1、血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜 临临 床床 诊诊 治治 安徽医科大学第一附属医院 血液内科 夏亮 TTP病理特征： 以广泛 微血管血栓形成 和 血小板减少 为 特征。 典型的 临 床表 现 ： 微血管病性溶血性 贫 血、 血小板减少、 神 经 精神异常、 发热 肾脏损 害。 本病 发 病急 骤 病情凶 险 ，病死率可达 90%。并存在 易反复 发 作等 难 以解决等 问题 。 随着 VWF裂解 酶 （ ADAMTS13）的 发现 和克隆， 使我 们对 TTP的 发 病机制有了更 为 深入的 认识 。 遗传 性 TTP ADAMTS13基因突 变 ， 血 浆 中缺乏 ADAMTS1
2、3活性，在感染、 妊娠等 诱 因下引起疾病 发 作。 获 得性 TTP 原 发 性 TTP 临 床病例的 绝 大多数，系因患者体内 产 生抗 ADAMTS13自身抗 体 导 致 ADAMTS13活性 丧 失， 继发 性 TTP 继发 于感染、 药 物、 肿 瘤、骨髓移植等。患者血 浆 ADAMTS13活性常正常，多与血管内皮异常受 损 有关。 TTP病因与分病因与分 类类 又称 Upshaw-Schulman综 合征，系因 ADAMTS13基 因突 变 ， ADAMTS13合成与分泌减少，血 浆 中缺乏 ADAMTS13，在感染、 应 激、妊娠等 诱 因下引起疾病 发 作。 迄今，国 际 上已
3、 发现 七十余种 ADAMTS13基因突 变类 型，多数 为错义 突 变 ，其他有无 义 突 变 、缺失、插入突 变 及 剪切位点突 变 ；突 变 位点涉及各功能域，无明 显 突 变热 点。 我院在 2019年 报 道了国内第一例 遗传 性 TTP，迄今已 经发现 9个家系病例。 遗传遗传 性性 TTP TTP病因与分类 为临 床常 见类 型，多数 产 生 抗 ADAMTS13自身抗 体 导 致 ADAMTS13活性 丧 失而引起。自身抗体属 多克隆 性 ，能直接 结 合 ADAMTS13酶 活性中心及相 邻 区域，抑 制其活性；或形成循 环 免疫复合物加速清除。 自身抗体 产 生涉及抗原表位
4、异常暴露、共刺激途径 异常、 T淋巴 细 胞功能异常和 B淋巴 细 胞异常活化等 环节 ；其中， T淋巴 细 胞介 导 的 免疫失衡 是关 键环节 ， 调节 性 T淋巴 细 胞（ Treg）、 辅 助性 T细 胞 17型（ Th17）和 细 胞因子 谱 的改 变 是研究 热 点。 特特 发发 性性 TTP TTP病因与分类 系因感染、 药 物、 肿 瘤、造血干 细 胞移植等因素引 发 。 噻氯 吡 啶 和 氯 吡格雷 可 诱发 TTP，有 报 道其 发 生率分 别为 200-625/100万和 10/100万，多在用 药 一月内 发 生 ，多数与 产 生抗 ADAMTS13自身抗体有关。 移植
5、相关的 TTP病例有所增多，其 发 生与移植前放化 疗 、内皮 细 胞 损伤 、炎性因子 谱 异常、感染、 GVHD等因 素有关， 这类 患者血 浆 ADAMTS13活性 正常 ， VWF多聚体 结 构正常。可能与 VWF大量 释 放、 ADAMTS13活性相 对 不 足等机制有关，血 浆 置 换 治 疗难 奏效。 继发继发 性性 TTPTTP病因与分类 发病机制： ADAMTS13质或量异常 (ADAMTS13基因变异、抗 ADAMTS13自身抗体 ) 血管内皮损伤 （抗内皮细胞自身抗体、细胞毒素） 血小板活化 TTP发病机制 TTP患者患者 VWF 多聚体多聚体 Moake et al,
