1、1 附件：1 特种设备使用单位安全管理自查表 使用单位名称 （盖章） 联 系 人 电 话 单位地址 邮 政 编 码 电梯 序 号 自查项目 锅 炉 压 力 容 器 压 力 管 道 客 梯 货 梯 起 重 机 械 其 中 冶 金 行 业 起 重 设 备 场内 机动 车辆 整改计划及措施 （可附资料） 1 在用设备数量 2 注册登记数量 3 未注册登记数量 4 检验有效期内数量 5 超期未检数量 6 安全附件 （安全阀、压 力 表 等 ）检 定 情 况 7 持证作业人 员数 8 未持证上岗人数 9 管理机构名称 2 专职 人，兼职 人 ，安全管理 人员姓名：10 管理人员 安全管理员是否持证 有
2、人 无 人 11 特设安全管理制度 已制定 未制定 12 特设安全操 作规程 已制定 未制定 13 事故应急救 援预案 已制定 未制定 14 特设安全技 术档案 已建立 未建立 15 特种设备维 护保养 按 规 定维护保养 未按规定维 护保养 16 其它情况说明 自查填报人： 联系电话： 填写日期： 在此，本人申明对上述填写内容的真实性负责。 申明人： 注：1、A 类单位于每年 11 月 25 日前将本表交开发区质监分局特设科； 2、B类单位于每半年末 25 日前将本表交开发区质监分局特设科； 3、C类单位于每季度末 25 日前将本表交开发区质监分局特设科。 开发区质监分局特设科 电 话：80
3、19455 附件：2 重点监控特种设备安全管理自查表 3 使用单位基本情况 单 位 名 称 组 织 机 构 代 码 单 位 地 址 安全管理机 构 法 定 代 表 人 设备负责 人 联系电 话 传真 设备名称 设备参数 使用地点 设备注册 号 下次检验 日期 重点监 控设备 基本情 况 检 查 情 况 记 录 序 号 检 查 项 目 检 查 要 求 检查记 录及存 在问题 整改期 限和责 任人 根据单位实际制定以下各级人员的安全 责任制，并有效落实： （一）使用单位法定代表人特种设备安全管 理职责； （二）使用单位安全生产负责人特种设备安 全管理职责； （三）特种设备安全管理机构负责人职责；
4、（四）特种设备安全管理人员职责； （五）特种设备使用部门负责人职责； （六）特种设备作业人员职责； 1 各 项 安 全 管 理 制 度 (一)根据单位实际制定以下各职能部门 的安全责任制，并有效落实： 1.特种设备安全管理部门职责； 2.岗位培训教育部门安全职责； 3.档案管理部门安全管理职责； 4.其他有关部门安全职责。 4 及 落 实 情 况 (二)根据单位实际制定以下特种设备规 章制度，并有效落实： 1、特种设备注册登记管理制度； 2、特种设备定期检验申报制度； 3、特种设备安全技术档案管理制度； 4、特种设备日常检查与隐患排查制度； 5、特种设备作业人员管理及培训教育制 度； 6、特种
5、设备维护修理制度； 7、特种设备运行记录管理制度； 8、特种设备使用交接班制度； 9、特种设备安全生产会议制度； 10、特种设备应急预案及演练制度； 11、特种设备事故报告及处理制度。 按要求设置特种设备安全管理机构，配备 专职、兼 职的安全管理人员，安全管理人员须 持证上岗。 对重点监控特种设备逐台落实安全责任 人。2 管 理 机 构、 管 理 人 员 和 作 业 人 员 根据特种设备的种类，配备特种设备作业 人员，作 业人员持证上岗率达 100%。 设备使用登记率达 100%，并做到： 1.将安全检验合格标志置于设备显著 位置； 2.按规定及时向设备注册登记部门办理 设备停用、移装、过户、
6、注销等手续。 对特种设备依法申报定期检验，定期检验 率达 100% 设备及其安全附件、安全保护装置及有关 仪器仪表在定期检验有效期内使用。 3 定期检查、维护 定期对重点监控特种设备及其安全附件、 安全保护装置及有关仪器仪表进行检查、维护、 试验。 5 已建立应急预案和防范措施。 按要求建立应急救援组织和队伍，配备应 急求援物资，建立内、外部应急联络渠道。 对在特种设备使用中负重要职责岗位的 员工进行应急培训。 针对特种设备应急预案定期演练，演练次 数一年不少于一次。 4 应 急 救 援 预 案 及 演 练 根据特种设备应急预案和响应实施过程 中暴露的问题，及时修订相关的应急内容。 5 安 全
