神经重症康复中国专家共识.doc

1、神经重症康复中国专家共识 【 完整版 】 前 言 随 着 危 重 症 抢 救 成 功 率 的 提 高 ， 重 症 康 复 开 始 成 为 关 注 的 热 点 。 如 何 界 定 重 症 康 复 的 内 涵 、 其 工 作 模 式 是 什 么 ？ 目 前 尚 无 统 一 认 识 。 在 此 背 景 下 ， 我 们 启 动 了 中 国 神 经 重 症 康 复 专 家 共 识 的 编 写 。 旨 在 明 确 基 本 思 路 ， 为 规 范 神 经 重 症 康 复 医 疗 行 为 提 供 参 照 。 本 共 识 由 国 内 康 复 、 重 症 等 领 域 资 深 专 家 共 同 讨 论 ， 以 循 证

2、 医 学 研 究 为 证 据 ； 历 时 10 个 月 ， 经 过 多 次 分 组 座 谈 讨 论 和 互 审 修 改 ， 最 终 完 稿 。 本 共 识 围 绕 重 症 患 者 功 能 及 相 关 临 床 问 题 ， 将 神 经 重 症 患 者 作 为 一 个 整 体 去 认 识 ， 以 实 现 重 症 救 治 、 并 发 症 处 置 及 康 复 有 机 融 合 ， 从 而 提 高 幸 存 者 的 远 期 生 活 质 量 。 本 共 识 主 要 包 括 以 下 几 部 分 ： 概 述 、 神 经 重 症 康 复 管 理 、 影 响 神 经 重 症 康 复 的 临 床 常 见 问 题 及 处

3、理 原 则 。 第 一 部 分 概 述 1 概 念 神 经 重 症 康 复 是 一 个 超 早 期 介 入 的 综 合 康 复 治 疗 体 系 。 是 在 早 期 康 复 理 念 基 础 上 ， 进 一 步 突 出 “神 经 重 症 ”康 复 特 点 ， 在 充 分 评 估 患 者 病 情 ， 有 效 控 制 原 发 病 及 并 发 症 ， 保 证 医 疗 安 全 前 提 下 ， 尽 早 选 用 适 宜 的 康 复 技 术 进 行 康 复 治 疗 ， 从 而 达 到 减 少 并 发 症 ， 激 发 康 复 潜 能 ， 促 进 快 速 康 复 的 目 的 。 2 目 标 加 快 神 经 重 症

4、患 者 功 能 恢 复 进 程 ， 降 低 病 残 率 ， 缩 短 住 院 时 间 ， 减 少 医 疗 费 用 ， 促 进 患 者 尽 早 回 归 家 庭 和 社 会 。 3 原 则 3.1 加 强 监 护 ， 保 障 康 复 技 术 操 作 的 标 准 化 和 安 全 性 。 3.2 具 备 条 件 者 ， 尽 早 离 床 ， 避 免 长 期 卧 床 导 致 的 一 系 列 并 发 症 。 3.3 在 评 定 基 础 上 ， 确 定 阶 段 性 康 复 目 标 。 3.4 确 定 超 早 期 标 准 化 ABCDE 组 合 康 复 程 序 1 A 唤 醒 ， B 呼 吸 训 练 ， C 适

5、度 镇 静 ， D 谵 妄 的 监 控 ， E 早 期 移 动 和 或 运 动 练 习 。 3.5 可 以 选 用 针 对 性 物 理 因 子 治 疗 及 中 医 药 辩 证 施 治 。 3.6 营 养 支 持 ， 循 序 渐 进 恢 复 患 者 耐 力 。 3.7 强 调 多 学 科 合 作 ， 关 注 整 体 康 复 。 3.8 对 患 者 及 家 属 的 心 理 支 持 、 宣 教 应 列 入 康 复 计 划 。 4 介 入 及 暂 停 时 机 4.1 康 复 介 入 时 机 4.1.1 血 流 动 力 学 及 呼 吸 功 能 稳 定 后 ， 立 即 开 始 。 4.1.2 入 ICU/

6、NICU 2448h 后 ， 符 合 以 下 标 准 ： 心 率 P40 次 /分 或 P 200ml/h； 并 排 除 肾 脏 原 因 导 致 的 多 尿 。 4.4.2 实 验 室 评 定 ： 定 时 检 查 尿 常 规 、 血 尿 电 解 质 。 4.4.3 影 像 评 定 ： 头 颅 MRI 提 示 下 丘 脑 及 神 经 垂 体 信 号 异 常 。 4.4.4 临 床 处 理 ： 控 制 尿 量 ， 可 用 醋 酸 去 氨 加 压 素 片 或 垂 体 后 叶 素 ； 维 持 容 量 平 衡 ， 行 CVP 监 测 或 有 创 血 流 动 力 学 监 测 ， 量 出 为 入 ， 根 据