6、N Engl J Med 1982; 307: 1432-1435 内皮 细 胞 发 作 缓 解 正常血 浆 uL-VWF TTP 500 kDa 10,000 kDa VWF是血浆中重要的止血相关蛋白，参与血小板粘附、聚 集，并作为凝血因子 VIII载体。 VWF 数量 /质量 调节异常 出血性疾病 (VWD) 血栓形成倾向 (TTP)释放异 常 血管性血友病因子（ VWF） 2019年 vWF-cp基因被成功克隆， 该 基因定 位于 9号染色体（ 9q34）， cDNA全 长 4597bp ， 编码 1427个氨基酸残基的蛋白 产 物，正式命 名 为 ADAMTS13。 ADAMTS13含
7、有多个 结 构域，包括金属蛋 白 酶 域、去整合素域、 TSP域和 间 隔子域。 ADAMTS13主要由 肝 脏 合成分泌，主要功 能是裂解 vWF多聚体 A2区 842酪氨酸 -843蛋氨 酸 间 的 肽键 ，将大分子 vWF多聚体降解 为 不同程 度的中小分子多聚物， 发挥 调节 止血栓形成的作 用。 血管性血友病因子裂解酶， vWF-cp ， ADAMTS13 11 A1 A2 A3 -ss- -ss-NH2 COOH Tyr1605 Met1606 176 kDa140 kDa 1 ADAMTS13蛋白自身的基因多 态 性。 C1423T 多 态 性与 其活性相关。 2 ADAMTS1
8、3各功能域 对 活性的影响有 较 大差异。 3 ADAMTS13蛋白自身的糖基化及其底物 VWF的糖基化程 度影响其剪切活性。 4 因子 VIII结 合 VWF后能 够 增加 ADAMTS13在剪切力条件下 对 VWF的剪切，尤其是大分子 VWF多聚体。 5 血小板 结 合 VWF分子后有利于 ADAMTS13对 VWF的剪切 。 ADAMTS13酶酶 活性的活性的 调调 控控 VWF, ADAMTS13 和 TTP ADAMTS13正常 正常 VWF 多聚体 正常止血 超大 VWF 微血栓形成 ADAMTS13缺乏 由于各种原因 导 致的血 浆 ADAMTS13活性 丧 失 或 /和由于血管
9、内皮 细 胞受外界刺激 大量 释 放 UL -vWF，致使血 浆 中 UL-vWF多聚体增多，在全身微 血管内形成富含血小板血栓， 导 致微血管病性溶血 性 贫 血、血小板减少和 脏 器功能障碍，引起 TTP急 性 发 作。 15 VWF依依 赖赖 的微血管血栓形成的微血管血栓形成 微血管性溶血微血管性溶血 组织损伤组织损伤 血小板减少血小板减少 脑脑 肾肾 心心 由此可 见 ， TTP发 病需要多种因素的 联 合参 与， 单 一因素的改 变 并不一定 预 示疾病的 发 生，即使是 ADAMT13缺乏者。 遗传 性 TTP患者不同于其他 遗传 性疾病（如 血友病），往往并非自幼 发 病，多数在
10、妊娠、 损伤 、感染等 诱 因下 发 病； ADAMTS13基因剔除小 鼠无 诱 因存在 时 也无 TTP发 病。 因而有学者提出 TTP的 发 病也存在 “二次打 击 ”机制，即在 ADAMTS13活性缺乏的基 础 上， 因各种原因 导 致 内皮 细 胞 损伤 等 诱 因的激 发 ， UL -VWF异常 释 放而 导 致 TTP的 发 病。 这 有待于更多 的 证 据支持。 综综 合因素引合因素引 发发 疾病疾病 发 病率： 国外 资 料 TTP年 发 病率 为 4.5/10万人口 ，无明 显 季 节 和地域的差 别 。 年 龄 ： TTP可 发 生在任何年 龄 ，以 30-50岁为发 病高