7、 知 识 培 训 对安全管理人员和在岗的作业人员进行 经常性安全生产教育培训。 6 安 全 技 术 档 案 逐台建立重点监控特种设备安全技术档 案，最少包括如下内容： 1、特种设备的设计文件、制造单位、产品 质量合格证明、使用维护说明等文件以及安装 技术文件和资料； 2、特种设备使用登记、定期检验和定期 自行检查的记录； 3、特种设备的日常使用状况记录； 4、特种设备及其安全附件、安全保护装 置及有关仪器仪表的日常维护保养记录； 5、特种设备运行故障、修理改造和事故记 录； 6、防范措施和应急预案以及定期演练记 录； 7、检查存在问题的整改落实见证。 自查填报人： 联系电话： 填写 日期： 在
8、此，本人申明对上述填写内容的真实性负责。 申明人： 6 附件：3 “八查”和“八到位” “八查”和“八到位” ：一查责任制，把责任层层 落实，直到每个作业人 员，实现责任落实到位；二查规章制度的建立与执行，实现措施落实到位； 三查安全管理机构和安全管理人员的配备，实现人员落实到位；四查设备 使用登记、定期检验和人员的持证上岗，实现注册登记、定期检和人员持 证上岗落实到位；五查设备安全附件和安全连锁装置的配备和定期检定， 实现维护保养、定期检查落实到位；六查重大危险源的监控和隐患整改， 实现监控措施、隐患排查整改到位；七查使用单位的设备档案管理，实现 设备档案建档到位；八查设备应急救援预案、应急
9、装备和应急演练，实现 应急措施落实到位。 7 附件：4 重点监控特种设备目录及管理要求 一、重点监控特种设备目录： 以下特种设备列为重点监控设备，其使用单位列为重点监控单位： （一）额定出口压力2.45MPa，且额定出力20t/h 的蒸汽锅炉；出口 热水温度120 热水 锅炉。 （二）介质为易燃或其毒性程度为中度危害及以上的移 动式压力容器。 （三）储存易燃、易爆、有毒物质贮罐区的压力容器。 （四）介质为易燃、毒性程度为中度危害及以上的固定式压力容器。 （五）超高压容器（P100MPa）。 （六）5 人以上医用氧舱。 （七）输送可燃、易爆、有毒气体的长输管道，中压 A级 （0.2P 0.4MP
10、a）及以上燃气管道， GC1级工业管道。 （八）吊运熔融金属的冶金起重机械，起重量100t 的起重机械。 （九）客运索道。 （十）A 级电梯。 （十一）A 级大型游乐设施。 （十二）其他在公众聚集场所及重要场所使用的特种设备。 （十三）经检验判为限定条件使用且危险性较大的承压类特种设备。 二、重点监控设备管理要求： （一）重点监控设备由各设区市质监局或授权的县区质监局明确监管 单位。 监管单位要建立重点设备的安全监管制度，建立重点设备台帐，明 确监管人员， 实行动态监管，按规定每年对责任区内的重点设备进行一 次现场安全检查，有关信息录入河北省特种设备安全监察检验系统。 （二）重点设备使用单位是
11、重点设备安全管理的第一责任者，使用单 位应设立专门的安全管理机构并配备专管人员，负责重点设备的安全管 8 理。并有健全的安全规章制度，包括安全管理目标责任、管理制度、操作 规程、安全操作规程等。 （三）使用单位应建立重点设备安全管理台帐，并建立特种设备使用 管理数据库， 实行信息化管理。必须合法使用，包括办理使用登记手续、 定期检验，安全管理、设备操作人员持证上岗等。 （四）使用单位应制定特种设备事故预警和事故应急预案并进行定期 演练；对重点场所、重点设备应制定相应的监控措施。重点设备不得存在 重大的安全隐患，一经发现的，必须向当地特种设备安全监察机构(必要 时向当地政府)报告并限期消除。 （
12、五） 使用单位应定期对重点设备进行安全巡查或隐患排查，对检 查中发现的问题及时处理；做好重点设备的定期检验工作，必须主动报检。 （六） 特种设备技术检验机构对责任范围内的重点设备必须按照规 定的检验周期、检验项目进行技术检验，不得随意缩短或延长检验周期， 随意增减检验项目(如不进行水压试验、气密试验等)。检验机构应按照 用户所要求的时限完成重点设备检验任务，对检验中发现的问题应进行 跟踪整改。 9 附件：5 特种设备使用单位分类监管评价细则 （加*号的为关键项） 受评单位名称： （盖章） 评审项目 评审内容 评分标准 分值(100) 自查 得分 现场检查得分 1.1营业执照 （查复印件即可）