7、 每 小 时 尿 量 来 补 充 液 体 和 饮 水 ， 保 持 出 入 量 平 衡 或 入 量 稍 大 于 出 量 ， 维 持 容 量 正 常 ， 避 免 尿 崩 导 致 的 低 血 容 量 性 休 克 及 急 性 肾 损 伤 ； 维 持 水 电 解 质 平 衡 ， 尽 量 避 免 甘 露 醇 等 脱 水 药 物 的 使 用 ； 应 严 密 监 测 24h 水 出 入 量 ， 定 时 查 血 、 尿 电 解 质 。 尿 崩 症 与 脑 性 盐 耗 综 合 征 （ cerebral salt-wasting syndrome,CSWS） 临 床 表 现 相 似 ， 但 二 者 发 病 机 制

8、不 同 ， 处 理 方 法 亦 不 相 同 ， 应 加 以 鉴 别 。 CSWS 以 顽 固 性 低 钠 血 症 、 低 血 容 量 （ 低 血 压 ） 、 高 尿 钠 为 主 要 临 床 特 征 。 有 研 究 证 实 ： CSWS 补 钠 与 尿 量 有 直 线 回 归 关 系 ， 即 ： 补 钠 =尿 钠 ， 钠 补 得 越 多 ， 排 出 的 尿 钠 也 越 多 ， 由 此 带 出 的 液 体 越 多 ， 更 易 导 致 血 容 量 不 足 。 临 床 处 理 策 略 ： 在 脑 神 经 修 复 基 础 上 ， 治 疗 目 标 由 纠 正 低 钠 血 症 改 为 少 量 补 钠 、 改

9、 善 症 状 、 帮 助 患 者 渡 过 低 钠 血 症 期 。 每 天 根 据 中 心 静 脉 压 测 定 结 果 补 足 血 容 量 ， 并 应 用 皮 质 激 素 减 少 肾 小 管 排 钠 。 4.5 自 主 神 经 功 能 障 碍 （ 交 感 过 度 兴 奋 ） 重 型 颅 脑 损 伤 患 者 康 复 期 交 感 神 经 兴 奋 表 现 为 间 断 性 、 发 作 性 的 易 激 惹 、 躁 动 、 多 汗 、 高 热 、 血 压 升 高 、 心 动 过 速 、 呼 吸 急 促 及 去 皮 层 强 直 或 者 去 大 脑 强 直 等 症 状 ， 在 创 伤 性 脑 损 伤 患 者 中

10、 其 发 生 率 约 为 10% 28%， 而 在 植 物 状 态 患 者 中 发 生 率 更 高 ， 出 现 这 类 症 状 会 加 重 患 者 病 情 ， 预 后 不 良 。 4.5.1 临 床 评 定 ： 常 见 症 状 有 躁 动 、 多 汗 、 高 热 、 高 血 压 、 心 动 过 速 、 呼 吸 急 促 、 肌 张 力 障 碍 或 姿 势 异 常 ， Baguley 等 41以 具 有 上 述 7 项 中 的 5 项 作 为 判 断 依 据 。 需 要 与 间 脑 癫 痫 、 抗 精 神 病 药 物 引 起 的 恶 性 综 合 征 （ 多 巴 胺 受 体 阻 滞 剂 或 激 动

11、剂 ） 、 脊 髓 损 伤 （ T68 以 上 ） 后 自 主 神 经 反 射 异 常 （ 尤 其 合 并 脑 外 伤 时 ） 、 中 枢 性 高 热 、 麻 醉 药 物 戒 断 、 药 物 撤 离 综 合 征 （ 如 巴 氯 芬 的 减 量 过 快 或 突 然 撤 药 ） 等 鉴 别 。 而 与 上 述 疾 病 交 织 存 在 时 诊 断 更 加 复 杂 ， 首 先 排 除 上 述 疾 病 以 免 延 误 病 情 。 4.5.2 临 床 处 理 ： 多 为 对 症 治 疗 。 常 用 药 物 ： 作 用 于 多 巴 胺 受 体 的 溴 隐 亭 、 多 巴 丝 肼 、 盐 酸 氯 丙 嗪 、

12、氟 哌 啶 醇 ； 作 用 于 GABA 受 体 的 苯 二 氮 卓 类 药 物 咪 达 唑 仑 、 地 西 泮 、 氯 硝 西 泮 ； 作 用 于 阿 片 受 体 激 动 剂 吗 啡 ； 作 用 于 受 体 的 可 乐 定 、 哌 唑 嗪 ； 受 体 阻 滞 剂 普 萘 洛 尔 ； 肌 松 剂 丹 曲 林 、 巴 氯 芬 等 。 吗 啡 和 咪 达 唑 仑 多 用 于 早 期 ； 溴 隐 亭 、 巴 氯 芬 则 多 用 于 后 期 康 复 阶 段 。 5 症 状 性 癫 痫 癫 痫 是 神 经 重 症 康 复 期 间 由 多 种 原 因 导 致 的 脑 部 神 经 元 高 度 同 步 化 异

