1、门诊工作制度 1.每天开诊前做好相应准备工作，等候病人就 诊。 2.建立门诊病历，并编目保存。 3.对病员要进行认真检查，简明扼要准确地 记载病历。 4.关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，有耐心地解答问题，尽量简化手续，在保 证疗效的前提下积极 采用便宜的检查和治疗方法，合理 检查，科学用 药，尽可能减轻病员负担。 5.做好疫情报告，确诊或疑似法定 传染病时，必 须及时填写“急性传染病报告卡”，向区疾病 预防和 控制中心报告。 6.认真填写原始登记和规定报表，经常分析初、复 诊比例和病人就 诊规律，不断提高诊断符合率等。 7.医师要加强对换药室、治疗室的 检查指导，必要 时，要亲自操作。 8.严
2、格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。 9.门诊应保持清洁整齐，改善候 诊环境，宣 传疾病预防、计划生育、优生优育等卫生知识。 处方制度 1.具有执业医师资格证书的医师才能坐诊处方。 2.处方使用中文或拉丁文，以蓝 黑墨水或黑墨水书写。 3.处方内容应包括：诊所全称、 门诊号、 处方编号、年月日、病员姓名、性 别、年龄、住址、药品名称、 剂型、规 格及数量、用法、用量、医 师签字、配方、发药人签字、药价。 4.一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。 处方当日有效， 超过期限 须经医师更改日期，重新签字方可 调配。医 师不得为本人及其家属开处方。 5.麻醉药品、精神药品、医疗
3、用毒性药品的处方，应遵照国家有关管理麻醉药品的规定执行。 6.药品及制剂的名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。 如医疗需要，必须超过剂量时，医师须在剂量旁重加签字方可调配。未有规定之药品可采用通用 名。 7.药品剂量、数量一律使用公制和阿拉伯字码书写。 药品用量 单位以克(g) 、毫克 (mg)、毫升(ml)、国 际单位(iu) 计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明 浓度、含 量。 8.西药处方每一药品须另起一行。麻醉 药品、精神 药品、医疗用毒性药品与普通药，内服药与外用药 不得同开一张处方。 9.处方必须由医师本
4、人书写，不准代 签， 严禁先签好空白处方由他人 临时填写药名、数量等。任何人 不得摹仿医师在处方上签字。 每 张处方仅限人。 严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。 10.药品用法应写明冲服，含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数。外用 药品应写明用法及用药部位 11.药剂人员不得擅自修改处方，如遇缺 药或处方错误等特殊情况需修改处方， 应通知医师修改签 字后才能调配。凡不合规定的处 方， 药剂人员有权拒绝调配及 发药。 12. 药剂师 （士）有 权审核处方，指导并监督医生科学用药，合理用药，对于违反规定，乱开处方、 滥 用药者，药剂人员有权拒绝发药 。 13.项目书写完整，
5、药名、剂型、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处 签字。处方年龄项应按实足“ 岁 ”或“月”填写。 14.一般处方保存一年，到期登 记销毁。 处置、治疗室工作制度 1.保持室内清洁整齐，做好治疗 前的准备工作。 2.严格执行无菌管理，无关人员 不得入内。 3.严格执行隔离消毒制度、防止交叉感染。 4.严格执行无菌操作规程，操作 时必须穿工作服、戴工作帽及口罩，注射必须一人一针一管或使用 一次性注射器、输液器。 5.各种注射应按处方和医嘱执行，并事先 询问有无过敏史， 对 病员热情、体贴。 6.凡规定做过敏试验的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验，注射后 30 分钟以后
6、方可离开门 诊。 7.严格执行三查七对二注意。 三查：查药品剂量、标签、有效期； 七对：对床号、姓名、药名、浓度、 剂量、 时间、用法； 二注意：给药前注意询问有无过敏史；用药后注意观察反应。 8.换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。特殊感染不得在换药室处理。 9.每做完一项处理，要及时清理，用过的一次性注射器和针头 放入 0.2%过氧乙酸中浸泡 30 分钟后 回收统一处理。各种医疗用具，使用后均 应消毒。治疗室清洁用具应专用，废弃物不能放入生活 垃圾内。 10. 准备抢 救药品器械，放于固定位置，定期 检查，及时补充更换，一旦出现过敏反应，必 须及时处 理。联合用药应 当注意配伍禁忌。
