1、PICC 的临床应用 大学医学院附属医院肿瘤中心 陈伟芬 内容 n 静脉输液工具的正确选择 n PICC的介绍 n PICC操作过程 n 操作中常见的问题及处理 n PICC的维护 n 导管留置期间常见并发症的预防及处理 一一 穿刺工具的选择穿刺工具的选择 n 头皮针 每天穿刺 n 留置针 留置 35 天 n PICC 长期留置 n CVC 短期留置 头皮针静脉输液 适用于临时性短期静脉输液，输注药物应 为一般药物，不能用其输注营养混合药物和刺激性 或毒性药物。 优点：当日输液结束后即可拔针 缺点：）由于留在血管内的是钢针，使 您活动受限； ）随着手的伸缩及用餐、大小便等活动，易 导致钢针穿破
2、血管壁引起药物外渗（若为营养混合 药物和刺激性或毒性药物外渗，可导致皮下组织发 生特异性炎性反应，严重的可溃烂、坏死）； ）若输注营养混合药物和刺激性或毒性药物 ，可引起不同程度的静脉炎（表现为血管红、肿、 热、痛）； ）反复多次穿刺，增加穿刺痛苦。 留置针静脉输液 适用于临时性短期静脉输液，输注药物应为 一般药物，不能用其输注营养混合药物和刺激性或毒 性药物。 优点：）可留置天左右； ）由于留在血管内的是软管，使您活动不 受限； ）不易发生药物外渗。 缺点：）若输注营养混合药物和刺激性或 毒性药物，可引起不同程度的静脉炎（表现为血管红 、肿、热、痛）； ）对穿刺血管有一定的要求，要求穿刺血
3、管粗、直，弹性好，穿刺部位最好为前臂静脉，一般 不选择手背静脉。 三、 PICC 与 CVC 的比较 PICC CVC 感染率 2% 2630% 操作者 经过 培 训 的医生 /护 士 医生 穿刺 难 易 可 见 血管成功率高 盲穿成功率低 穿刺并 发 症 少、无危 险 易出 现 血气胸 误伤动 脉等危 险 留置 时间 数月 1年 12周 导 管尖端位置 得到安全的控制 不精确 流速 较 慢 较 快 选择 血管要求 肘部静脉条件良好 无特殊 穿刺 时 病人体 位 上臂外展 约 45度自感舒适 仰卧 头 低脚高位 适 应 症 稳 定状 态输 液 重症急 诊 病人 PICC PICC的全称： u
4、外周中心静脉导管 Peripherally Inserted Central Catheter u 导管尖端位于腔静脉 二 PICC的介绍 定义： u 由外周静脉（贵要静脉、肘正中静 脉、头静脉）穿刺插管，其尖端定位于 上腔静脉或锁骨下静脉的导管。用于为 患者提供中、长期的静脉输液治疗（ 7天 至 1年）。 中国市场可以见到的 PICC产品 l 美国巴德 l 美国 BD l 美国 ARROW l 法国美德 l 法国唯高（ VYGON） l 德国贝朗 l 国产 PICC PICC 的品种：两种的品种：两种 1、前端开口：需每天肝素封管、前端开口：需每天肝素封管 2、侧壁开口（三向瓣膜）：免肝素封
5、管、侧壁开口（三向瓣膜）：免肝素封管 巴德 PICC和 BD-PICC的比较 n 巴德 PICC BD- PICC n 价格 贵 相对便宜 n 材质 好、柔软 稍硬 n 结构 有三向瓣 无 n 物品准备 复杂 简单 n 剪导管 尾部 头部 n 接头处裂开 有 无 n 封管 一次 /周 一次 /日 n 导管堵塞 少 多 BD- PIC C 第二代 PICC: 三向瓣膜式 PICC 应用 PICC优点 n 避免多次静脉穿刺 n 保护静脉 n 大量血液回流 n 相对传统 CVC， 减少穿刺危险性 n 非手术置管 n 长时间留置 n 病人满意 PICC导管的特点 1 n 导管材料为硅胶，柔软、弹性好。
