1、2014年 11月 WHO实况报道 重要事实 肺炎是全世界儿童因感染导致死亡的主要原 因，在全世界所有 5岁以下儿童死亡中占 15 % 2013年，肺炎估计造成 93.5万 5岁以下儿童死 亡 通过免疫、充分的营养以及通过处理环境因 素，可预防肺炎 * 1 儿童肺炎的负担 全世界每年约有 1.56亿 5岁以下儿童发生肺炎 ，其中发展中国家占 1.51亿（ 95%以上） 在 中国 每年约有 0.21亿 儿童发生肺炎，在 15 个国家中居 第六位 * 2 儿童肺炎的负担 2013年，肺炎估计造成 93.5万 5岁以下儿童死 亡，占全世界 5岁以下儿童死亡人数的 15% 在全球范围内大约每 15秒钟
2、 就会因肺炎而夺 去一个孩子的生命 我国每年约有 30万 婴幼儿死于肺炎 肺炎是卫生部制定的需在儿童中重点防治的 “ 四大疾病 ”之一 * 3 themegallery Company Logo worldpneumoniaday.org IVAC. pneumonia report, november 12th, 2010 印度 全球 5岁以下儿童肺炎负担 尼日利亚 刚果 阿富汗 巴基斯坦 中国 埃塞俄比亚 印度尼西亚 安哥拉 肯尼亚 尼日尔 孟加拉国 乌干达 坦桑尼亚 布基纳法索 其他国家 themegallery Company Logo pneumonia Preterm birth
3、complications 14% Intrapartum-related complications 9% Sepsis or meningitis 5% Other neonatal disorders 2% Congenital abormalities 4% Tetanus 1% diarrhoea 10% 1%Injury 5% Mealsles 1% Malaria 7% AIDS 2% Meningitis 2% Other disorders 18% 14% 4% 全球儿童死亡病因构成（ 2010年） * 6 * 7 世界肺炎日 （ World Pneumonia Day ）
4、2009年 11月 2日，第一个 “世界肺炎日 ” 肺炎预防和控制全球行动计划 （ The Global Action Plan for the Prevention and Control of Pneumonia (GAPP)） * 8 大 纲 要 求 掌握： 支气管肺炎临床表现、诊断和治疗原则 重症支气管肺炎的临床特点 几种不同病原肺炎的临床特点和诊断 几种不同病原肺炎的比较 熟悉： 支气管肺炎的病理生理 几种不同病原肺炎的胸片 了解： 肺炎的分类 几种不同病原肺炎治疗原则 * 9 概 述 (Introduction) 肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入羊 水、油类或过敏反应）等导致的
5、肺实质和（ 或）肺间质的炎性病变 主要临床表现有 发热、咳嗽、气促 和肺部固 定的细湿 罗音 严重者可引起呼吸衰竭，也可累及中枢神经 系统、循环系统和消化系统等，出现相应的 临床表现 * 10 分 类 （ Classification ） 病理分类 病因分类 病程分类 病情分类 支气管肺炎 大叶性肺炎 间质性肺炎 毛细支气管炎 * 11 肺实质和肺间质 * 12 分 类 （ Classification ） 病理分类 病因分类 病程分类 病情分类 感染性肺炎 非 感染性肺炎 感染性 细菌性：肺炎链球菌、葡萄球菌、 流感杆菌等 病毒性： RSV 、 Adv、流感 v、副流感等 支原体：人肺炎支原
6、体 衣原体： CT、 CP、鹦鹉热衣原体 原虫体：卡氏肺囊虫 真菌性：隐球菌、念珠菌、曲菌、 毛霉菌等 非感染性 EOS性、吸入性、 坠积性、脱屑性、 化学性、风湿性、 放射性等 * 13 分 类 （ Classification ） 病理分类 病因分类 病程分类 病情分类 急性 3m * 14 分 类 （ Classification ） 病理分类 病因分类 病程分类 病情分类 轻：无呼吸衰竭或其他系 统 受累轻，无中毒征 重：出现呼吸衰竭或其他 系统受累， 中毒征 * 15 其 他 命 名 社区获得性肺炎 （ community acquired pneumonia， CAP） 是指原本健