13、 常 放 电 所 致 的 临 床 综 合 征 。 由 各 种 明 确 的 中 枢 神 经 系 统 结 构 损 伤 或 功 能 异 常 所 致 的 癫 痫 称 为 症 状 性 癫 痫 。 临 床 以 原 发 病 后 癫 痫 出 现 的 时 间 分 为 早 期 癫 痫 和 晚 期 癫 痫 ， 一 般 以 7d 为 界 。 在 脑 损 伤 患 者 中 早 期 癫 痫 的 发 生 ， 意 味 着 30d 内 和 1 年 内 的 死 亡 率 更 高 、 住 院 时 间 更 长 、 康 复 难 度 更 大 以 及 出 院 后 致 残 率 更 高 。 5.1 癫 痫 评 定 主 要 依 据 病 史 ， 即

14、原 发 病 ， 如 脑 炎 、 脑 出 血 、 脑 损 伤 等 ； 临 床 表 现 ， 脑 电 图 和 抗 癫 痫 药 物 的 治 疗 效 果 等 。 5.1.1 临 床 评 定 ： 主 要 根 据 临 床 表 现 分 为 全 面 性 发 作 、 部 分 性 发 作 和 癫 痫 持 续 状 态 。 5.1.1.1 全 面 性 发 作 ： 包 括 失 神 发 作 、 肌 阵 挛 发 作 、 强 直 性 发 作 、 阵 挛 性 发 作 、 强 直 -阵 挛 性 、 失 张 力 性 发 作 。 5.1.1.2 部 分 性 发 作 ： 包 括 单 纯 部 分 性 发 作 （ 运 动 性 发 作 、 感

15、 觉 性 发 作 、 自 主 神 经 性 发 作 、 精 神 症 状 性 发 作 ） 、 复 杂 部 分 性 发 作 。 5.1.1.3 癫 痫 持 续 状 态 ： 各 种 类 型 的 癫 痫 发 作 持 续 30min 以 上 不 能 自 行 停 止 或 连 续 多 次 发 作 ， 发 作 间 歇 期 意 识 不 恢 复 者 即 可 确 认 。 在 神 经 重 症 患 者 中 ， 有 脑 原 发 病 且 同 时 出 现 上 述 临 床 表 现 者 应 尽 快 行 脑 电 图 检 查 。 5.1.2 电 生 理 评 定 ： 癫 痫 发 作 时 的 描 记 脑 电 图 意 义 更 加 重 大 。

16、 为 最 大 限 度 捕 捉 发 作 异 常 脑 电 图 结 果 ， 可 多 次 重 复 记 录 ， 并 结 合 过 度 换 气 和 闪 光 刺 激 。 视 频 长 程 脑 电 图 结 合 癫 痫 症 状 学 、 颅 脑 影 像 功 能 定 位 学 进 行 综 合 分 析 ， 有 助 于 区 别 发 作 类 型 和 明 确 致 痫 灶 部 位 。 5.2 临 床 鉴 别 需 与 痉 挛 发 作 和 锥 体 外 系 疾 病 鉴 别 。 有 明 确 的 致 痫 脑 部 病 变 ， 重 症 常 见 的 发 作 性 局 部 和 全 身 痉 挛 发 作 ， 即 使 疑 似 癫 痫 亦 须 与 肌 阵 挛

17、 、 锥 体 外 系 病 变 鉴 别 ， 24h 视 频 脑 电 图 是 首 要 选 择 。 建 议 高 度 怀 疑 症 状 性 癫 痫 患 者 ， 及 时 请 癫 痫 专 科 会 诊 。 5.3 临 床 处 理 5.3.1 癫 痫 持 续 状 态 ： 宜 静 脉 用 药 并 维 持 输 注 ， 尽 快 控 制 发 作 ； 即 刻 启 动 脑 保 护 ； 高 度 重 视 癫 痫 持 续 发 作 对 患 者 预 后 带 来 的 严 重 影 响 。 必 要 时 用 药 物 尽 量 减 少 脑 组 织 缺 氧 性 损 害 ； 保 持 气 道 通 畅 或 气 管 插 管 、 高 流 量 氧 疗 、 心

18、 电 和 血 压 监 测 等 ， 癫 痫 持 续 状 态 发 病 后 给 予 2448h 连 续 性 脑 电 监 测 4546。 5.3.2 症 状 性 癫 痫 ： 首 次 发 作 后 ， 2 年 内 再 发 风 险 最 大 （ 21% 45%） ； 立 即 抗 癫 痫 药 物 治 疗 可 降 低 2 年 内 再 发 风 险 。 根 据 癫 痫 发 作 次 数 和 性 质 ， 选 择 单 一 药 物 治 疗 或 2 种 或 多 种 药 物 联 合 治 疗 ； 成 人 初 诊 或 未 经 治 疗 的 部 分 性 癫 痫 可 选 用 卡 马 西 平 、 左 乙 拉 西 坦 、 苯 妥 英 钠 、

