1、1 第五节 腰痛 病因病机 腰痛病因为内伤、外感与跌仆挫伤，基本病机为筋脉痹阻，腰府失养。内伤多责之桌 赋不足，肾亏腰府失养；外感为风，寒、湿、热诸邪痹阻经脉，或劳力扭伤，气滞血瘀， 经脉不通而致腰痛。 一、病因 1外邪侵袭 多由居处潮湿，或劳作汗出当风，衣着单薄，或冒雨着凉，或暑夏贪凉，腰府失护，风， 寒、湿、热之邪乘虚侵入，阻滞经脉，气血运行不畅而发腰痛。湿性黏滞，所以感受外邪 多离不开湿邪为患。 2体虚年衰 先天禀赋不足，加之劳役负重，或久病体虚，或年老体衰，或房事不节，以致肾之精气 虚亏，腰府失养。诚如景岳全书杂证谟腰痛言： “腰痛之虚证十居八九，但察 其既无表邪，又无湿热，而或以年衰
2、，或以劳苦，或以酒色斫丧，或七情忧郁所致者，则 悉属真阴虚证。 ” 3跌仆闪挫 举重抬舁，暴力扭转，坠堕跌打，或体位不正，用力不当，摒气闪挫，导致腰部经络气 血运行不畅，气血阻滞不通，瘀血留着而发生疼痛。 二、病机 腰为肾之府，由肾之精气所溉，肾与膀胱相表里，足太阳经过之，此外，任、督、带 诸脉，亦布其间，所以腰痛病变与肾脏及诸经脉相关。 外感腰痛的主要发病机理是外邪痹阻经脉，气血运行不畅。寒为阴邪，其性收敛凝闭， 侵袭肌肤经络，郁遏卫阳，凝滞营阴，以致腰府气血不通；湿邪侵袭，其性重着，黏滞， 留着筋骨肌肉，闭阻气血，可使腰府经气不运；热邪常与湿合，或湿蕴生热而滞于腰府， 造成经脉不畅而生腰痛
3、。 内伤腰痛多由肾精气亏虚，腰府失其濡养温煦。精气亏虚则肾气不充，偏于阴虚则腰 府不得濡养，偏于阳虚则腰府不得温煦，故发生腰痛。内伤不外乎肾虚，而风，寒，湿、 热诸邪，常因肾虚而乘客，内外二因，相互影响，痹阻经脉，发生腰痛。诸如杂病源流 犀烛腰脐病源流说：“腰痛，精气虚而即客病也。 ” 经脉以通为常，跌仆挫扭，影响腰部气血运行，以致气滞血瘀，壅滞经络，凝涩血脉， 不通而痛。诚如景岳全书杂证漠腰痛说：“跌扑伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉 凝滞 诊查要点 一、诊断依据 1急性腰痛，病程较短明显的按压痛。 2慢性腰痛，病程较长天气变化等因素而加重。 下篇 各沦 第七章 肢体经络病证 轻微活动即可引起一
4、侧或两侧腰部疼痛加重，脊柱两旁常有 缠绵难愈，腰部多隐痛或酸痛。常因体位不当，劳累过度 3本病常有居处潮湿阴冷，涉水冒雨、跌仆挫闪或劳损等相关病史。 二、病证鉴别 1腰痛与背痛、尻痛、胯痛 腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛， 2 胯痛是指尻尾以下及两侧胯部的疼痛，疼痛的部位不同，应子区别。 2腰痛与肾痹 腰痛是以腰部疼痛为主；肾痹是指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难而言，多由骨痹日 久发展而成。 三、相关检查 腰痛是一种多病因疾病，进行血常规、抗溶血性链球菌“O” 、红细胞沉降率、类风湿 因子等检查，有助于风湿和类风湿等疾病的诊断；拍摄腰椎，骶髂关节
5、 X 光或 CT 片有助 于腰椎病变的诊断；部分内脏疾病也可引起腰痛，血、尿检查和泌尿系统影像学检查，有 助于泌尿系统疾病的诊断；妇科检查可排除妇科疾病引起的腰痛。 辨证论治 一、辨证要点 腰痛病因主要为外感、内伤与跌仆闪挫。外感者，多起病较急，腰痛明显，常伴有外 感症状；内伤者，多起病隐袭，腰部酸痛，病程缠绵，常伴有脏腑症状，多见于肾虚；跌 仆闪挫者，起病急，疼痛部位固定，瘀血症状明显，常有外伤史可鉴。 二、治疗原则 腰痛治疗当分标本虚实。感受外邪属实，治宜祛邪通络，根据寒湿，湿热的不同，分 别予以温散或清利；外伤腰痛属实，治宜活血祛瘀，通络止痛为主；内伤致病多属虚，治 宜补肾固本为主，兼顾
