1、汝城县市场中介机构自查表 填报单位：（盖章） 填报时间： 年 月 日 中介机构名称 法定代表人（负责人） 登记时间 办公地址 投资者（人） 雇工（人） 执业（人） 执业人员情况 主营范围 执业范围 资质审批部门 项目 内容 是 否 如选择“是”需说明具体情况 1、是否为国家机关、事业单位及其下属单位的所 属机构，是否有录属关系； 2、是否有国家工作人员在本组织兼任职务或担任 业务顾问并领取报酬； 3、股东、合伙人或从业人员中，是否有离职或退 休未满三年的国家工作人员，其原任职务管辖地 区包括本组织所处地区，或者其原任职务管辖业 务与本组织所从事业务有关； 组织 人员 分开 4、国家机关及其下属
2、单位行政或事业编制人员受 聘为本组织从业人员的，其人事档案是否仍在原 工作单位保存； 5、是否以国家机关、事业单位及其下属单位名义 开展业务活动；职能 工作 分开 6、国家机关、事业单位是否将行政管理职责范围 内的事项交出本组织办理； 7、国家机关、事业单位及其下属单位是否为本组 织招揽、指定业务或干预本组织执业； 8、国家机关、事业单位及其下属单位是否为本组 织的投资者，在本组织是否享有所有者权益，或 以机关工会名义入股等形式从本组织谋取经济利 益； 9、国家机关、事业单位及其下属单位是否以各种 名义收受本组织的管理费用； 10、国家机关、事业单位及其下属单位是否占有、 平调或借用本组织的资
3、产； 财产 财务 分开 11、本组织是否实行独立的财务核算体系； 办公 场所 分开 12、国家机关、事业单位及其下属单位的办公场 所，是否提供或租借给本组织作为执业场所。 13、收费是否属政府定价或政府指导价管理收费 情况 14、是否办理服务价格(收费)登记证 详细情况及原因 业务主管部门主要 负责人签字确认 填报单位主要负责人： 填表： 电话： 填表说明： 1、填报本单位包括在工商机关登记的各类市场中介组织，在机构编制部门登记的从事 中介服务业务的事业单位，以及在司法行政机关登记的各类法律服务机构。 2、业务主管部门对填表情况进行审核，由主要负责人签字确认。 3、请在“是” “否”选择项上直接打“” ，选“是”的应说明详细情况及原因。
