1、姓名 名族 性别：女 住址：广州市新港东路 年龄：63 岁 入院日期 2009-5-25 婚否：已 病史采集日期 2009-5-26 籍贯江苏阜宁县 病史记录日期 2009-5-25 民族：汉族 病情叙述者本人 主诉 左侧乳房肿块 5月。 现病史：患者于今年 1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时 无任何不适感，并未引起重视，至今年 5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。 曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示：“左 乳外上象限肿块疑有恶变”；B 超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。要求手术治疗 而收入院。自发病以来，
2、患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛， 腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。 既往史：平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要 皮肤病史。 系统回顾 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓 性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系统：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系统：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。 消化系统：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 血液系统：无皮肤、粘膜
3、出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道 流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 神经精神系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系统：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 外伤及手术史：无。 中毒及药物过敏史：无。 个人史 生于原籍，5 岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。 无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。参加工作 30余年，曾有有色金属烟尘污染史。否认放射性 物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。 月经史：绝经已 13年，18 岁结婚，丈夫健在。生育二女，顺产。 家族史 父因胃
4、癌于 1998年病故。母因“脑溢血于 1996年逝世。有二弟二妹，均健在。女 儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。 体格检查 一般状况 体温体温 36.5，脉搏 80/分，呼吸 20/分 ，血压 160/90mmHg。身高 16.2cm ，体重 67.5kg。发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。 皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。 淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。最大约 1.511cm，质中，稍可活动,无触痛， 边缘清，与皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴 结。 头部 头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发花
5、白，无光泽。轻度脱发。 眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明， 无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体有轻 度混浊。视力粗测正常。 耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。 鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。 口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出 血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，8 龋 病，有轻度叩击痛。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃
6、体不肿大，表面 无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。 颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节 及震颤，无血管杂音，气管居中。 胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约 80运动自如。胸壁无肿块及血管扩张， 乳房见外科情况。 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。 叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第 10肋间，呼吸移动 4cm。 听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相 等。 心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。 触诊：
7、心尖搏动位于左侧第 5肋间锁骨中线内侧 2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细 震颤及摩擦感。 叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线 10cm 。 右(cm)肋间左(cm) 1.02 1.0.3.5 1.56 8 听诊：心率 80/min，律齐，心尖部可闻及级收缩期吹风样杂音，不传导。A2P2，未闻及心 包摩擦音， 腹部 视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。 触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。 叩诊：肝上界位于右锁骨中线第 5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛， 双肾区无叩击痛， 听诊：肠鸣音
8、正常，无气过水声及血管杂音。 外阴及肛门 外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。 脊柱及四肢脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛 阴性。活动好。四肢发育正常，无畸形，两下肢无静脉曲张及外伤疤痕，下肢无水肿，肌力及 及肌张力正常，无异常关节活动。两足趾间有皮肤鳞屑。轻度糜烂。 神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常， 巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。 外科情况 视诊：左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此处皮肤有轻度“桔皮样”改变，未见局限 性凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷，双乳无
9、红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。 触诊：左乳外上象限可触及 544cm大小之肿块，质偏硬，表面欠光滑，边界不清。与 皮肤轻度粘连，活动欠佳，无压痛，右乳房未扪及明显包块。双乳头压之无溢液。左腋下可触 及三枚肿大的淋巴结。最大的约 1.511cm，质硬，无压痛，融合，活动尚可，边界清，表 面欠光滑。右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。 检验及其检查 血常规 Hb116g/L,WBC9.3109/L,N68%,L32%,BT1min,CT2min。 尿常规：正常。 粪常规：正常。 X 线检查：胸透及胸片见异常；钼靶摄片，左乳外上象来自医范文网限肿块呈不规则状， 中心区密度较高，以恶变可能性大， B 超
10、：左乳外上象限均质性肿块，有恶变可能。肝脏无占位性病变。 EKG：大致正常。 小结 患者女性，63 岁，已婚，退休工人血左乳房无痛性肿块 5月余，近月来明显增大入院。自 今年 1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块，无痛，可活动，进行性增大。 曾在外院行中、西医药物治疗无效，肿块明显增大。患者无外伤史，无乳头溢液，无明显消瘦。 入院检查：一般情况佳。皮肤、巩膜无黄染。心、肺、腹无异常发现。右乳房无异常。左乳略 小 于右乳，乳头偏向外上方，外上象限有轻度“桔皮样”改变，并可触及 544cm之肿块， 质硬，表面欠光骨，边界不清，与皮肤粘连，活动欠佳，无压痛。左腋下可扪及三枚肿大之淋 巴结，质硬，无压痛，无粘连融合，活动尚可，表面欠光滑，边界不清。钼靶及 B超均提示在 乳外上象限肿块，恶变可能性大。 初步诊断 1.乳癌（T2N1M0）左 1.左乳癌（T2N1M0）左 2.龋病 2.龋病 3.足癣，双侧 3.足癣，双侧