7、康的儿童在医院外 或住院 48小时 内发生的感染性 肺炎 医院获得性肺炎 （ hosptial acquired pneumonia， HAP） 住院 48小时后发生的肺炎 典型肺炎 （ typical pneumonia ） 各种细菌性肺炎 非典型肺炎 （ atypical pneumonia） 病毒、肺炎支原体、肺炎衣原 体、军团菌、冠状病毒、禽流 感病毒 不明原因肺炎 （ unidentified pneumonia ） * 16 支气管肺炎 （ bronchopneumonia ） 病因 病理和病理生理 临床表现和并发症 实验室检查 影像学检查 诊断和鉴别诊断 治疗 * 17 概 述
8、2 岁以内婴幼儿多发 四季均可发病，冬春寒冷季节及气候骤变时 多发 有基础疾病或年龄小者易重症，易并发症 themegallery 肺炎的病因 细菌 肺炎链球菌 B型流感嗜 血杆菌 金黄色葡萄 球菌 卡他莫拉菌 造成肺炎 的感染因子 病毒 呼吸道合胞 病毒 流感病毒 副流感病毒 腺病毒 偏肺病毒 支原体 肺炎支原体 沙眼支原体 真菌 肺孢子菌 曲霉菌 白色念珠菌 9温州医科大学附属育英儿童医院 themegallery Company Logo温州医学院育英儿童医院 造成肺炎的感染因子 肺炎 链球菌 儿童肺炎 最常见 起因 WHO估计每年有 70- 100万 5岁以下儿童死于肺炎链球菌感染，
9、大多数死亡病例发生在发展中国家 B型流感 嗜血杆菌 第二种 最常见细菌病原 随着疫苗问世，大 大减少发达国家发病率，但在发中国国家 ，包括中国，仍是儿童肺炎常见细菌病原 呼吸道 合胞病毒 6个月以内婴幼儿 病毒 性肺炎的最常见起因 也是 毛细支气管炎 的最常见病原体 ，在冷 暖交替季节，如冬春季多发 支原体 介于细菌和病毒之间的一种病原体 学龄期 儿童常见 10 * 20 CAP常见病原 （ common Pathogen） 出生生后 20天 B 族链球菌、 G- 肠道细菌 、巨细胞病毒 3 周 3 个月 沙眼衣原体 、呼吸道合胞病毒 、副流感病毒 3 、肺 炎链球菌、百日咳博德特菌属 、金黄
10、色葡萄球菌属 4 个月 5岁 呼吸道病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌属、肺炎支 原体、肺炎衣原体 5岁青少年 肺炎支原体 、肺炎衣原体 、肺炎链球菌 * 21 Age is a good predictor of the likely pathogens BTS. British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood. Thorax, 2002, 57 Suppl 1: il24. 不同年龄段病原体分布情况 n=56 随年龄增长，肺炎支原体检出率越来越
11、高 6岁患者肺炎支原体的检出率高达 62% n=69 n=115 n=50 Uehara S， et al.Pediatrics International 2011； 53： 264276 * 23 病 因 （二） 易感因素 肺组织发育不健全 免疫功能低下 气候突变，护理不当，通风不良； 某些疾病因素（先天性心脏病，佝偻病，营 养不良） * 24 支气管肺炎 （ bronchopneumonia ） 病因 病理和病理生理 临床表现和并发症 实验室检查 影像学检查 诊断和鉴别诊断 治疗 * 25 病理和病理生理 病 原 黏膜水肿、管腔狭窄 充血水肿、泡壁增厚 腔内充满炎症渗出物 低氧血症低氧血
