1、呕吐哕理论参考资料 1关于呕吐哕的概念 内经中没有“呕吐” 之名，在素问至真要大论 、 灵枢经脉中称“呕”、 “呕逆”。 张仲景是最早提出“呕吐” 之名的，他在金匮要略中列“呕吐哕下利病脉证治”专篇论述， 并首次提出“干呕” 之名。古代认为呕与吐的临床表现是不同的。成无己伤寒明理论呕吐 指出：“呕者，有声者也，俗谓之哕；吐者，吐出其物也，故有干呕而无干吐。是以干呕则 曰食谷欲吐，及吐则曰饮食入口即吐”。李东垣则认为“声物兼出者”为呕；“物出而无声者” 为吐。朱震亨则以呕吐并称，他指出：“凡有声有物谓之呕吐”。由此可见，呕与吐虽有区 别，然而后世并不强加区分，目前临床也是视呕吐为一证，不去进行细
2、微的鉴别。但古代 医家中亦有将呕与吐分别论述者，如李中梓医宗必读呕吐哕说：“古人以呕属阳明， 多气多血，故有声有物，血气俱病也。吐属太阴，多血少气，故有物无声，血病也”。 “哕”义古今词义有异。从灵枢杂病对于“哕” 治疗方法的描述可知， “哕” 义为呃逆。 如“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已。 ”伤寒杂病论 从内经之说，认为“哕” 即“ 呃逆”义。如“哕逆者，橘皮竹茹汤主之。 ”“哕而腹满，视其 前后，知何部不利，利之即愈。 ”“病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然 无奈者，生姜半夏汤主之”等，根据分析，文中言及之“哕”当是呃逆之义。 至南北朝，
3、“哕” 义开始逐渐衍变为“ 干呕”义。据李玉清考证， 小品方 “热病门”中有 “疗伤寒呕哕方” ，后人将“ 呕哕 ”视为一个词，而非两个词，此时“ 哕”开始发生转变。 （李玉 清.“哕”义衍变考.南京中医药大学学报（社会科学版）.2003，4(2) ：108-110）唐代时“哕”义 比较广泛，既有呃逆义又有呕义。如唐皮日休二游诗徐诗有云：“有此竞苟荣，闻之 兼可哕。 ”从诗意可知“ 哕” 义为干呕。但也有医家认为哕即“呃逆” 者，如诸病源候论中 关于“哕候”之病机采用的是灵枢中关于“ 哕”(既呃逆)病机之论述， 外台秘要霍乱及呕 吐对哕的病机描述及“但闭气抑引之”、 “痛抓眉中央闭气也 ”、
4、“以物刺鼻中，若以少许皂荚 屑内鼻中，令嚏则差”、 “饮新汲井水数升佳” 等治哕方法可知，此书的 “哕” 义仍为呃逆。 宋金元时，朱丹溪在格致余论呃逆论中首次将内经所论之“哕”称为“呃”。元 王好古在其著作此事难知阳明证中云：“呕吐哕胃所主各有经乎有太阳、阳明、 少阳三经之别，以其气血多少而与声物有无之不同，即吐属太阳，有物无声呕属阳明， 有物有声哕属少阳，无物有声”。文中的“哕” 释为“干呕” 。此时， “干呕”成为“哕”的主要 词义。 明清以降，有医家甚至将“呃逆”称为“ 咳逆”、 “哕逆”等，不知 “呃逆”即古之“哕”者。如 本草纲目呃逆 以咳逆为呃逆，其谓：“呃逆，其气自脐下冲上，作呃
5、呃声，乃冲 脉之病，世亦呼为咳逆，与古之咳嗽气急之咳逆不同，朱肱以哕为咳逆，王履以咳嗽为咳 逆，皆非也”。 医宗金鉴 张仲景金匮要略呕吐哕下利病脉证并治注曰：“哕即干呕，因 其有哕哕之声而无他物，故不曰干呕，而曰哕逆，属气上逆为病也。 ”然亦有博学之士及注 内经者以“哕” 之古义为呃逆也，如明王肯堂证治准绳杂病呃逆曰：“呃逆，即 内经所谓哕也。 ” 2关于病因病机 内经对呕吐的病因病机已有很详尽的论述，给后人以深刻的启迪。 伤寒论承 内经之说，其关于呕吐的叙述包括呕吐、欲呕吐、呕多、呕逆、吐逆、吐脓血、吐涎 沫、吐蛔等，均由胃失和降，胃气上逆所致。实证呕吐有外邪侵袭、水饮内停、邪热内郁、 寒热
