1、美容整形手术知情同意书 科室编号_ 姓名 性别 年龄 联系电话 通讯地址 邮政编码 证件号码 如不愿提供证件号请签名确认 手术名称 签署日期 年 月 日 代签人姓名 与就医者关系 一般情况说明： 1、 本院的书面告知内容包括：手术前注意事项 、 手术后注意事项 、 手术知情同意书（附录） ，请在手术前详细阅读上述内容，理解并签字同意后方可进行手术。 2、 美容手术因就医者基础条件不同，术后外观形态会有不同程序改善，但不能达到尽善尽美。在 医师尽了最大努力的情况下，由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，可能出现不理想会 并发症。若出现上述情况，一年内可在本院治疗，手术费、医疗费一律不退。 3、
2、 就医者有精神异常、瘢痕增生、出血倾向、糖尿病、甲亢、高血压等疾病以及经期、孕期等不 宜手术之情况，术前应告诉本院。若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医方负责。 4、 术后有瘀血、血肿、局部肿胀、切口存留瘢痕、感染等现象出现的可能。术后手术部位肿胀恢 复期因就医者年龄、体质、手术部位不同而异（轻者 1-3 个月，重者半年以上） 。 5、 美容手术前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流或资料刊用。就医者同 意医院有对其与手术有关相片的使用权。 6、 对于个别体质特异的人，有发生麻醉意外和麻醉并发症的可能。 7、 美容手术采用组织代用品，可能出现难以预测的排异反应，表现为局部红肿、
3、渗液、破溃及其 它反应等，此系就医者个体体质所致，就医者应及时就医处理。 8、 本同意书一式两份，由医院和就医方分别保存。 _ 特殊情况说明： 1、 参照附录_之条款。 2、 其它： 就医方声明一： 我已得到医院给我 的全部书面告知材 料，对医师向我所 告知的手术相关内 容完全理解 就医方声明二： 我未得到全部书面 告知材料。 我对医院和医师向 我所做的告知有不 理解之内容。 医师声明： 我已向就医方全面交待了 相关手术风险和注意事项， 并保证按操作规程完成手 术，尽量避免手术并发症 的发生。 第三方声明： 我证实医师已向就医 方全面交待手术相关 风险和注意事项，就 医方表示理解并同意 接受手
4、术 同意手术 不同意手术 医师 第三方 _ _ _ _ 附录： （一） 重睑术 1、术后眼睑肿胀 1-2 周，有轻微紧张或乏力感；2、术后重睑形态两侧因肿胀程度不同有可能不对称，但 恢复后一般不易被察觉；3、早期切口有瘢痕增生、发红、发硬、发痒等现象出现的可能，完全恢复自然 约需 2-6 个月，达到自然状态的时间因个体差异而不同。 （二） 眼袋祛除术 1、术后可能有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象，一般在 3 至 6 月后逐渐减轻至不明显；2、本手术对外眼 角及睑缘下皱纹只能起减轻作用；3、术后早期因肿胀有引起下睑轻度外翻的可能性，2-3 个月后可逐渐恢 复。 （三） 上睑下垂矫正术 1、手术目的
5、只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态，使角膜显示率增加，眼睛神态感增强；2、术后形 态不可能象重睑那样自然。若为单侧，术后患侧与对侧形态不能达到绝对一致；3、术后可能有睑闭不全 现象存在。 （四） 隆鼻术 1、切口在短期内（2 周至 2 月）有发红现象的可能，恢复后一般不会被看出；2、有排异反应的可能性， 如发生，需取出假体；3、术后假体在面部中线左右可能会有 5 内的偏斜，但恢复后直视霞一般不易被 察觉。 （五）瘢痕切除缝缩术 1、瘢痕不可能完全去除，只能达到大瘢痕变小瘢痕的目的，切除缝缩后仍会有轻微痕迹；2、在瘢痕增生 期（2 周至 6 月内） ，切口有发红、发硬、发痒等现象的可能。 （六