19、唑 尼 沙 胺 、 丙 戊 酸 钠 ； 儿 童 初 诊 或 未 经 治 疗 的 部 分 性 癫 痫 可 选 用 奥 卡 西 平 、 卡 马 西 平 、 苯 巴 比 妥 、 苯 妥 英 钠 、 托 吡 酯 、 丙 戊 酸 钠 和 氨 己 烯 酸 ； 老 年 初 诊 或 未 经 治 疗 的 部 分 性 癫 痫 可 选 用 加 巴 喷 丁 和 拉 莫 三 嗪 、 卡 马 西 平 。 应 该 定 期 监 测 患 者 血 清 抗 癫 痫 药 物 浓 度 。 同 时 ， 应 该 重 视 抗 癫 痫 药 物 的 毒 副 作 用 。 对 于 部 分 难 治 性 癫 痫 （ 经 过 2 种 抗 癫 痫 药 物

20、正 规 治 疗 无 效 、 每 月 1 次 以 上 发 作 ） 可 考 虑 外 科 手 术 治 疗 。 脑 损 伤 后 预 防 性 使 用 抗 癫 痫 药 物 目 前 仍 存 在 较 大 争 议 ， 一 般 对 于 起 病 7d 后 的 癫 痫 发 生 无 任 何 预 防 作 用 。 6 心 血 管 事 件 6.1 心 律 失 常 有 心 脏 基 础 病 变 ， 缺 血 缺 氧 ， 水 、 电 解 质 酸 碱 平 衡 紊 乱 等 情 况 的 神 经 重 症 患 者 ， 有 可 能 在 康 复 治 疗 过 程 中 发 生 心 血 管 事 件 。 6.1.1 室 上 性 心 动 过 速 ： 对 于

21、 室 上 性 心 动 过 速 的 急 性 发 作 期 治 疗 ， 如 果 QRS 波 形 态 正 常 且 血 流 动 力 学 稳 定 ， 可 以 首 选 刺 激 迷 走 神 经 的 方 法 终 止 室 上 速 ， 例 如 做 Valsalva 动 作 或 按 摩 颈 动 脉 窦 。 如 果 不 能 终 止 ， 则 需 要 静 脉 使 用 抑 制 房 室 结 传 导 的 药 物 ， 包 括 腺 苷 、 钙 离 子 拮 抗 剂 （ 维 拉 帕 米 ） 、 受 体 阻 滞 剂 （ 美 托 洛 尔 和 艾 司 洛 尔 ） 。 有 支 气 管 痉 挛 患 者 应 慎 用 腺 苷 。 注 意 钙 离 子

22、拮 抗 剂 和 受 体 阻 滞 剂 可 能 有 降 低 血 压 的 作 用 47。 6.1.2 心 房 颤 动 ： 快 速 房 颤 发 作 时 心 排 血 量 可 降 低 20%以 上 ， 同 时 冠 脉 供 血 减 少 ， 会 对 血 流 动 力 学 造 成 不 良 的 影 响 。 新 发 房 颤 一 般 可 在 48h 内 的 自 行 恢 复 窦 性 心 律 ， 可 先 观 察 。 对 于 不 能 恢 复 窦 性 心 律 的 患 者 ， 应 请 心 内 科 会 诊 协 助 诊 治 。 房 颤 的 处 理 有 三 大 基 本 原 则 ： 控 制 心 室 率 、 预 防 血 栓 栓 塞 以 及

23、 恢 复 并 维 持 窦 性 心 律 。 紧 急 情 况 下 ， 可 先 使 用 药 物 控 制 心 室 率 。 受 体 阻 滞 剂 是 控 制 房 颤 心 室 率 的 一 线 药 物 ， 但 是 应 小 心 应 用 于 合 并 收 缩 性 心 力 衰 竭 的 患 者 。 如 控 制 不 佳 ， 地 高 辛 是 最 合 适 的 附 加 用 药 。 胺 碘 酮 同 时 兼 具 交 感 神 经 阻 滞 和 钙 离 子 通 道 阻 断 作 用 ， 可 以 安 全 地 用 于 病 情 危 重 房 颤 患 者 4849。 6.1.3 室 性 心 动 过 速 ： 最 重 要 的 是 稳 定 病 情 和 终

24、 止 室 速 。 如 果 患 者 仍 有 脉 搏 ， 但 已 出 现 晕 厥 先 兆 、 低 血 压 或 严 重 的 呼 吸 窘 迫 ， 应 立 即 进 行 同 步 体 外 心 脏 直 流 电 复 律 。 如 心 动 过 速 时 QRS 波 过 宽 无 法 同 步 ， 可 直 接 进 行 非 同 步 的 心 脏 电 除 颤 。 如 心 跳 呼 吸 骤 停 ， 应 立 即 心 肺 复 苏 。 如 果 患 者 血 流 动 力 学 仍 稳 定 ， 可 使 用 静 脉 注 射 利 多 卡 因 、 胺 碘 酮 或 镁 剂 的 方 法 终 止 室 速 。 室 速 急 诊 处 理 时 需 立 即 进 行 血