6、错杂等，总病机为胃气壅滞，失于和降；虚证呕吐多在三阴病，在脏腑则以脾、胃、 肾为中心，病机表现以阳虚、气虚、阴盛为主。如“中风发热，六七日不解而烦，有表里证， 渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。 ”此为下焦膀胱气化不利，水气不行，饮 邪上逆，导致胃失和降而致水入则吐。又如“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治， 四逆汤主之。 ”此呕吐为阳虚阴盛，寒气上逆于胃所致，等等。 隋代巢元方诸病源候论脾胃病诸候 呕吐候指出：“若风邪在胃则呕。膈间有停饮， 胃内有久寒，则呕而吐”，进一步说明呕吐的发生，既可因外邪犯胃引起，亦可由内伤或停 饮所致。朱丹溪提出痰火亦是呕吐的致病原因，如丹溪心法呕
7、吐曰：“胃中有火与痰 而呕者”。明代张介宾提出呕吐有虚实之分， 景岳全书杂证谟呕吐曰：“所谓邪实者， 或暴伤饮食，或因胃火上冲，或因肝气内逆，或以痰饮水气聚于胸中，或以表邪传里，聚 于少阳、阳明之间，皆有呕证，此皆呕之实邪也。所谓虚者，必胃虚也。 ”清代程国彭 医学心悟呕吐哕 提出“命门火衰不能生土”而致呕吐之说。 伤寒论中认为哕的病机 是由胃气上逆动膈而成。如“太阳中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度， 久则谵语，甚者致哕，”（伤寒论辨太阳病脉证并治 ） 。本证因为太阳中风误 用火法，导致风火内结，久则阳明燥热，胃津枯竭，胃气败绝而为呃逆，此为逆证。 “若胃 中虚冷，不能食者，饮
8、水则哕。 ”条文虽云“饮水则哕” ，细究其病机，其实 “哕” 并非由饮水 而致，而是胃中虚冷，受纳腐熟无权，不仅不能食，即使饮水亦可致哕。 唐代孙思邈备急千金要方呕吐哕逆首次论及痰呃。此后，历代对于哕之病因病机 的论述都不外乎寒、热、虚三端。清代医方集解理气之剂在丁香柿蒂汤项下云：“此 病（呃逆）有因痰阻气滞者，有因血瘀者，有因火郁者，有因胃热失下者，此皆属实。有 因中气大虚者，有因大下胃虚阴火上冲者，此皆属虚”，此论述较为全面的概括了哕的病机。 叶桂在本病的病机上强调“肺气郁痹”，如临证指南医案呃曰：“肺气郁痹及阳虚阴浊 上逆，亦能为呃”，其论述另辟蹊径，为后世论治哕提供了新思路。 3呕吐哕
9、的分类 关于呕吐之分类，戴思恭证治要诀呕吐指出有 9 种：“有寒呕、有热呕、气呕、 痰呕、吐食呕、吐血、吐蚘、恶心、干呕。 ”张介宾将呕吐分为虚实两大类（见上文） 。清代 张璐主张根据病因病机分为 5 类， “呕吐，其类有五，一为邪传少阳，一为寒邪伤胃，一为 热邪传里，一为坏病胃虚，一为阴寒内拒。 ”（张氏医通呕吐 ）关于哕之分类，张仲景 在金匮要略呕吐哕下利病脉证治中将本病概括为三种类型：实证，即“哕而腹满，视 其前后，知何部不利，利之则愈”；寒证，即“干呕哕，若手足厥者，桔皮汤主之”；虚热证， 即“哕逆者，桔皮竹茹汤主之”，张仲景的对哕分类为后世辨证施治本病奠定了基础。明代 秦景明症因脉治
10、呃逆论将本病分为外感呃逆与内伤呃逆两类，亦有一定参考价值。而 张介宾则对哕之分类作了提纲挈领的概括：“呃逆之大要，亦为三者而已，一曰寒呃，二曰 热呃，三曰虚脱之呃。 ”（景岳全书杂证谟呕吐 ） 4关于呕吐哕的辨证 呕吐物的性质以及伴随症状常反映着呕吐发生的病因病机及病证的虚实寒热，清代李 用粹根据这些特点对呕吐的辨证作了精辟地论述， 证治汇补胸膈门呕吐曰：“夹寒， 则喜热恶寒，肢冷脉小。夹热，则喜冷恶热，躁渴脉洪。气滞者，胀满不通。痰饮者，遇 冷即发。呕苦，知邪在胆。吐酸，识火入肝。呕涎水，虽属痰饮，尚疑虫症。吐酸腐，无 非食滞，更防火患。吐清水，是土之卑监。吐绿水，是木之发生；黑水从胃底翻出