6、）假体隆乳术 1、术后早期乳房有肿胀、坠重感，单侧或双侧可能有针刺或放射性疼痛等现象；2、极少数人有形成纤维 囊挛缩乳房硬化的可能，通过术后早期引流和术后按摩等措施可预防和降低其发生率；3、假体有发生渗 漏和排异反应的可能性。术后可能有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象。 （七）除皱术 1、术后皱纹可以达到显著或明显减轻的程度，皮肤可以提紧，但不能完全消除；2、有切口瘢痕及局部少 量头发脱落的可能；3、早期头皮有时有麻木或紧张感觉；4、术后早期由于肿胀瘀血可能有面部表情不对 称之情况；5、恢复期内面部有不平整现象出现的可能。 （八）游离植皮术 1、植皮处有可能有小部分不成活的可能；2、植皮处色泽与正
7、常皮肤色泽有差异。 （九）吸脂术 1、有血肿、瘀斑的可能性；2、有脂肪液化和血清肿的现象；3、皮肤不能绝对平整；4、术后早期有皮肤 感觉异常；5、有脂肪栓塞的可能性。 （十）巨乳缩小术 1、巨乳由于基底较大只能相对缩小；2、术后留有切口瘢痕，瘢痕大小因个体体质差异表现略有不同； 3、乳头乳晕可能有感觉迟钝，有可能有部分不能成活。4、切口有时不能达到一期愈合。 （十一）处院不理想手术修改术 1、修改手术系在已改变自然解剖及自然属性基础上进行的形态矫正术，因此再次手术后保持自然形态的 可能性已大为减少。医师再次手术目的是为使术后最终形态结果尽量接近于手术部位的自然形态和降低术 前明显之缺陷感；2、
8、医师同意为就医者行再次矫正术是基于术后形态效果有明显或显著改善的可行性， 但仍有一些不可抗拒的因素使最终形态结果不能与术前医师及就医者的愿望达成一致。就医者在术前与医 师咨询沟通时请务必考虑其风险性；3、处院手术不理想的就医者如同意在我院再次行手术矫正，即认同 和承认再次手术后 有不能如愿的可能性。 （十二）文饰美容术 1、 文饰的形状是根据本人条件而设计的，须本人同意后方可行文饰术，文饰后的形状不易改变，并且其 双侧形状不能保证绝对一致；2、受术者术后文饰部位如出现肿胀、瘀血、脱痂等，约一周左右恢复， 恢复期因受术者年龄、体质、文饰部位不同而异；3、唇部文饰后，可能会出现唇周疱疹，属正常反应
9、； 4、文唇术后颜色存在反色过程，随时间推移而变化。 （十三）多功能电离子去除术 1、 不能保证一次去除及不再复发；2、术后一般不会造成被去除部位皮肤凹陷行瘢痕，但个别患者会 因体质原因而留下表浇凹陷；3、术后局部应保持暴露、干燥。根据局部去除部位的大小、深浅， 其局部结痂脱落需 7-10 天，脱落后早期局部皮肤呈粉红色，色素会逐渐趋向正常，时间因人而异。 （2 个月至 2 年，个别人有色素沉着） ；结痂应让其自行脱落，不可强行剥除；4、术后局部要避免 阳光照射，以减轻色素沉着。 (十四)激光治疗色素、太田痣及文刺 治疗效果因人而异，部分情况下需进行多次治疗。 （十五）激光脱毛术 1、 一般需
10、经 1-5 次治疗方能达到毛发不再生之功效；2、术后可能有暂时性色素沉着，一般可在半年 左右左右消退。 （十六）鲜红斑痣的光动力治疗 1、由于斑痣深浅、部位、面积等不同，治疗效果因人而异。部分病人需进行多次治疗，个别病人可能 出现并发症；2、如患者已经同位素、射线、中药外敷、冷冻、激光等法治疗，均影响本疗法效果，甚 至遗留瘢痕；3、治疗后必须严格全身避免日光，紫外线照射一周。如避光不好，将出现光照部位皮肤 光敏反应，表现为痒、红肿、色素沉着，严重者可出现渗出、水疱，并可能形成疤痕。一旦出现过敏 反应，须严格避光 3-5 日，症状可逐渐消退；4、治疗后局部会出现明显水肿，3 日左右达高峰，一周 左右消至正常。并可能形成结痂，痂皮经 2-4 周自然脱落，逐渐显示治疗效果。结痂期间严禁手抓及 揭掉痂皮，否则遗留瘢痕；5、治疗部位脱痂会可出现暂时性色素沉着，避光不好部位也可出现色素沉 着，一般可在半年左右消退；6、需重复治疗者，不同部位至少间隔 3 个月以上，同一部位至少间隔半 年以上。