25、 常 规 、 电 解 质 （ 包 括 镁 离 子 ） 、 血 尿 素 氮 、 肌 酐 、 心 肌 损 伤 标 志 物 、 血 糖 、 血 气 等 各 项 指 标 检 查 。 对 于 已 用 植 入 型 心 律 转 复 除 颤 器 (implantable cardioverter defibrillator, ICD)的 患 者 ， 如 患 者 仍 频 繁 发 作 室 速 ， 应 尽 快 请 心 血 管 科 会 诊 ， 仔 细 寻 找 诱 因 并 检 查 ICD 设 置 5051。 6.2 心 力 衰 竭 6.2.1 急 性 心 力 衰 竭 ： 如 患 者 在 康 复 过 程 中 出 现 急

26、性 心 力 衰 竭 症 状 ， 应 立 即 按 急 性 心 衰 处 理 流 程 规 范 处 理 。 神 经 重 症 患 者 急 性 心 力 衰 竭 常 见 的 诱 因 是 心 脏 前 后 负 荷 突 然 增 加 或 心 脏 本 身 有 重 大 生 理 病 理 变 化 。 如 单 位 时 间 内 输 液 量 过 大 、 过 快 ， 注 食 过 量 ， 因 便 秘 排 便 过 度 用 力 ， 情 绪 突 然 急 剧 变 化 ， 心 肌 梗 死 等 ， 要 注 意 预 防 。 6.2.2 慢 性 心 力 衰 竭 ： 神 经 重 症 患 者 若 原 发 病 为 高 血 压 性 脑 卒 中 ， 往 往

27、会 同 时 合 并 高 血 压 性 心 脏 病 ， 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 ， 慢 性 心 功 能 不 全 。 在 神 经 重 症 康 复 期 要 关 注 心 血 管 的 功 能 评 定 ， 进 行 常 规 心 电 图 、 心 脏 彩 超 等 检 查 ， 一 旦 确 定 存 在 慢 性 心 功 能 不 全 ， 要 给 予 降 低 心 脏 前 后 负 荷 ， 正 性 肌 力 等 口 服 药 处 理 ， 并 严 格 控 制 运 动 康 复 负 荷 量 。 7 呼 吸 机 脱 机 困 难 和 人 工 气 道 拔 除 延 迟 呼 吸 机 脱 机 和 人 工 气 道 拔 除 ，

28、或 脱 机 失 败 后 再 插 管 则 会 导 致 神 经 重 症 患 者 ICU 住 院 及 康 复 时 间 延 长 ， 增 加 死 亡 率 。 7.1 影 响 因 素 原 发 病 未 得 到 有 效 治 疗 ， 肺 实 质 功 能 下 降 ， 呼 吸 肌 无 力 ， 长 期 机 械 通 气 致 膈 肌 功 能 障 碍 以 及 脱 机 诱 发 的 心 功 能 不 全 都 是 导 致 脱 机 失 败 的 重 要 原 因 。 超 声 检 查 和 B 型 利 钠 肽 可 预 测 左 心 功 能 障 碍 而 用 于 预 测 脱 机 。 7.2 呼 吸 机 脱 机 标 准 呼 吸 衰 竭 基 础 病

29、因 得 到 一 定 程 度 缓 解 ； 氧 合 改 善 ： FiO20.5， PEEP10cmH2O， PaO2/FiO2200mmHg； 心 血 管 功 能 相 对 稳 定 ： HR140 次 /分 ， 血 压 稳 定 ， 没 有 或 小 量 血 管 活 性 药 ； 精 神 状 态 良 好 ， 代 谢 状 态 稳 定 ， 自 主 咳 痰 能 力 良 好 等 。 很 多 机 械 通 气 参 数 可 用 来 辅 助 决 策 脱 机 和 拔 管 ， 包 括 呼 吸 频 率 、 分 钟 通 气 量 、 最 大 吸 气 压 和 呼 吸 浅 快 指 数 等 。 分 钟 通 气 量 等 于 呼 吸 频 率

30、 与 潮 气 量 的 乘 积 ， 可 用 来 衡 量 呼 吸 需 求 ， 呼 吸 需 求 越 高 ， 成 功 撤 机 的 可 能 性 越 低 ； 最 大 吸 气 压 ， 代 表 呼 吸 肌 的 强 度 ； 浅 快 呼 吸 指 数 ， 即 呼 吸 频 率 与 潮 气 量 的 比 值 （ f/Vt） ， 是 较 准 确 的 预 测 脱 机 失 败 的 指 标 。 准 备 脱 机 时 应 每 日 进 行 评 估 。 7.3 拔 管 失 败 高 危 因 素 拔 管 失 败 高 危 因 素 包 括 ： 原 发 病 导 致 的 气 道 保 护 能 力 受 损 ； 不 能 维 持 正 常 的 自 主 呼 吸