6、肝脾；虚实兼见者，宜辨主次轻重，标本兼顾。减如杂病源流犀 烛指出：“肾虚，其本也；风，寒、湿，热、痰饮、气滞、血瘀，闪挫，其标也。或从 标，或从本，贵无失其宜而已。 ” 中医内科学 证治分类 1寒湿腰痛 腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重。舌质淡苔 白腻，脉沉而迟缓。 证机概要：寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不利。 治法：散寒行湿，温经通络。 代表方：甘姜苓术汤加减。本方有温中，散寒脊疼痛之证。 化湿作用，适用于寒湿闭阻经脉而致腰 常用药：干姜，桂枝、甘草、牛膝温经散寒，通络止痛；茯苓、白术健脾渗湿；杜仲、 桑寄生，续断补肾壮腰。 若寒邪偏胜，腰部冷痛，拘急不舒，可加
7、熟附片、细辛；若湿邪偏胜，腰痛重着，苔厚 腻，可加苍术、薏苡仁；年高体弱或久病不愈，肝肾虚损，气血亏虚，而兼见腰膝酸软无 力，脉沉弱等症，宜独活寄生汤加附子。 2湿热腰痛 腰部疼痛，重着而热，暑湿阴雨天气症状加重赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。 证机概要：湿热壅遏，经气不畅，筋脉失舒。 治法：清热利湿，舒筋止痛。 活动后或可减轻，身体困重，小便短 代表方：四妙丸加减。本方有清利湿热，舒筋通络，强壮腰脊作用，适用于湿热壅遏， 经脉不舒，腰脊疼痛。 常用药：苍术，黄柏，薏苡仁清利下焦湿热；木瓜、络石藤舒筋通络止痛；川牛膝通利 筋脉，引药下行，兼能强壮腰脊。 若小便短赤不利，舌质红，脉弦数，加栀子，草藓，
8、泽泻，木通以助清利湿热；湿热蕴 久，耗伤阴津，腰痛，伴咽干，手足心热，治当清利湿热为主，佐以滋补，肾阴，酌加生 3 地、 女贞子、旱莲草。选用药物要注意滋阴而不恋湿。 3瘀血腰痛 腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重紫，或有瘀斑，脉涩。部分病人有跌仆闪挫 病史。 证机概要：瘀血阻滞，经脉痹阻，不通则痛。 治法：活血化瘀，通络止痛。 轻者俯仰不便，重则不能转侧。舌质暗 代表方：身痛逐瘀汤加减。本方有活血通络止痛作用，适用于腰部外伤，瘀血阻脉， 腰痛如刺。 常用药：当归、川芎，桃仁、红花，廑虫活血祛瘀，疏通经脉；香附、没药，五灵脂、 地龙行气活血，通络止痛，祛瘀消肿；牛膝活血化瘀，引药下行，并能
9、强壮腰脊。 若兼有风湿者，肢体困重，阴雨天加重，加独活、秦艽，狗脊；腰痛日久肾虚者，兼见 腰膝酸软无力，眩晕，耳呜，小便频数，加桑寄生，杜仲、续断、熟地黄；腰痛引胁，胸 胁 胀痛不适，加柴胡，显，腰痛入夜更甚， 4。肾虚腰痛 (1)肾阴虚 腰部隐隐作痛，红少苔，脉弦细数。 郁金；有跌仆，扭伤，挫闪病史，加乳香、青皮行气活血止痛；瘀血明加全蝎、蜈蚣、白 花蛇等虫类药以通络止痛。 酸软无力，缠绵不愈，心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热。舌 证机概要：肾阴不足，不能濡养腰脊。 治法：滋补肾阴，濡养筋脉。 代表方：左归丸加减。本方有滋阴补肾，强壮腰脊作用，适用于肾阴亏虚，腰脊失于濡 养，腰痛绵绵，