11、；臭水 是肠中逆来。 ”验之临床，如呕吐酸腐难闻者，多属食积内阻；呕吐苦水黄水者，多属胆热 犯胃；呕吐酸水绿水者，多属肝热犯胃；呕吐痰涎浊沫者，多属痰饮中阻或虫积；呕吐清 水者，多属脾胃虚寒；泛吐少量粘沫者，多属胃阴不足。关于哕的辨证，可从声音、脉象 及伴随症状进行判断。李用粹证治汇补呃逆指出：“火呃，呃声大响，乍作乍止，燥 渴便难，脉数有力；寒呃，朝宽暮急，连续不已，手足清冷，脉迟无力；痰呃，呼吸不利， 呃有痰声，脉滑有力；虚呃，气不连续，呃声大转，脉虚无力；瘀呃，心胸刺痛，水下即 呃，脉芤沉涩”，这段描述较为详尽地论述了本病的辨证要点。 5关于呕吐哕的治法 唐代孙思邈备急千金要方呕吐哕逆记
12、载了灸法止呕，如：“吐逆呕不得食，灸心 输百壮”， “吐逆食不住，灸胃管百壮” ， “吐逆饮食却出，灸脾募百壮” 。金元时期张洁古在 活法机要呕吐 中提出从三焦论治呕吐病的观点：“吐有三，气、积、寒也。皆从三息 论之。上焦吐者，皆从于其，其治当降气和中。中焦吐者，皆从于积，行其气。 下焦吐者，皆从于寒，治法当通其闭塞，温其寒气”。明代张介宾认为，当根据病情缓 急，治其所急， 景岳全书杂证谟中指出：“胃气本虚，而或停滞不行者，是又虚中有实， 不得不暂从清理，然后可以培补；又或虽有停滞，而中气虚困不支者，是又所急在虚，不 得不先顾元气，而略参清理”。清代程国彭医学心悟呕吐哕首创上病下取的灌肠通腑
13、法及温补肾阳法治疗呕吐，如：“至于食入反出，因为有寒，若大便闭结，须加血药润之， 润之不去，宜蜜煎等而通之，宣下窍开上窍即入也”， “若命门火衰不能生土者，补火为主， 八味丸”，此论拓展了治疗呕吐的新思路。叶桂对泄肝安胃为主治疗呕吐的方法认识深刻。 泄肝，即以疏肝为主；安胃，即和胃、养胃。泄肝和胃，即通过疏肝达到和胃养胃的目的， 起到治疗呕吐的作用。具体方法如临证指南医案呕吐中所说：“以泄肝安胃为纲领， 用药以苦辛为主，以酸佐之。如肝范胃而胃阳不衰有火者，泄肝则用芩、连、楝之苦寒。 如胃阳衰者，稍减苦寒用苦辛酸热，此其大旨也。若肝阴胃汁皆虚，肝风扰胃呕吐者，则 以柔剂滋液养胃，熄风镇逆。若胃阳
14、虚，浊阴上逆者，用辛热通之，微佐苦降。若但中阳 虚，而肝木不甚亢者，专理胃阳，或稍佐椒梅。若因呕伤，寒郁化热，劫灼胃津者，则用 温胆汤加减。若久呕延及肝肾皆虚，冲气上逆者，用温通柔润之补下焦主治。若热邪内结， 则用泻心法。若肝火冲逆伤肺，则用养金制木，滋水制火。 ” 关于哕的治法，除了内经中论述的三种简易方法，孙思邈提出以灸法治呃，如“哕 灸承浆七壮如麦大”， “又灸脐下四指七壮” 等。张介宾则根据哕的分类进一步提出其治疗方 法：“寒呃可温可散，寒去则气自舒也；热呃可降可清，火静而气自平也；惟虚脱之呃，则 诚危殆之证”（景岳全书 杂证谟 ） ，可谓要言不烦。李用粹在证治汇补胸隔门呃逆 中对本病
15、治法作了系统的概括，其曰：“治当降气化痰和胃为主，随其所感而用药。气逆者， 疏导之；食停者，消化之；痰滞者，涌吐之；热郁者，清下之；血瘀者，破导之；若汗吐 下后，服凉药过多者，当温补；阴火上冲者，当平补；虚而夹热者，当凉补。 ”叶桂则根据 其对哕之病机的认识提出“每以开上焦之痹，及理阳驱阴，从中调治为法”（临证指南医 案 呃 ） 。 6关于呕吐哕的治疗方药 有关治疗呕吐的方药方面，汉代张仲景创立了许多治疗呕吐卓有成效的方剂，如伤 寒论辨太阳病脉证并治中，治疗太阳中风之“干呕”，用桂枝汤调和营卫以散风邪；伤 寒论辨少阳病脉证并治治疗少阳病之“心烦喜呕”，用小柴胡汤和解枢机；伤寒论辨 厥阴病脉证并