31、 ； 高 碳 酸 血 症 ； 充 血 性 心 力 衰 竭 ； 其 他 严 重 并 发 症 。 7.4 临 床 处 理 7.4.1 实 施 早 期 目 标 性 脱 机 计 划 ， 对 于 机 械 通 气 时 间 超 过 24h 的 急 性 住 院 患 者 ， 建 议 建 立 早 期 脱 机 策 略 ， 早 期 进 行 康 复 治 疗 。 管 理 程 序 需 运 用 循 证 实 践 ， 如 优 化 镇 静 程 序 和 自 主 呼 吸 试 验 (spontaneous breathing trial， SBT)。 SBT 试 验 通 常 采 用 吸 气 压 力 增 加 模 式 （ PS 58cmH2

32、O） ， 而 不 是 T 管 或 持 续 气 道 正 压 通 气 模 式 。 对 于 满 足 拔 管 标 准 的 机 械 通 气 患 者 ， 建 议 行 气 囊 漏 气 试 验 ， 若 结 果 阳 性 ， 提 示 存 在 喉 头 水 肿 和 气 道 痉 挛 的 风 险 ， 拔 管 后 有 喘 鸣 风 险 患 者 ,可 在 拔 管 前 4h 使 用 激 素 。 7.4.2 存 在 拔 管 失 败 高 危 因 素 的 患 者 ， 推 荐 应 用 无 创 机 械 通 气 及 高 流 量 鼻 导 管 氧 疗 ， 可 以 预 防 再 插 管 的 发 生 。 机 械 通 气 时 间 超 过 24h， 在

33、通 过 SBT 后 拔 管 ， 立 即 行 预 防 性 无 创 通 气 （ non-invasive ventilation, NIV） ； 应 用 高 流 量 氧 疗 ， 预 防 再 插 管 效 果 亦 不 劣 于 NIV。 7.4.3 气 切 留 置 套 管 患 者 ， 拔 管 前 应 评 估 意 识 水 平 、 咳 嗽 能 力 、 分 泌 物 量 及 上 气 道 内 部 结 构 ； 对 咳 嗽 能 力 弱 、 肺 部 感 染 未 控 制 和 /或 吸 痰 频 率 大 于 1 次 /2h 至 1 次 /3h 者 ， 应 延 迟 拔 管 ； 气 囊 漏 气 试 验 是 预 测 拔 管 后 呼

34、 吸 窘 迫 常 用 的 方 法 ， 此 种 呼 吸 窘 迫 与 气 道 水 肿 、 狭 窄 、 塌 陷 或 息 肉 相 关 ， 应 请 呼 吸 科 或 五 官 科 会 诊 ， 转 专 科 处 理 。 对 气 囊 漏 气 试 验 阳 性 ， 氧 饱 和 度 小 于 90%（ 如 存 在 持 续 呼 吸 肌 无 力 、 低 氧 血 症 、 高 碳 酸 血 症 ） 等 ， 均 应 延 迟 拔 管 。 8 重 症 肺 炎 肺 炎 是 神 经 重 症 疾 病 常 见 的 并 发 症 之 一 。 可 恶 化 加 重 成 为 重 症 肺 炎 (severe pneumonia， SP)， 该 类 患 者

35、病 情 变 化 快 ， 死 亡 率 高 ， 应 早 期 进 行 危 险 因 素 筛 查 ， 积 极 防 治 。 8.1 重 症 肺 炎 危 险 因 素 5253 吞 咽 障 碍 ； 意 识 障 碍 ； 高 龄 （ 年 龄 70 岁 ） ； 长 期 卧 床 ； 预 防 应 激 性 溃 疡 药 物 使 用 ； 其 他 ： 鼻 胃 管 喂 养 、 气 管 插 管 和 机 械 通 气 大 剂 量 镇 静 药 使 用 。 其 中 前 三 项 是 并 发 肺 炎 的 独 立 危 险 因 素 。 8.2 重 症 肺 炎 评 定 8.2.1 一 般 情 况 ： 生 命 体 征 、 肺 部 听 诊 ； 实 验

36、室 ： 感 染 指 标 、 血 气 分 析 ； 影 像 检 查 ： 胸 部 CT 等 。 8.2.2 临 床 评 定 ： 推 荐 采 用 美 国 IDSA/ATS 制 订 的 重 症 肺 炎 判 定 标 准 52， 或 采 用 2016 年 中 国 新 版 成 人 重 症 肺 炎 判 定 (community- acquired pneumonia, CAP)简 化 诊 断 标 准 55。 主 要 标 准 ： 需 要 气 管 插 管 行 机 械 通 气 治 疗 ； 脓 毒 症 休 克 ， 需 要 血 管 活 性 药 物 治 疗 。 次 要 标 准 ： 呼 吸 频 率 30 次 /min； 氧

37、合 指 数 250mmHg； 多 肺 叶 浸 润 ； 意 识 障 碍 和 (或 )定 向 障 碍 ； 血 尿 素 氮 7.14mmol/L。 8.3 肺 炎 预 防 5255 积 极 采 用 气 道 廓 清 技 术 ； 尽 早 离 床 ， 若 卧 床 进 食 1h 内 床 头 抬 高 3540； 吞 咽 困 难 患 者 严 格 预 防 误 吸 ； 保 持 口 腔 卫 生 ， 减 少 口 咽 部 细 菌 定 植 ； 规 范 营 养 支 持 ； 缩 短 气 管 插 管 或 机 械 通 气 时 间 ； 减 少 镇 静 剂 、 肌 松 剂 和 制 酸 剂 应 用 。 8.4 临 床 处 理 8.4.1