13、按规定办理并在有效期内。 2（不符合不得 分） 1.2组织机构代码证 书（查复印件即可） 按规定办理组织机构代码证书， 查阅原件。 2（不符合不得 分） 1.法定资 格 1.3 税务登记证 （查复印件即可） 按规定办理并在有效期内。 2（不符合不得 分） 2.组织机 构 2.1 特种设备安全管 理机构（查机构设立 文件和机构职责） 有专职或兼职特种设备安全管 理机构。 4（不符合不得 分） 10 2.2 特种设备安全管 理人员（查人员任命 文件） 至少配备 2 名专（兼）职特种设 备安全管理人员。 4（少一名扣 2 分，扣完 为止） 2.3责任主体和第一 责任人（查阅文件） 明确单位法定代表人
14、为特种设 备安全第一责任人，并接受当地 特种设备安全监察机构的安全 责任告知。 6（发现一处不 符合扣 3 分） 3.1 法律法规建设 （查阅文件资料） 必须建立以特种设备安全监察 条例为基础的相关法规库并定 时进行更新。 5（无条例不 得分，其余酌 情扣分）3.规章制 度 3.2 管理制度建设 （查阅文件资料、目 标责任制应有分解 应建立健全企业特种设备安全 标准化管理手册中管理制度目 录所涉及的 20项制度。 10（少一项扣 0.5 分，扣完为 止） 11 落实见证材料，规章 制度应上墙公示） 4.1 事故应急预案* 应制定特种设备突发事故应急 预案并及时修改，明确人员的职 责。 4（不符
15、合酌情 扣分，无 预案 不得分） 4.2应急预案演练 （查阅演练见证材料 或年度演练计划） 应根据应急救援措施进行定期 演练，每年不得少于 1 次。若本 年未开始，则查阅年度演练计划 3（不符合酌情 扣分，无演练 计划不得分） 4.事故应 急处置 4.3 突发事故报告 发生特种设备事故后，应立即上 报当地质监部门，同时采取应急 救援措施，防止事故扩大，并最 大限度保护事故现场。 3（不符合不得 分） 5.设备管 5.1 使用登记* 所有特种设备依法办理开工告 5（发现一处扣 12 （查阅所有资料原件） 知、安装监督检验和使用登记手 续，取得使用登记证并在有效 期内。 2.5 分，扣完为 止）
16、5.2 定期检验*（按比 例抽查定期检验报 告书原件） 所有特种设备依法按期向特种 设备安全监督检验机构申请定 期检验并经定期检验合格且在 有效期内。 5（发现一处扣 2.5 分，扣完为 止） 5.3 安全附件（查阅 安全附件资料并现 场进行抽查比对） 按法规、标准和图纸要求配齐安 全附件，所有安全附件应经有权 机构校验、校准合格并在有效期 内，现场抽查结果完好。 4（发现一处扣 2 分，扣完为止） 理 5.4维护保养（查维 护保养见证材料，合 运行过程中出现故障有记录和 处理结果，维修保养后有检查和 4（酌情扣分） 13 同和工作记录） 调试验收记录。 5.5 停用与报废 停用设备办理过申报
17、手续，报废 设备办理了注销手续。 2（酌情扣分） 6.1 特种设备安全管 理人员资格（查资质 证书） 所有特种设备安全管理人员经 过特种设备安全监察机构考核 合格取得特种设备安全管理人 员证并有效。 5（发现一处扣 2.5 分，扣完为 止） 6.2 作业人员资格 （查阅相关证书和教 育培训记录） 所有特种设备作业人员经过特 种设备安全监察机构考核合格 取得特种设备作业人员证并 有效。 5（发现一处扣 2.5 分，扣完为 止） 6.人员管 理 6.3 人员教育培训 （查阅相关文件和 2 制定本单位培训教育计划并予 以落实。有考试试卷档案等。 4（不符合不得 分） 14 年内的教育培训见 证材料）
18、 6.4 人员证件管理 集中组织申领（复审）证件人员 依法申请。 3（不符合不得 分） 6.5 人员聘用管理 （查阅劳动合同和 相关见证资料） 与所有特种设备人员依法签定 劳动合同。 3（发现一处扣 1 分，扣完为止） 7.1 日常安全巡查 （查看文件、台帐和 检查记录） （1）每台设备均有运行记录；（2） 每两个月至少有 1 次日常检查 记录；（3）企业负责人应至少 6 个月带队巡查 1 次。 6（少一项扣 2 分）7.日常检 查 7.2 事故隐患排查 （1）有事故隐患自查和整改台帐 并附详细情况表； 6（少一项扣 3 分） 15 （2）对严重以上事故隐患能及时 上报当地特种设备安全监察机 构。 7.3 事故预防措施 查预防控制措施。 3（不符合不得 分） 自查得分： 评定得分： 结论等级： 评审组成员签字：