7、11.除固定敷料外，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。无菌溶液 （生理盐水、 呋喃西林等）超过三天重新消毒。无菌钳浸泡于器械消毒液中，浸泡的高度 为无菌 钳轴节以上23cm 处，器械浸泡液每周更换二次。 12.治疗室每日用紫外线照射消毒 30 分钟。 13.器械物品分类放置在固定位置， 标签明显，字迹清楚。损耗统计，及时请领， 严格交接手续，每月 清点一次物品。 病历书写制度 1.门诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成。 2.记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求 通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、书面整洁。 病历不得涂改、补填、剪贴、医生 应签全名。
8、3.记录一律用中文书写，疾病名称或个 别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中 文、英文或拉丁文，诊断应按照疾病名称填写。 4.门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病 历记录、化 验单（检验报告）、医学影象检查 资料等。 病历的每页均应填写病人姓名、 页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、日 期。 5.初诊病历记录书写内容及要求 封面：一般项目（患者姓名、性 别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、住址及联系方法、药物过 敏史）。 内容： 首诊日期：年、月、日，急诊要注明时、分（年、月、日、时、分）。 主诉：主要症状（或体征）及持续的时间。 病史：本次疾病的起病日期
9、和主要症状， 简要发并经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有 关的过去史。 体检： i 一般情况：急诊病人常规测量 T、P、R、BP，一般患者根据病情重点选择。 ii 阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 iii 辅助检查结果。 诊断：诊断或初步诊断。 处理意见： i 应记录使用的药品名称及使用方法。 ii 记录实验室检查和辅助检查项目。 iii 记录假单给假时间、传染病、疫情报告时间。 签名：经治医师签全名。 6.复诊病历记录内容及要求： 日期：年、月、日。急诊注明时分。 上次诊治的病情变化和治疗反应。时隔三个月以上复诊，体检视同初诊。 体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。 补
10、充的实验室或其他特殊检查。 诊断：对上次已确诊的患者，如无 变更，可不再写 诊断；否则 要再次明确诊断或写修正诊断。 处理：签名与初诊病历书写要求相同。 7.各种症状、体征均须应用医学 术语，不得使用俗 语。重要检查化验结果应记入病历。 8.经治医师要严格执行疫情报告制度， 发现法定传染病除在病历上注明外，必 须按规定报告。如有 药物过敏须用红笔在病历封面标明。 9.根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开 诊断书。 消毒隔离制度 1.医护人员工作时要着装整齐、清洁。 2.病人在指定区域候诊、检查和治 疗，不得随 处走动。 3.医护人员进入处置室、
11、治疗室 应戴帽子和口罩。 4.保持室内空气新鲜，经常通风换 气，湿擦桌椅，用消毒液拖洗地面，紫外线照射或用消毒液喷雾消 毒，痰盂内放 1:200 的“84”消毒溶液。 5.严格执行无菌操作规程，隔离 伤口用物应立即消毒处理。 6.诊疗换药处置等工作前后均应洗手，必要 时用消毒液泡洗。 7.每天检查无菌物品是否过期，用过的物品与未用过的物品分开放置，并有明显标志。所有无菌物 品有效期不超过一周，过期应重新消毒 灭菌。 8.无菌器械容器、器械盘、塑料罐、持物钳等定期消毒。消毒液定期更换，并 贴有更换标签。 8.体温计用后，应用消毒液浸泡。 9.污物箱应带盖，并经常消毒。 10.病人使用的床单被服等
12、要定期更换和消毒， 换下污衣被服，放于指定处，不得随意乱丢。被脓、 血、排泄物所污染的敷料和布类 等采用可靠的方法进行浸泡消毒后洗涤，必要 时再行煮沸消毒， 小件敷料可焚烧处理。 11.室内要经常进行消毒，如有 污染，随即清除和消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离 开后要进行沏底消毒。 12.厕所必须保持洁净，每天由 卫生员进行两次消毒， 厕所地面及便池内外，不得有污染痕迹，如有 病人排泄物等，应即消除和消毒。打扫厕所的清洁工具，与打扫其他场所的工具应严格分开。 药品管理制度 1.药品必须确定专人专管，建立 药品帐册， 对出入库药品及时记帐 ，以保证帐物相符。 2.药品入库要验收药品的