38、 积 极 治 疗 原 发 病 。 8.4.2 抗 生 素 的 选 择 ： 神 经 系 统 疾 病 并 发 肺 炎 的 病 原 体 中 ， 细 菌 仍 占 主 要 地 位 。 前 5 位 的 病 原 菌 为 鲍 曼 不 动 杆 菌 、 肺 炎 克 雷 伯 菌 、 铜 绿 假 单 孢 菌 、 金 黄 色 葡 萄 球 菌 、 大 肠 埃 希 菌 。 多 重 耐 药 菌 （ multi drug resistant organisms， MDRO） 感 染 问 题 突 出 。 建 议 在 初 始 经 验 治 疗 前 应 判 断 患 者 是 否 具 有 MDRO 病 原 菌 感 染 的 危 险 因 素

39、， 高 危 患 者 尽 量 选 择 能 覆 盖 MDRO 的 药 物 ， 待 痰 培 养 及 药 敏 试 验 结 果 回 报 后 进 行 针 对 性 目 标 治 疗 。 8.4.3 痰 液 引 流 ： 参 见 第 二 部 分 人 工 气 道 管 理 。 8.4.4 营 养 支 持 ： 参 照 相 关 指 南 。 8.4.5 神 经 系 统 疾 病 合 并 重 症 肺 炎 ： 应 密 切 观 察 ， 积 极 治 疗 。 合 并 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 （ acute respiratory distresssyndrom， ARDS） 及 时 转 ICU 予 机 械 通 气 并 按

40、照 相 关 指 南 处 理 56。 8.4.6 合 并 休 克 ： 按 照 感 染 性 休 克 指 南 积 极 救 治 57。 9 深 部 静 脉 血 栓 58 深 部 静 脉 血 栓 （ deep venous thrombus， DVT） 是 由 于 各 种 因 素 引 发 静 脉 血 管 壁 受 损 、 血 流 减 慢 和 血 液 成 分 改 变 而 导 致 高 凝 状 态 ， 在 深 静 脉 管 腔 内 形 成 血 凝 块 ， 进 而 发 展 为 血 栓 ， 可 波 及 整 个 肢 体 的 深 静 脉 主 干 ， 严 重 者 甚 至 发 生 肺 栓 塞 （ pulmonary embo

41、lus， PE） 而 猝 死 。 DVT 和 PE 是 静 脉 血 栓 栓 塞 （ venous thromboembolism， VTE） 常 见 类 型 。 多 器 官 功 能 障 碍 和 各 种 感 染 、 休 克 、 创 伤 、 免 疫 紊 乱 等 不 同 疾 病 的 病 理 生 理 过 程 导 致 的 凝 血 功 能 障 碍 是 神 经 重 症 患 者 DVT 形 成 的 重 要 机 制 。 其 促 凝 因 素 包 括 ： 跌 倒 、 麻 痹 、 瘫 痪 和 昏 迷 所 致 静 脉 血 流 瘀 滞 ； 内 皮 细 胞 和 促 凝 因 子 的 激 活 ； ICU 期 间 长 时 间 的

42、 机 械 通 气 ； 年 龄 75 岁 ； 卧 床 超 过 3 天 ； 肥 胖 ； 急 性 病 住 院 ； 手 术 及 外 伤 后 体 位 固 定 ； 抗 凝 治 疗 不 充 分 等 。 这 些 因 素 需 要 早 期 个 性 化 识 别 ， 以 利 于 制 定 DVT 的 防 控 措 施 。 9.1 DVT 评 定 9.1.1 临 床 表 现 ： DVT 的 临 床 症 状 和 体 征 并 没 有 特 异 性 ， 不 明 原 因 的 发 热 是 全 身 症 状 的 表 现 之 一 ， 患 处 及 周 围 部 位 可 有 发 绀 、 疼 痛 、 肿 胀 和 静 脉 血 管 增 多 等 。 9.

43、1.2 实 验 室 评 定 ： 血 浆 D-二 聚 体 测 定 。 9.1.3 彩 色 多 普 勒 超 声 评 定 ： 针 对 近 端 和 远 端 不 同 部 位 的 静 脉 特 点 采 用 不 同 的 超 声 检 查 技 术 筛 查 ， 以 明 确 DVT 所 处 的 阶 段 以 及 不 同 阶 段 的 变 化 特 征 ， 需 要 注 意 的 是 ， 当 床 旁 超 声 检 查 发 现 颈 内 静 脉 、 锁 骨 下 静 脉 等 深 静 脉 血 栓 形 成 ， 需 要 拔 除 或 更 换 导 管 时 需 要 充 分 评 估 风 险 。 9.1.4 临 床 预 测 评 分 ： 当 患 者 疑