16、治中，治“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐”， 用干姜黄芩黄连人参汤以辛开苦降，益胃止呕。在杂病的呕吐方面， 金匮要略呕吐少下 利病脉证治中，治“干呕吐逆，吐涎沫”，用半夏干姜散温中止呕；治“干呕，吐涎沫，头 痛者”，用吴茱萸汤温胃降冲；治“食已即吐者” ，用大黄甘草汤泻火降逆；治 “呕而肠鸣， 心下痞者”，用半夏泻心汤辛开苦降以调中和胃；治“诸呕吐，谷不得下者”，用小半夏汤降 逆安胃；治“胃反，吐而渴欲饮水者”，用茯苓泽泻汤化饮止呕，等等。孙思邈备急千金 要方呕吐哕逆指出：“凡呕者多食生姜，此是呕家圣药。 ”这一宝贵经验被后世推崇。金 元时期，刘完素素问玄机原病式热类曰
17、：“凡呕吐者，火性上炎也，无问表里，通宜 凉膈散”，说明火热之邪所引起的呕吐可用凉膈散治疗。 丹溪心法呕吐指出：“胃中有 热，膈上有痰者，二陈汤加炒山栀、黄连、生姜；有久病呕者，胃虚不纳谷也，用人参、 生姜、黄芪、白术、香附之类”，其处方用药颇为中肯，为后世所习用。明代龚廷贤寿世 保元呕吐 认为： “有外感寒邪者，有内伤饮食者，有气逆者，三者皆从藿香正气散加减 治之；有胃热者，清胃保中汤；有胃寒者，附子理中汤；有呕吐痰涎者，加减二陈汤；有 水寒停胃者，茯苓半夏汤；有久病胃虚者，必和饮。医者宜审而治之也。 ”李中梓医宗必 读 呕吐哕说： “吐有诸药不效，必假镇重以坠之，灵砂丹、养正丹。 ”此论提
18、示对顽固性 呕吐要加重镇降逆止呕之药，对现代临床启示颇大。张介宾在治疗虚呕时，以温胃补脾为 主，选用人参理中汤、温胃饮、圣术煎、参姜饮等；治疗实呕时，因寒邪犯胃者温中行滞， 选用大、小和中饮及神香散、二陈汤加姜桂等；因寒湿之邪犯胃者温中散寒，选用平胃散 等，其治疗思想与经验可供我们临床参考应用。程国彭医学心悟呕吐哕用八味丸治疗 命门火衰不能生土所致之呕吐。 关于哕的治疗方药，张仲景提出以桔皮汤和桔皮竹茹汤分别治疗胃寒气闭及胃虚有热 之呃逆。孙思邈总结了首方剂来治疗呃逆，首次揭示了痰呃的证治，提出“膈间有水痰” 的痰呃，宜用小半夏加茯苓汤消痰利水。 外台秘要呕哕收集了“呕哕方四首”、 “哕方七
19、首”、 “杂病呕吐哕方三首” 等，进一步丰富了本证的治疗。明代龚廷贤寿世保元呃逆： “有渴而饮水太过，或水热结胸而发呃者，宜小陷胸汤，或小青龙汤去麻黄加附子，治寒水 相搏发呃，大妙。 ”程国彭则认为：“呃逆之症，气自脐下直冲上，多因痰饮所致，或气郁所 发，扁鹊丁香散主之；若火气上冲，桔皮竹茹汤主之；至于大病中见呃逆者，是土败木贼 为胃绝，多难治也。 ”（医学心悟呕吐哕 ）此论除了论述呃逆的分证论治，也提出了呃 逆的预后。综上所述，随着医学的不断发展，对于呕吐哕的治疗方法与方药也在不断地完 善以及多样化。我们在临床实践中应当拓宽我们的治疗思路，博采众长，吸取古代治疗的 经验的同时与现代临床相结合
20、，那样才能更深刻理解经典，才能更好地为临床所用。 7关于呕吐哕的治疗禁忌及预后 张仲景金匮要略呕吐哕下利病脉证治指出：“夫呕家有痈肿，不可治呕，脓尽自 愈”，告诫后世不可见呕止呕，而应当溯本求源，治疗疾病之源。朱丹溪指出：“呕吐药忌 瓜蒌、杏仁、桃仁、萝卜子、山栀，皆要作呕。 ”在临床治疗呕吐病证时，应该避开此类药 物。清代张璐张氏医通呕吐进一步指出：“凡呕吐，切不可用甘草、大枣，皆当去之。 惟胃虚者，不在禁例。 ”在预后方面，宋代严用和严氏济生方呕吐翻胃噎膈门指出： “大抵老人、虚人、久病人及妇人产后，有此症者，皆是病深之候，非佳兆也”，此论发挥 内经经旨。龚廷贤在寿世保元呃逆中以脉象来判断本病的预后，其曰：“脉浮而 缓者，易治；弦急，按之而不鼓者，难治；脉急，或促或微，皆可治；脉代者危；右关脉 弦者，木乘土位，难治。 ”单纯的以脉象来判断预后，虽有其局限性，但对于我们临床亦可 作为一种参考。