12、症 高碳酸血症高碳酸血症 咳 嗽 气 促 罗 音 鼻翼扇动 三凹症 感染中毒症状 循环系统症状 消化系统症状 神经系统症状 水电平衡紊乱 毒素毒素 低氧血症！ 是支气管肺炎病理生理的核心！ * 26 * 27 * 28 临床表现 （ Clinical manifestations ） 全身症状： 发热、神软 /烦躁、食欲减退、腹泻 呼吸系统症状： 咳嗽、气促、喘息 呼吸系统体征： 呼吸困难、发绀、三凹、罗音 WHO推荐： 呼吸频率超过以下标准要考虑肺炎 60次 /分 2 12月 50次 /分 12月 40次 /分 * 29 临床表现 （ 重症表现 ） 呼吸系统 周围型：呼吸困难明显； 中央型：
13、呼吸节律改变； 血气示 PO2 50mmHg， 和 /或 PCO2 50mmHg时 即 为 呼吸衰竭 神经系统 （中毒性脑病） 烦躁和 /或嗜睡，惊厥和意识 障碍，球结膜水 肿， 前囟隆 起，光反射迟 钝、 呼吸节律 不整或呼吸暂停，脑膜刺激 征， CSF压力增高 循环系统 面色苍白或发灰、 甲床毛细 血管再充盈时间延长； HR增 快； 心音低钝；肝迅速增 大；尿少或无尿，眼睑 或双下肢水肿 心力衰竭？ 消化系统 呕吐、腹泻外有腹胀、 呕血、便血等症状，因 膈肌上抬加重呼吸困难， 听诊肠鸣音消失，大便隐 血试验阳性 水电平衡紊乱 酸中毒（代谢性 /呼吸性） 碱中毒（代谢性 /呼吸性） 高钾血症
14、 /低钾血症 低钠血症 SIADH 血钠 130mmol/L, 血渗透压 275mmol/L ，尿钠 20mmol/L 临床血容量正常，肾功能正常 肾上腺皮质功能正常， ADH升高 DIC 血压下降、出血、休克 * 30 并发症 （ Complication ） 脓胸（ empyema） 脓气胸（ pyopneumothorax） 肺大泡（ pneumatocele） 败血症 （ septicemia） 脑膜炎（ meningitis ） 其他 : 肺不张、肺气肿和支气管扩张 * 31 脓胸（ empyema) 病原 ： 多由金黄色葡萄球菌引起。 临床表现 ： 高热不退；呼吸困难加重；患侧呼吸
15、 运动受限；语颤减弱；叩诊呈浊音；听诊呼吸音减 弱，其上方有时可听到管性呼吸音。当积脓较多时 ，患侧肋间隙饱满，纵隔和气管向健侧移位。胸腔 穿刺可抽出脓液。 X线检查 ： 早期患侧肋隔角变钝或反抛物线阴影， 积液较多时可见液平或患侧呈一片致密阴影，肋间 隙增宽，纵隔向健侧移位。 * 32 脓气胸（ pyopneumothorax) 机制 ： 肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支 气管相通，气体进入胸腔形成脓气胸。 临床表现： 突然出现呼吸困难、发绀、烦 躁不安。患侧呼吸音减弱或消失。若于裂口 处形成活瓣，胸腔内气体愈积愈多，可形成 张力性气胸，严重影响呼吸运动，必须抽出 胸腔气体及脓液。 X线检查：
16、 立位 X线可见液平面。 * 33 肺大泡（ bullae) 病原： 多由金黄色葡萄球菌感染引起。可 为单个或数个，其大小决定于肺泡内压力 和破裂肺泡多少而定。 临床表现： 体积小者可无症状，体积大 者可引起急性呼吸困难、发绀。 X线检查： X线可见完整的薄壁、无液平 面的大泡。 * 34 * 35 支气管肺炎 （ bronchopneumonia ） 病因 病理和病理生理 临床表现和并发症 实验室检查 影像学检查 诊断和鉴别诊断 治疗 * 36 实验室检查 （ laboratory test） 血常规： WBC增高， N%增高 细菌 WBC正常或降低， L%增高 病毒 WBC正常或轻度增高，
17、 N或 L为主 支 原体 急相期蛋白： CRP、 PCT * 37 Microbiological Investigations Its important to establish microbiologica diagnosis of children pneumonia! BTS. British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood. Thorax, 2002, 57 Suppl 1: il24. * 38 病原学检查 细菌培养、涂片 （痰、