13、批准文号、生 产批号、有效期、失效期、注册商标等，防止 购进假劣药品。 3.药品的存放应按剂型分成片（丸）、注射 剂、糖 浆剂、冲剂等进行分区分类。 4.特殊药品的管理要实行五专：“专人负责、 专柜加锁、专用帐册、专用处方、 专册登记。” 5.对有效期的药品，应按有效期的 远近，按批号依次 摆放，本着先进先出、近期先出、储存期短的先 出原则。 6.药柜应保持整洁干燥，防止药 品受热、受潮、霉变而变质失效。 7.领取药品时要有手续，认真检查药 品质量，确保 药品符合药 典规定，不多领、多存，根据临床需要， 及时发放，做到准确、安全、有效。 8.药品上柜橱要摆放整齐，分类 定位做到片剂与针剂、内服
14、与外用药品分开。 9.对有失效期的药品，应建立有效期 药物周期表，便于 检查核 对防止过期失效。 10.配方人员必须认真负责。配方前，查对姓名、性别、年龄、 处 方日期。配方时，查对处方的内容、 药物剂量、含量、配伍禁忌。发药时，实行“四查、一交代” ：查对药 名、 规格、剂量、含量、用法与 处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质。安 瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对 姓名年龄；交待用法及注意事项。 11.对药品消耗做到日清月结，及时报帐。 12.定期清点、检查药品，防止积压、变质，如 发现有沉淀变色、过期、 标签模糊等药品时，
15、应停止使 用。 13.每月盘点一次，做到药品进 、销、存、帐目清楚， 帐物相符，根据药品消耗和存量、做好药品金额 结算，并根据药品使用情况，及时调整、制订进货计划。 14.库存药品管理，做到无伪劣品，无过期、失效、霉 变药品。 15.处方药帐应根据规定妥善保管，保存期不少于二年。 差错、事故登记报告处理制度 1.严格执行各项规章制度，积极采取各种防范措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。 2.发生医疗差错、事故，应立即采取补救措施，减少不良后果。对重大事故，应及时向卫生行政机关 报告，必要时申请医疗事故鉴定。 3.建立医疗差错、事故登记制度，及时登记，不得有意隐瞒，要认真调查分析事发的详细
16、经过、原因 及后果，通过讨论和分析，订 出预防措施。 4.发生医疗差错、事故的有关记录 、化 验等原始资料以及造成事故的 药品、器械等样本均应妥善保 存，任何人不得涂改、伪造、隐藏、 销毁、丢失，以 备鉴定。 5.情况检查清楚后，由有关部门 做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。 6.必须严格遵守保护性医疗措施。 医疗收费制度 1.牢记救死扶伤的职业道德，树 立良好的医德医风，加 强医德修养，提高医疗质量，改善服务态度， 坚持因病施治、合理检查、合理用 药、合理治疗的原则，减轻病人负担。 2.加强药品价格的管理，严格执 行政府批准的基本医疗服务收费标准，将主要收 费标准悬挂公布于 众，
17、规范收费行为，不得擅提收 费标准。 3.收费员工作必须细心负责，热 情和蔼，准确掌握 药价和各种收 费标准，简化手续，方便病人。 4.交付现金要唱收、唱付、当面点清，开出收据，留有存根复核和备查。对医保病人，要严格执行有 关规定。 5.收费处要建立交接班制度。交班 时现金必须当面点清，最后汇总，清点钱、帐相符后交会计、出纳 处理。如有不符，需立即查找原因，及时解决。 6.开展医疗成本核算工作，定期 进行医疗成本的核算。 医疗质量管理制度 1.必须把医疗质量放在各项工作的首位，把 质量管理纳入日常工作中。 2.建立健全质量保证体系，根据上 级有关要求和医疗工作的实际，建立切 实可行的质量管理方案
18、。 3.质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、 计 划、措施， 进行效果评价及信息反馈 等。 4.加强质量管理自我教育，参加 质量管理的各种活动。 5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告。 6.经常对各项医疗工作按照制订的管理方案进行质量考核， 严把医疗质量的事前、事中、事后控制。 合理使用抗生素制度 1.严格掌握抗生素的适应证、禁忌证、 给药途径以及药物的配伍禁忌，避免滥用而造成耐药菌株增 加和正常菌群失调。 2.使用抗生素应当本着有效、足量原 则，制定个体化 给药方案，确定给药剂量和疗程，并注意监测其 耐药性的变化，密切观察菌群失 调的先兆。 3.已确定为单纯
19、病毒感染或疑为病毒性疾病者，不使用抗生素。 4.发热原因不明者，应尽可能弄清病原学 诊断后再使用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病 原体的检出。 5.从严掌握外用抗生素，尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗生素的局部应用，易产生耐药菌 株，引起皮肤过敏反应，尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用，必要时，可用新霉 素、杆菌肽、磺胺嘧啶银等。 6.联合应用抗生素应有明确的指证，并考虑药物的相互作用，防止不良反应。联合使用抗生素应能 达到协同或相加的作用，并达到减少 药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的目的。不 可无根据地随意联合用药，特 别 是起无关作用和拮抗作用的。抗生素
