 血 管离 断 术 适用于大部分 门 静 脉高 压 有食管 静 脉曲 张 的病人 Date 97 Company name 对 于出血性胃炎 可由非手 术 治 疗 止血。 药 物治 疗 与 治 疗 消 化性 溃疡 出血大致相同。 介入治 疗 是 将 导 管 尽 可能 选择 性 插 人出血 的 动 脉，持 续 滴注血管加 压 素。 如果仍然不能止血，可采用胃大部切除 术 ，或加行 选择 性迷走神 经 切 断 术 。 Date 98 Company name 对 于胃癌出血 由于胃癌引起的大出血， 则应 根据局部情 况 行根治性胃大部或全胃切
41、除 术 。 Date 99 Company name 对 于胆道出血 对 于胆道出血的量一般不大，多可 经 非手 术疗 法，包括抗感染和止血 药 物的 应 用而 自止。 介入治 疗 ：如果出血不能停止，肝 动 脉造 影明确出血 灶 后， 将 导 管 尽 可能送到近出 血 灶 处 ，用明 胶 海 绵 、 钢 圈等栓塞材料作 选择 性肝 动 脉栓塞， 约 50的病例可望止 血成功。 Date 100 Company name 对 于胆道出血 如能确定出血是来自肝动脉胆管瘘，尽量靠近出 血病灶部位结扎肝动脉，常可收到止血效果。仅 仅结扎肝总动脉是无效的。 胆道探查主要目的是明确诊断，术中行胆道镜检
42、查或术中胆道造影，都有助于确定出血病灶的部 位。 肝叶切除既能控制出血，又可清除病灶，适用于 其他方法难以止血，且明确病灶局限于下侧肝内 者。 Date 101 Company name 对 于部位不明的上消化道出血 对 部位不明的上消化道大出血， 经过积 极 的 处 理后，急性出血仍不能得到有效控制 ，且血 压 、脉率不 稳 定， 应 早期 进 行剖腹 探 查 。 术 中 应 按 顺 序全面仔 细检查 。首先 检查 胃和十二指 肠 ；第二步 检查 有无肝硬化和 脾 肿 大，同 时 注意胆囊和胆 总 管情 况 ；第 三步 检查 空 肠 上段。 Date 102 Company name 对 于
43、部位不明的上消化道出血 经过 上述 检查 仍未 发现 病 变 ，而胃或十二 指 肠 内 确有 积 血， 应纵 行切 开 胃前壁， 进 行胃腔探 查 ，切口 应 有足 够长 度以便在直 视 下 检查 胃壁的所有部位， 并 能判 断 出血 是否 来 自食管或十二指 肠 ， 术 中 内 镜检查 有助于找到出血部位。 Date 103 Company name 剖腹探 查 对 部位不明的上消化道大出血 ,经过积 极 的 初步 处 理后 ,血 压 、脉率仍不 稳 定， 应 早期 行剖腹探 查 ，以期找到原因， 进 行有效的 止血。 急 诊 手 术 的首要目 标 是止血；若 条 件允 许 ，可 对 原 发
44、 病作治愈性手 术 。 Date 104 Company name 探 查 次序 首先 检查 胃和十二指 肠 ； 第二步 查 有无肝硬化和脾 肿 大，同 时 注意 胆囊和胆 总 管情 况 ； 第三步 检查 空 肠 上段； 第四步切 开 胃前壁， 进 行胃腔探 查 Date 105 Company name 第一步 立即让患者安静，用言语、动作消除其紧张情绪 ，烦躁的患者可予以口服安定。避免走动，让患 者处于侧卧位，保持头低足高，以防剧烈呕吐时 引起窒息。这种体位也可保证患者大失血时脑部 血流的供应，避免虚脱或晕倒在地。注意为患者 保暖。严密观察患者的意识、呼吸、脉搏。 Date 106 Com
45、pany name 第二步 出血时，立即禁食、禁饮温热水，可让患者用水 漱口，并用冷水袋冷敷心窝处，病情严重者如果 有条件，可立即给予吸氧。保留患者的呕吐物或 粪便，并粗略估计其总量，留取部分标本待就医 时化验。家中如果备有云南白药可马上服用止血 ，也可服用甲氰脒胍或雷尼替丁、法莫替丁，这 些药有制止胃酸分泌的作用，也能帮助止血。也 可缓慢间断饮用 100-200ml 5 左右的冷饮或冰 水或冰牛奶。加强护理，防止呕吐物呼入呼吸道 引起肺炎或窒息。对已发生昏迷者，应及时清除 其口腔和鼻腔内的血，防止血液吸入气管而造成 窒息。 Date 107 Company name 第三步 转送患者时，无论用急救车还是出租车， 都应让患者平卧，行车宜平稳，防止颠簸 ，以免诱发或加重休克。 Date 108 Company name 练习题 Date 109 Company name 谢谢 ！ Date 110