18、胸水、经纤支镜灌洗 液、肺穿刺液、肺活检组织等） 病毒学检查 :病毒分离与血清学试验 快速诊断 检测抗原 检测抗体（ IgM、 IgG） 分子生物学技术 * 39 其他病原体检查 肺炎支原体 (MP)： 冷凝集试验 ， MP分离培养和 MP特异性 IgM抗 体 测定 衣原体： 细胞培养， 痰找衣原体抗原 ，咽拭子肺炎衣 原体直接分离，分子生物学技术等 * 40 支气管肺炎 （ bronchopneumonia ） 病因 病理和病理生理 临床表现和并发症 实验室检查 影像学检查 诊断和鉴别诊断 治疗 * 41 胸片改变 （ chest X-ray） 早期肺纹理增强，透亮度降 低 之后两肺下野中内
19、带出现点 状 和斑片状影，可融合 可有肺气肿、肺不张 * 42 正常胸片正常胸片 支气管肺炎支气管肺炎 * 43 正常胸片正常胸片 大叶性肺炎大叶性肺炎 * 44 正常胸片正常胸片 间质性肺炎间质性肺炎 * 45 支气管肺炎 （ bronchopneumonia ） 病因 病理和病理生理 临床表现和并发症 实验室检查 影像学检查 诊断和鉴别诊断 治疗 * 46 诊 断 （ Diagnosis ） 临床表现：发热、咳嗽、气促、细湿罗音 胸片改变 病原诊断 严重度评估 并发症 * 47 鉴别诊断 （ differential diagnosis） 疾病鉴别 支气管炎 支气管异物 支气管哮喘 肺结核
20、 * 48 鉴别诊断 （ differential diagnosis） 病原学鉴别 /几种不同病原肺炎 呼吸道合胞病毒肺炎 腺病毒肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎 G-杆菌肺炎 肺炎支原体肺炎 衣原体肺炎 * 49 不同病原体肺炎的特点不同病原体肺炎的特点 白细胞及白细胞及 CRP明显增明显增 高高 变化快、变化快、 表现多、表现多、 恢复慢恢复慢 细湿罗音、细湿罗音、 皮肤红色皮皮肤红色皮 疹疹 高热、中毒高热、中毒 症状重、进症状重、进 展迅速展迅速 新生儿新生儿 婴幼儿婴幼儿 Staphylococcal 白细胞正常白细胞正常 、 CRP可增可增 高高 变化明显变化明显 且表现各且表现各 异异
21、 不明显不明显体温高体温高 咳嗽重咳嗽重 其他系统其他系统 5ymycoplasmal 可正常可正常改变较早改变较早 片状阴影片状阴影 出现晚、可出现晚、可 有实变体征有实变体征 高热、中毒高热、中毒 症状、喘憋症状、喘憋 2yadenovirus 白细胞不高白细胞不高 、 CRP正常正常 肺充气过肺充气过 度度 呼气相哮鸣呼气相哮鸣 音、细湿罗音、细湿罗 音音 咳嗽喘息咳嗽喘息 中毒症状轻中毒症状轻 2yRSV 辅助检查辅助检查胸胸 片片体体 征征临床表现临床表现好发年龄好发年龄病病 原原 病原 好发年龄 临床表现 体征 胸片 辅助检 查 肺炎链球菌 （支气管肺炎） 婴幼儿 热型不定 病情轻
22、 弥漫， 细湿罗音 斑片状阴 影 白细胞 、 CRP增 高 肺炎链球菌 （大叶性肺炎） 较大儿童 稽留热，病情 重，休克型 早期体征 不明显 全叶或节 段 明显增 高 G-杆菌肺炎 （流感嗜血、肺 炎杆菌） 任何年龄 亚急性，中毒 重，甚至休克 弥漫 湿罗音 斑片影、 大叶、脓 肿、脓胸 增高或 降低 肺炎衣原体 学龄儿童 热型不定， 咳嗽 1-2月 干湿罗音 哮鸣音 单侧下叶 浸润 增加或 下降 沙眼衣原体 1-3月 小婴儿 无热或低热， 阵咳后短吸气 干湿罗音 间质或斑 片 增加或 下降 50 * 51 支气管肺炎 （ bronchopneumonia ） 病因 病理和病理生理 临床表现和