11、 峰 性 别 ： 女性多 见 ，妊娠是常 见 的 诱发 因素之一。 TTP临床表现与诊断 【 临床表现 】 1出血 ： 皮肤、粘膜为主，严重者可有内脏或颅内出血。 2微血管病性溶血性贫血 ： 多为轻中度贫血，可伴黄疸， 反复发作者可有脾肿大。 3神经精神症状 ： 表现为意识紊乱、头痛、失语、惊厥、 视力障碍、谵妄、偏瘫以及局灶性感觉或运动障碍等，以 发作性、多变性为特点。 4肾脏损害 ： 可出现蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮及 肌酐升高。严重者可发生急性肾衰竭。 5，发热 。 值 得注意的是， TTP患者的 临 床表 现 往往是 不典型的，不同 TTP患者的 临 床表 现 存在 较 大差异 。
12、 一方面原 发 病的 临 床表 现 可能掩盖本病相关 症状， 应 仔 细 辨 别 ；另一方面，出 现 典型 “五 联 症 ”者 仅 占 20%-40%，且多 为 病程的晚期。 而在在疾病 早期 ，可能 仅 表 现为 血小板减少 性出血和微血管病性溶血，如能在此 时 及 时给 予 血 浆 置 换 等治 疗 可以 显 著改善 预 后。 TTP的临床症状和出现几率的临床症状和出现几率 【 实验 室 检查 】 1，血常 规检查 ：不同程度 贫 血，异型 红细 胞及碎片（ 1%），网 织红细 胞 计 数大多增高；血小板 计 数 显 著降 低，半数以上患者血小板 计 数低于 20109/L。 2，血液生化
13、 检查 ：血清游离血 红 蛋白和 间 接胆 红 素升高 ，血清 结 合珠蛋白下降，血清 LDH明 显 升高，尿胆原阳 性。血尿素氮及肌 酐 不同程度升高。肌 钙 蛋白 T水平升高 者 见 于心肌受 损 。 3，凝血 检查 ： APTT、 PT及 纤维 蛋白原 检测 多正常，偶有 纤维 蛋白降解 产 物 轻 度升高。 4， Coombs试验 阴性 。 5，血 浆 ADAMTS13活性 及 抑制物 检查 ： 遗传 性 TTP患者 ADAMTS13活性缺乏（活性 5%）；特 发 性 TTP患者 ADAMTS13活性多缺乏且抑制物阳 性； 继发 性 TTP患者 ADAMTS13活性多 正常。 6, A
14、DAMTS13基因突 变检查 残余胶原 结 合 实验 患者血 浆 在体外 经 尿素透析 处 理后 加入 预 先以 III型胶原包被的 酶 标 板中 ，以 酶 标 兔抗人 vWF多抗 测 定 vWF残 余胶原 结 合能力； 血 浆 ADAMTS13抑制物 测 定 将患者血 浆 与等体 积 正常人混合 血 浆 混匀后体外透析 处 理，再按 上述方法 测 定 ADAMTS13活性。 vWF-cp活性活性 测测 定定 1.5M尿素溶液 ADAMTS13ADAMTS13 TTPIII型胶原包被 Y Y Y Y Y 正常 + - FRET-VWF73底物 法 合成 VWF A2区片段， 在 VWF 842
15、Tyr-843Met酶切 位点附近引入两个荧光基团 。 稀释的血浆中加入荧光底 物，在荧光酶标仪上连续测 定荧光强度的变化。根据标 准曲线可以推算出样本 ADAMTS13活性。 VWF A3A2A1 VWF73 S S FRET- VWF73 S S 发色 ADAMTS13 ADAMTS13 活性和抗原水平检测 N. ADAMTS13 活性 (%) ADAMTS13 抗原 (mU/ml) ADAMTS13 抑制物（ +） 正常 26 7512 601145 Not test TTP 置 换 前 11 2219 9982 9/11 TTP置 换 后 13 6122 449232 Not test