44、诊 下 肢 DVT， 需 要 应 用 临 床 预 测 评 分 （ 改 良 Wells 评 分 ） 进 行 分 层 评 估 。 9.2 临 床 处 理 9.2.1 防 治 原 则 9.2.1.1 对 于 临 床 和 超 声 筛 查 不 存 在 DVT 的 神 经 重 症 患 者 ： 需 要 常 规 积 极 进 行 DVT 预 防 ， 基 本 措 施 是 去 除 诱 发 血 栓 的 基 本 因 素 ； 肢 体 气 压 、 运 动 等 康 复 治 疗 ； 高 危 人 群 可 预 防 性 应 用 抗 凝 药 物 。 9.2.1.2 对 于 临 床 和 超 声 检 查 证 实 存 在 DVT 的 患 者

45、 ， 需 要 加 强 对 DVT 变 化 趋 势 的 监 测 ， 在 充 分 评 估 DVT 的 部 位 、 长 度 、 稳 定 性 和 所 处 的 阶 段 的 基 础 之 上 ， 根 据 DVT 的 不 同 时 期 ， 制 定 相 对 应 的 综 合 治 疗 方 案 。 9.2.2 防 治 方 法 9.2.2.1 药 物 防 治 ： 根 据 病 情 的 个 性 化 特 点 应 用 普 通 肝 素 、 低 分 子 肝 素 或 者 利 伐 沙 班 进 行 抗 凝 治 疗 ， 需 要 进 行 凝 血 功 能 监 测 。 9.2.2.2 机 械 措 施 ： 基 于 保 护 肢 体 皮 肤 基 础 上

46、 的 治 疗 ， 常 用 弹 力 加 压 袜 、 间 歇 性 加 压 袜 、 间 歇 性 充 压 装 置 和 梯 度 加 压 袜 。 9.2.2.3 血 管 内 介 入 ： 包 括 下 腔 静 脉 滤 器 、 局 部 溶 栓 治 疗 。 9.2.2.4 康 复 治 疗 ： 在 深 部 静 脉 斑 块 稳 定 后 ， 可 以 进 行 肢 体 的 运 动 治 疗 和 局 部 淋 巴 按 摩 。 10 获 得 性 神 经 肌 病 获 得 性 神 经 肌 病 ， 即 危 重 病 性 多 发 性 神 经 病 (critical illness polyneuropathy, CIP)、 危 重 病 性

47、肌 病 (critical illness myopathy, CIM)， 是 由 多 种 原 因 损 伤 周 围 神 经 、 神 经 肌 肉 接 头 或 肌 肉 所 导 致 的 一 种 病 变 ， 是 ICU 等 病 房 危 重 患 者 较 严 重 的 并 发 症 之 一 。 多 项 研 究 表 明 约 40%的 重 症 患 者 会 发 生 此 病 。 机 械 通 气 患 者 中 发 生 率 约 25%， 激 素 应 用 患 者 中 发 生 率 约 30%， 神 经 阻 滞 剂 应 用 患 者 中 发 生 率 约 46%， 脓 毒 血 症 患 者 发 病 率 约 50%100%。 有 研 究

48、 表 明 获 得 性 神 经 肌 病 发 生 与 周 围 神 经 及 肌 肉 的 微 循 环 障 碍 密 切 相 关 。 神 经 重 症 患 者 由 于 制 动 、 机 械 通 气 、 电 解 质 紊 乱 、 继 发 的 脓 毒 血 症 、 全 身 炎 症 反 应 、 大 量 激 素 及 神 经 肌 肉 阻 滞 剂 的 应 用 ， 可 以 直 接 引 起 微 循 环 供 血 减 少 ， 神 经 肌 肉 组 织 缺 血 缺 氧 或 代 谢 异 常 ， 内 皮 细 胞 激 活 ， 炎 性 因 子 分 泌 及 血 管 通 透 性 增 加 ， 白 细 胞 浸 润 等 ， 均 可 造 成 神 经 轴 突

49、 、 神 经 - 肌 肉 接 头 及 肌 肉 损 伤 。 10.1 获 得 性 神 经 肌 病 评 定 主 要 依 据 高 危 因 素 和 临 床 症 状 的 发 现 ， 肌 电 图 和 肌 肉 活 检 为 诊 断 的 金 标 准 。 10.1.1 临 床 评 定 ： 存 在 上 述 危 险 因 素 的 危 重 症 患 者 ， 临 床 表 现 为 对 称 性 四 肢 无 力 、 脱 机 困 难 及 腱 反 射 减 退 或 消 失 等 ， 就 应 该 考 虑 此 病 可 能 性 。 10.1.2 实 验 室 评 定 ： 血 清 肌 酸 激 酶 测 定 、 电 生 理 检 查 及 肌 肉 活 检 。 10.1.3 电 生 理 评 定 ： CIP 的 肌 电 图 可 见 复 合 肌 肉 动 作 电 位 (compound muscle action potential, CMAP)及 感 觉 神 经 动 作 电 位 (sensory nerve action potential, SNAP)波 幅 减 低 ， 静 止