23、并发症 实验室检查 影像学检查 诊断和鉴别诊断 治疗 * 52 治 疗 （ treatment ） 一般 和对症治疗 抗病原微生物治疗 激素的应用 并发症治疗 三 分 治 疗 、 七 分 护 理 * 53 一般治疗和对症治疗 一般疗法：室温、湿度、饮食 输液： 4:1液， 5ml/(Kg.h) 保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物、翻 身拍背、 体位引流 、雾化吸入 氧疗：鼻前庭（ 0.5-1L/min40%）；面罩 （ 2-4L/min）、头罩 (5L/min） 对症：降温；镇静；止咳、化痰、平喘剂 * 54 五指并拢、屈曲成勺状。扣击时采用腕关节运动。每 天作体位引流 4次 (早、中、晚、睡前
24、 )，每次 5分钟 体体 位位 引引 流流 * 55 抗病原微生物治疗 选药原则： -先送细菌培养、根据临床经验选药 -根据培养结果调整敏感药物 -早期用药，足剂量、足疗程 -选择呼吸道浓度高药物 -重症联合静脉用药 3月以下或 5岁以上，首选大环内酯类 4月 -5岁，首选大剂量阿莫西林或头孢菌素 考虑金葡菌，选苯唑青霉素或万古霉素 考虑细菌合并 MP/CP，可联合应用 * 56 * 57 抗病原微生物治疗 疗程 热退且平稳、全身症状明显改善后 5 7天，症 状、体征消失后 3天 肺炎链球菌肺炎疗程 7-10天 葡萄球菌肺炎在体温正常后 2 3周停药，一般 总疗程 6 周 支原体肺炎平均 14
25、-21天 * 58 糖 皮 质 激 素 严重喘憋或呼吸衰竭 全身中毒症状明显 合并感染中毒性休克 出现脑水肿 胸腔大量渗出 短期使用： 3 5天 * 59 并 发 症 的 治 疗 合并心力衰竭 合并脑水肿 腹胀明显 合并 DIC 合并呼吸性酸中毒 合并呼吸衰竭 合并肺不张 合并脓胸 * 60 并发症及并存症的治疗 1、肺炎合并心力衰竭的治疗 吸氧 镇静 利尿 强心 血管活性药物 * 61 并发症及并存症的治疗 2、肺炎合并中毒性脑病的治疗 脱水疗法 改善通气 扩血管 止痉 糖皮质激素 促进脑细胞恢复 * 62 并发症及并存症的治疗 3、肺炎合并稀释性低钠血症治疗 限制水入量 （血钠 120 1
26、30 mmol/L） 补充高渗盐水 （血钠 160mg/L，白细胞计数 10.4109/L，血 红蛋白 58g/L，红细胞压积 0.17，中性粒 细胞相对值 0.770，淋巴细胞相对值 0.140。 胸片：右侧胸腔积液，右肺感染。 74 血培养：菌名 肺炎链球菌，头孢噻肟 =0.25(S)，万古霉素 0.5(S)。 胸水培养：菌名 肺炎链球菌，头孢噻 肟 =0.25(S)，万古霉素 0.5(S)。 痰培养：菌名 肺炎链球菌，头孢噻肟 =0.25(S)，万古霉素 0.5(S)。 75 诊断： 重症肺炎（肺炎链球菌） 右侧脓胸 败血症（肺炎链球菌） MODS 溶血尿毒综合征（肺炎链球菌感染后） 7
27、6 患儿，女， 3岁。 发热，咳嗽 6天。 6天前无明显诱因下在家中出现发热，体温 38.5摄氏度左右，最高 39.2摄氏度。伴咳嗽 ，呈阵法性，较剧，连咳 3-4声，咳白色粘痰 ，无喘息、气促、发绀。 * 77 T38.1摄氏度， p120次 /分， r27次 /分， bp86/55mmhg，神志清，精神可，呼吸平稳 ，咽充血，两肺呼吸音粗，对称，未闻及明 显干湿罗音。 血常规 crp： crp 22.79mg/l，白细胞 8.8*109/l，中性粒细胞相对值 0.531，淋巴 细胞相对值 0.313. * 78 79 80 血支原体抗体：阳性 诊断：支原体肺炎 * 81 患儿，男， 31天
28、。 咳嗽 5天，气促 2天。 5天前在家中无明显诱因下急性起病，出现咳 嗽，阵发性，每次连咳 2-3声，不剧，伴喉头 痰鸣，晨起或活动时为著。无喘息，无发热 ，无呕吐、腹泻。 2天前出现气促，哭闹时明 显，无发绀。 * 82 查体：一般情况可，呼吸稍促， 55次 /分，口 唇无发绀，两肺听诊呼吸音粗，未闻及明显 干湿罗音，心腹（）。 * 83 患儿，男， 9个月。 咳嗽、喘息 3天，低热 1天。 查体：神志清，精神反应可，呼吸稍促， 53 次 /分，两肺听诊闻及粗湿罗音及呼气相哮鸣 音。 * 84 * 85 themegalleryCompa ny Logo “关注儿童肺炎，关爱儿童健康 ”！ 42 温州医科大学附属 育英儿童医院呼吸科 43