16、 SLE 20 7014 721192 0/6 ITP 20 6316 829229 0/7 AMI 36 7216 434176 Not test TTP诊诊 断断 【 诊 断要点】 1， 具 备 TTP临 床表 现 几乎所有患者存在微血管病性溶血 性 贫 血和血小板减少相关 临 床表 现 ；伴 发 神 经 精神症状 具有一定的特征性。 2， 典型的血 细 胞 计 数 变 化和血生化改 变 贫 血、血小板 计 数 显 著降低，尤其是外周血涂片中 红细 胞碎片明 显 增高 ；血清游离血 红 蛋白增高，血清乳酸脱 氢 酶 明 显 升高。 凝血功能 检查 基本正常。 3， 血 浆 ADAMTS13
17、活性 显 著降低 ，在特 发 性 TTP者中常 检 出 ADAMTS13抑制物。部分患者此 项检查 正常。 4， 排除 溶血尿毒 综 合征（ HUS）、 DIC、 HELLP综 合征、 Evans综 合征、子 痫 等疾病。 TTP临床表现与相关疾病的鉴别临床表现与相关疾病的鉴别 治 疗 原 则 : 本病病情 较 凶 险 ，死亡率高。在 诊 断明确 或 高 度 怀 疑 本病 时 ，不 论轻 型或重型都 应 尽快开始 积 极 治 疗 。 首 选 血 浆 置 换 治 疗 ，其次可 选 用血 浆输 注和 药 物治 疗 。 对 高度疑似和确 诊 病例， 输 注血小板 应 十分 谨 慎， 仅 在出 现 危
18、及生命的 严 重出血 时 才考 虑 使用 。 TTP的治的治 疗疗 【治 疗 方案】 （ 1）血 浆 置 换疗 法 ： 为 首 选 治 疗 ， 补充 ADAMTS13，清除自身抗体和 UL-VWF。 目前最有效的治 疗 方法， 60 90病例有效。 血 浆 置 换 量推荐 为 2000ml/次（或 为 40-60ml/Kg）， 每日 1-2次， 后 渐 延置 换间 隔。 血 浆输 注 推荐 剂 量 为 每日 20-40ml/Kg体重。 停止 PE时 机： 血小板数、 LDH正常， Hb稳 定， 神 经 精神症状消失。（ 1 2周） （ 2）免疫抑制治 疗 ：甲基 泼 尼松 龙 （ 200mg/
19、日）或地塞米松（ 10-15mg/日） 3-5天 ， 过 渡至 泼 尼松， 缓 解后减量。 伴抑制物的特 发 性 TTP患者也可加用他免疫抑制 剂 。 （ 3）抗 CD20单 克隆抗体： 对 复 发 和 难 治性（或高滴度抑制物）特 发 性 TTP患者，抗 CD20 单 抗可以有效清除患者体内抗 ADAMTS13自身抗体，减少复 发 。推荐 剂 量 为 抗 CD20单 抗每周 375 mg/m2， 连续应 用 4周。 （ 4） 贫 血症状 严 重者可以 输 注 浓缩红细 胞。 （ 5） 抗血小板 药 ：病情 稳 定后可 选 用潘生丁或 /和阿司匹林， 对 减少复 发 有一定作用。 （ 6） 静脉滴注免疫球蛋白：效果不及血 浆 置 换疗 法，适用于血 浆 置 换 无效或多次复 发 的病例。 复 发 治 疗 缓 解一月后疾病再 现 者， TTP缓 解后复 发 率 30%， 多出 现 在疾病首次 发 作后的一年内。 免疫抑制 剂 长 春新碱， 环 磷 酰 胺 单 抗治 疗 ： 抗 CD20 抗体（尤其是伴 ADAMTS13自身抗体） 其他治 疗 ： 免疫球蛋白、 重 组 ADAMTS13、突 变 型重 组 ADAMTS13 谢谢 谢谢 ！