6、 n 是一条放射显影的导管。使用时，可通 过放射影像学确认导管及其尖端的位置。 n 导管总长度通常为 65厘米，可根据个体 及治疗需要预先进行裁减。 n 导管上厘米做的刻度标记使得修剪导管 时既准确又容易。 PICC导管的特点 2 n 不同颜色的导入器代表不同型号 n 可撕裂的导入鞘 n 亲水性导丝及整体化的延长管 n 无过敏止血带 n 物品齐全的完整配套 n 良好的临床教育支持 P ICC的应用指征 -须长期静脉输液的病人 -化疗 -胃肠外营养 -刺激外周静脉的药物 -缺乏外周静脉通路 -家庭病床的病人 -早产儿 高渗药液 葡萄糖浓度 10% 刺激性或毒性药物治疗 长期静脉输液 静脉保护 外
7、周静脉限制 23 - 30 周的早产儿 ( 极低体重儿 1.5kg) 家庭静脉治疗 PICC 适 应 症 PICC禁忌症 n 肘部静脉血管条件差 n 穿刺部位有感染或损伤 n 乳腺癌术后患侧臂静脉 PICC静脉选择 n 主要的肘部静脉 u 贵要静脉 - 首选 u 肘正中 -次 选 u 头静脉 -第 三选择 贵要静脉 头静脉 肘正中静脉 为什么首选贵要静脉？ n 解剖：沿肱二头肌和旋前肌 之间的沟斜向上升 n 管径： 8mm n 直、粗，静脉瓣较少 n 走行： 当手臂与躯干垂直时 ，为最直和最直接的途径，经腋 静脉、锁骨下、无名静脉，达上 腔静脉。 PICC导管的选择 1 型号 型号 导 管 穿
8、刺 针 导 入鞘 导 入鞘 颜 色 导 管流速 1.8Fr 24G 21G 19G 黄色 75cc/hr 2.8Fr 22G 19G 17G 蓝绿 15025cc/hr 3.0Fr 22G 19G 17G 蓝绿 150275cc/hr 4.0Fr 20G 17G 15G 品 红 300500cc/hr 5.0Fr 18G 15G 14G 紫色 6001000cc/hr 5.0Fr 双腔 18G 15G 14G 蓝绿 200350cc/hr n 2 导管的材质 n 3 导管的使用时间 n 4 病人治疗的需要 穿刺前准备 n 医嘱 (必要时签字 )并签署协议书 n 病人教育 u 解释操作过程及合作
9、期望 u 可能出现的并发症 u 其他相应穿刺工具的选择可能性 u 日常护理及注意事项 n 导管尖端预备位置 n 导管型号 n 导丝 PICC穿刺包内物品 n 可撕裂导入器 n 硅胶导管 ( 导丝 ) n 孔巾 n 方巾 x 2 n 10ml注射器 n 皮肤消毒剂 n 无菌透明敷贴 n 胶带 n 2 x 2 纱布 n 4 x 4 纱布 n 止血带 n 纸尺 n 剪刀 n 镊子 n 皮肤保护剂 n 使用说明 外 周 穿 刺 中 心 静 脉 导 管 物品准备 n PICC穿刺包 n 2副手套 n 肝素帽 n 稀释肝素液 n 生理盐水 n 治疗车和注射盘 插管步骤 1，选择合适的静脉 n 于穿刺点上方
10、扎止血带 n 根据静脉显露情况选择最佳 血管 - 推荐选用 肘前 的血管 贵要静脉 /肘正中静脉 n 松开止血带 插管步骤 2， 测量定位 测量导管尖端所在的位置 , 测量时手笔外展 90度 上腔静脉测量法 :从预穿刺 点沿静脉走向至右锁骨头，然后向 下至第三肋间隙 锁骨下静脉测量法 :从预穿 刺点沿静脉走向至胸骨切迹 ,再减 去 2cm 量上臂中段周径 (臂围基础值 ),以供监测可能发生 的并发症如渗漏和栓塞。 新生儿及小儿应测量双臂臂围。 注意 ：体外测量永远不可能与体内的静脉 解剖完全一致 警告：导管尖端进入右心房可能引起心率 失常、心肌损伤、心包填塞 第三肋间示意图 插管步骤 3，建立
11、无菌区 n 打开 PICC无菌包，戴手套。 n 应用无菌技术，准备肝素帽、抽吸生理 盐水。 n 将第一块治疗巾 点在病人手臂下。 插管步骤 4，穿刺点的消毒 n 按照无菌原则消毒穿刺点，范围 10cm10cm 。 n First PICC标准包装里装有酒精和碘伏 棉棒，先用酒精清洁脱脂，再用碘伏消毒 。让两种消毒剂自然晾干。 n 更换手套 n 铺孔巾及第二块治疗巾，扩大无菌区。 插管步骤 5，预冲导管 将预先充好 10ml生 理盐水的注射器连接 T型 管 用无菌生理盐水预 冲导管，润滑亲水性导丝 撤除导丝至比预计 长度短 0.5-1cm 插管步骤 6，按预计导管长度修剪导管 n 在预计长度处，