10、五心烦热。 常用药：熟地黄、枸杞子、山萸肉、山药、龟板胶以滋补肾阴；菟丝子，鹿角胶，牛膝 温肾壮腰，阳中求阴。 肾阴不足，常有相火偏亢，可酌情选用知柏地黄丸或大补阴丸加减化裁；虚劳腰痛， 日 久不愈，阴阳俱虚，阴虚内热者，可选用杜仲丸。 (2)肾阳虚 腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，局部发凉，反复发作，少腹拘急，面色咣白，肢 冷畏寒。舌质淡， 证机概要：肾阳不足，不能温煦筋脉。 治法：补肾壮阳，温煦经脉。 代表方：右归丸加减。本方有补肾壮腰温煦，腰痛绵绵，拘急肢冷。 常用药：肉桂，附子、鹿角胶、杜仲，肉、枸杞子滋阴益肾，阴中求阳。 肾虚及脾，脾气亏虚，证见腰痛乏力，脾益气，升举清阳，加黄芪、
11、党参、升麻、 如无明显阴阳偏盛者，可服用青娥丸，肉有情之品调理，如河车大造丸、补髓丹等 预防调护 喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻，脉沉细无力。 温养命门火作用，适用于肾阳不足，筋脉失于 菟丝子温阳补肾，强壮腰脊；熟地，山药山萸 4 食少便溏，甚或脏器下垂，应补肾为主，佐以健柴胡、白术。补肾治腰痛；房劳过度而致 肾虚腰痛者，可用血 预防腰痛，应注意在日常生活中要保持正确的坐，卧，行体位，劳逸适度，不可强力 负重，避免腰部跌仆闪挫。避免坐卧湿地，暑季湿热郁蒸时，亦应避免夜宿室外，贪冷喜 凉。涉水冒雨或身汗出后即应换衣擦身，或服用生姜红糖茶，以发散风寒湿邪。 急性腰痛，应及时治疗，愈后注意休息调养，以
12、巩固疗效。慢性腰痛除药物治疗外，注 意腰部保暖，或加用腰托固护，避免腰部损伤。避免劳欲太过，防止感受外邪，经常活动 腰部，或进行腰部自我按摩、打太极拳等医疗体育活动，有助于腰痛的康复。 中医内科学 结 语 腰痛病因有外感、内伤，跌仆挫闪。其发病常以肾虚为本，感受外邪、跌仆挫闪为标。 肾虚或为肾阳不足，或为阴精亏虚，腰府失养，属虚；寒湿、湿热，瘀血阻滞经脉，气血 运行不畅，属实。实证延久可致正虚，虚证又易感邪致病。治疗时实证重在祛邪通脉活络， 寒湿腰痛当温经散寒祛湿，湿热腰痛当清热利湿舒筋，瘀血腰痛当活血化瘀通络。虚证重 在扶正，补肝肾、强腰脊、健脾气是常用治法。 腰痛日久，虚实夹杂，治疗应掌握
13、标本虚实，选用祛邪和培本的方法。一般初起以祛邪 为主，病久则予补益肝肾，健脾培本，或祛邪与扶正并用，以达到扶正祛邪的目的。 治疗本病，除内治外，尚可配合针灸、按摩、理疗、拔火罐、膏贴，药物熏洗等方法综 合治疗，疗效较好。 临证备要 1善用活血化瘀药物。活血化瘀药可用于腰痛的不同证型，但疾病不同的阶段，所选 取的药物和用量应有别。初发急性期，常选用小剂量的当归、川芎，养血和血，温通血脉； 病情相对缓解期，可加重活血化瘀药物的剂量与作用；腰痛日久，屡次复发者，可活血化 瘀配合搜风通络的药物，如桃仁、红花、三七，莪术、虻虫、水蛭、蜂房，全蝎，蜈蚣等。 2重视原发疾病的针对性治疗。腰痛的病因很多，外感
14、，内伤、跌仆闪挫均属常见， 腰痛又与许多疾病相关，因此临床既要辨证治疗，还要针对原发疾病，采用不同的治疗方 法。如泌尿系统的感染、结石可引起腰痛，治疗可参考淋证等节，采用清热通淋排石治法； 肝胆系统疾病、骨伤科疾病、妇科生殖系统疾病等，也可累及腰部，引起疼痛，治疗时首 先应考虑原发疾病的治疗，切忌腰痛治腰，以免贻误病情。 3临证强调综合治疗。根据病情选用牵拉复位、推拿，针灸、拔罐、理疗、穴位注射、 药物外敷，中药离子透人等方法，有助于疾病的治疗与康复。寒湿腰痛、肾虚腰痛、瘀血 腰痛在内服药物的基础上，可配合熨法治疗，如将肉桂，吴萸、葱头、花椒四味捣匀，炒 热，以绢帕裹包熨痛处，冷则再炒熨之，外