20、联合用药的指征是单用一种 抗生素不能控制的严重感染、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况。一 般以二联为宜，-内酰胺类与氨基糖 甙类宜联合应用。 7.使用抗生素应注意配伍禁忌、 浓度、滴注速度。静脉滴注时，抗生素之间，抗生素和激素，维生素 及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影响，甚至产生毒性 反应。抗生素的给药时间及方法要 视其血药浓度、毒副作用而定。 8.选用抗生素要严格掌握适应症。 应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素。 尽量能避免应用广谱抗生素，以防止引起宿主自身 药群失调，而 导致耐药菌株的产生。 对于感染特别严重者，可选按
21、临床估计的病原菌选择抗生素。 对新生儿、老年人、孕妇及肝肾功能障碍者，应谨慎选用抗生素及酌情调整给药方案。 9.严格控制抗生素的预防使用。 禁止无针对性地、以广谱抗生素作 为预防感染的手段。 对无感染迹象的病人，不必预 防性使用抗生素。 风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可 预防性使用抗生素，防止感染性心内膜炎的发生。流 行性脑膜炎流行期间，为了减少 带菌者，如果不能使用磺碳按类药物，可考虑应用抗生素。 急性细菌感染使用抗生素 3-5 日，而 临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给药途径，或根 据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。 10.一般感染时，抗生素使用至体温正常或症状消失后 72-96
22、 小时停药，对于急性感染采用抗生素治 疗的病人，用药后 72 小时临床 疗效不显著者， 应根据药敏结 果选用其它敏感药物。 11.为预防抗生素过敏反应的发生，在使用 B-内酰胺类，青霉素类、头孢菌素类等抗生素前，要询问 有无过敏史，并做皮内试验。氨基糖甙类除非有特殊指征，一般使用前不行皮内试验。在使用过 程中，应掌握过敏反应的预防和 抢救。 12.建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对某些价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制 性应用。 医疗废弃物处理制度 1.医疗废弃物是在进行医疗活动过程中产生的废弃物品，属有害物质。 2.污染废料、纱布、棉球等必须集中放在一起，不准乱扔、乱放，更不能混
23、为一般垃圾处理。 3.一次性医疗用品（如针筒、针头 、输液器等）使用后应毁形。 4.医疗废弃物应专门收集、堆放、处理， 经消毒液浸泡后，用 污物袋单独包装处理。 5.学习有关消毒隔离的规章制度，熟悉操作 规程，防止医 疗废 弃物给人体带来不良影响。 药品不良反应管理监测、报告制度 1.按照国家药品不良反应报告和监测管理办法开展药品不良反应监测工作。 2.药品不良反应（ADR）系指在正常用法、用量情况下，出 现对 人体有害或意外的反应，其具体范围 是： 所有危及生命、致残直至丧失 劳动能力或死亡的药品不良反应。 新药投入使用后所发生的各种药品不良反应。 疑为药品所至的突变、癌变、畸形。 各种类型
24、的过敏反应。 非麻醉药品产生的药物依赖性。 疑为药品间相互作用的不良反应。 其它一切意外的不良反应。 3.接受上级部门的业务技术指导，把药品不良反应报告制度作为一项经常性工作来进行。 4.掌握医学、药学及相关专业知 识，采取 积极有效的措施减少和防止 药品不良反应的发生。发现药 品不良反应应按照真实、完整、准确的要求填写报告，及 时上报药监部门。 5.贮存、传递与交流国内、外药品不良反应的技术情报，并反馈药品不良反应的性质与程度及处理 意见。 6.药品不良反应报告的内容和统计资料是加强药品监督管理、指导合理用药的依据，不涉及医 疗事 故、纠纷 的裁决。 垃圾污物处理制度 1.每日消除垃圾，将垃圾及时送到指定的垃圾桶内，其中如有污染垃圾，应运到污物桶内。桶满时， 由卫生员运送室外垃圾箱处理，运送 时必须将垃圾桶盖盖好，以防掉撒地上。 2.室内痰盂要盛放 1：200 的“84”消毒溶液。病人有痰液应倒在痰盂内，由护理员随时更换倒除。 3.病人用过的废纸及果皮等物， 应放置纸篓内，不准扔在地下或走廊内，更不准扔到外边。 4.垃圾集中处理，每日派专人清理，夏、秋季必须做到日产日清，并进行一次到二次杀虫、 灭菌消毒， 防止蚊、蝇孽生。