15、用阿魏膏贴之，可提高治疗效果。 医案选读 病案一 方某，女，49 岁。 1963 年 6 月 21 日初诊：腰髋部冷痛重着， “如带五千钱” ，不能转侧，活动不利，天阴 下雨则疼痛尤甚，纳谷不香，时而嗳气，大便秘结，少腹部胀坠不适，下肢困重。舌苔白 腻，脉沉而小滑。肾虚寒湿停聚，痹阻络脉。治拟益肾温经为主。 川桂枝 3 克 淡干姜 3 克 炒白术 9 克 生甘草 3 克 炒薏苡仁 12 克 金狗脊 9 克 盐 水炒破故纸 9 克 功劳叶 9 克 炒陈皮 5 克 姜川连 15 克 7 月 15 日二诊：服上方 3 剂，腰痛即止。近因受凉，腰痛复甚舌苔白腻，脉沉细。仍 5 当祛寒化湿和络。 左侧尤
16、重，脘痞作恶。 各论 第七章 肢体经络病证 炒苍术 6 克 川桂枝 3 克 香独活 9 克 生薏苡仁 12 克 青防风 3 克 左秦艽 6 克炒 桑枝 12 克 炙丝瓜络 9 克 姜半夏 9 克 上川朴 3 克 广陈皮 5 克 炒枳壳 5 克 (张继泽等张泽生医案医话集腰痛江苏科学技术出版社1981) 病案二 李某，男，45 岁，农民。1969 年 10 月 5 日初诊。 腰痛，迄今 7 月，起因已忘却。检阅前服药方，有主发散风湿者，有主温补肾阳者， 皆无效果。目前，腰痛时轻时重，轻则酸楚沉痛，重则状如锥刺，不敢俯仰，大便经常千 燥。脉象沉涩，舌苔白薄，质暗有瘀血斑点。 辨证治疗：“腰为肾之府
17、” ，痛如锥刺，不可俯仰，是为血瘀腰痛之候。脉来沉涩：舌 有瘀斑，皆属血虚有瘀之象。发散风湿，耗散津液，反助血瘀益甚，瘀血不去，新血不生， 补 之足以为害也。今遵王清任身痛逐瘀汤合张寿甫活络效灵丹，复方调治。 处方：当归 12 克 桃仁 9 克 红花 6 克 赤芍 9 克 乳香、没药各 6 克 丹参 25 克生 地 18 克 怀牛膝 12 克 生大黄 9 克 水煎服。 10 月 8 日二诊：上方连服 3 剂，腰痛非但不减反而痛甚，惟大便转润，其色黑褐，脉 仍沉涩。便润色褐，腰痛甚，是血活瘀化之兆。继服上方，以待瘀化络通，自获效果。 10 月 15 日三诊：上方连服 6 剂，腰痛十去六七，俯仰较
18、前灵活，大便变黄。上方既效， 继予原方 3 剂。 10 月 18 日四诊：继服上方 3 剂，腰已不痛，惟腰间尚感酸楚，仍以原方加减。 处方：当归 12 克 丹参 18 克 骨碎补 9 克 狗脊 12 克 川续断 18 克 炒杜仲 12 克 桑寄生 18 克 鸡血藤 25 克 怀牛膝 12 克 水煎服。 患者又服 6 剂，诸症均愈。(孙朝宗孙鲁川医案腰痛病案三施某，男，50 岁。 山东科学技术出版社1982) 患者腰疼痛已半年余，其痛悠悠，尚可忍耐。近则痛势加剧，腿足痿软无力，不能久 立，更不耐远行，痛时喜手按摩，神倦气短，小溲清长，舌质淡，少苔，脉微弱无力。病 属肾阳虚腰痛，治宜温补肾阳，拟肾气汤合青娥丸加减。 熟地 24 克 山药 12 克 净枣皮 12 克 丹皮 9 克 炒泽泻 9 克 白茯苓 12 克 肉桂末 (分 3 次兑)3 克 熟附片 9 克(先煎 2 小时) 补骨脂 12 克 炒杜仲 24 克 胡桃肉 24 克 桑寄生 24 克 延胡索 12 克 3 剂，水煎，分 3 次服，每日 1 剂。 药后腰痛减，腿足较有力。嘱续服八味地黄丸以巩固疗效。(熊寥笙中医难症论治腰 痛重庆出版社1988)