12、剪去多余的部分并 剥开导管护套 10cm左右以便应用方便。 n 警告：剪切导管时不要切断导丝， 否则导丝将损坏导管，伤害病人。 插管步骤 7，扎上止血带 n 让助手在上臂扎止血带 ，使静脉充盈。 插管步骤 8，去掉保护套 n 将穿刺套从穿刺针上去 掉，活动套管 插管步骤 9，实施静脉穿刺 n 一旦有血，立即放低穿刺角度推 入导入针约 3-6cm， 确保导引套管的 尖端也处于静脉内。 n 送外套管 n 警告：如果穿刺未成功，不可将 穿刺针再穿入导引套管，否则易导致 套管断裂或裂成两半。 u实施静脉穿刺实施静脉穿刺 插管步骤 10，从导引套管内取出穿刺 针 n 左手食指固定导引套管避免 移位。 n
13、 中指压在导管尖端所处的血 管上，减少血液流出。 n 让助手松开止血带 n 从导引套管内撤出穿刺针 插管步骤 11， 置入 PICC n 用镊子夹住导管尖端，开始将导管逐 渐送入静脉，用力要均匀缓慢。 n 当导管进入肩部时，让病人头转向穿 刺侧下颌靠肩以防导管误入颈静脉。 n 警告：不要用镊子过紧夹持导管，钳 子和镊子可以损坏聚硅酮导管。 n 禁止用暴力置入导管，如遇困难，表 明静脉有阻塞或导管位置有误。 插管步骤 12，退出导引套管 n 置入导管余 10-15cm之后退出导管。 n 指压套管端静脉稳定导管 n 从静脉内退出套管，使其远离穿刺部位。 插管步骤 13，劈开并移去导引套管 n 劈开
14、套管并从置入的导管上剥下。 n 在移去导引套管时要注意保持导管 的位置。 n 完全将导管置入预计深度，并达到 皮肤参考线。 插管步骤 14，移去导引外套 n 一手固定导管圆盘，一手移去导 丝，移去导丝时，要轻柔、缓慢。若 导丝呈串珠样皱折改变，表明有压力 。 插管步骤 15，抽吸与封管 n 用生理盐水注射器抽吸回血，并注入 生理盐水，确定是否通畅。 n 连接肝素帽。 n 肝素盐水正压封管（肝素液浓度： 50- 100u/ml）。 如立即输液可直接输液。 n 警告：小直径注射器（ 5 ml） 可能造 成高压，使导管发生破裂。 插管步骤 17,通过 X线拍片确定导 管尖端位置 穿刺后记录 n 穿刺
15、导管的名称及批号 n 导管型号及长度、臂围 n 所穿刺的静脉 n 穿刺过程描述 n 抽回血的情况 n 固定方法 n 穿刺日期及穿刺者姓名 n 胸片结果 n 任何病人的主诉 病人教育 n 敷料出血、潮湿及时更换 n CT检查时所用的高压注射泵应避免使 用 n 淋浴时可用保鲜膜包裹，上下胶布粘贴 n 输液时液体不要输空 n 术侧肢体适当活动，但勿过分上举，如 ：举重物；不能游泳 n 如有不适及时告诉护士 第四 部分 穿刺时并发症发生 原因及处理 n 导管异位 n 渗血、水肿 n 心律失常 n 误伤动脉 n 拔导丝困难 n 刺激神经 n 送导管困难 送导管困难 症状：阻力感、无法送管、导管皱起或蛇样
16、弯 曲。 原因 ：选择的血管细小；血管的静脉瓣较多； 静 脉疤痕；静脉硬化；静脉分叉。送管速度过快、 病人过度紧张， 至静脉壁痉挛。病人体位不当。 若选择头静脉穿刺，当导管进入上腔静脉时，易 出现导管异位或送管困难。 送导管困难 处理 ： 送管速度不宜过快，可暂停送管等待片 刻，使病人尽量放松； 调整位置；嘱病人做握拳松 拳动作；调整导丝或撤出导丝；选择粗直及静脉瓣 少的血管进行穿刺；尽量不在头静脉进行穿刺；在 腋窝处扎止血带后送管；一边推注生理盐水一边送 管；热敷 。 导管异位 症状：阻力感、病人不适、导管可有弯 曲打折、无法抽到回血、听觉判断。 原因 ：异常静脉解剖位置；既往手术史 或外伤
17、史；病人体位不当 测量误差；在头 静脉穿刺。 导管异位 预防：摆好病人的体位再行穿刺；阻断颈内 静脉法（当送管达肩部时，病人头偏向穿刺侧， 下颌靠肩）；准确测量；准确修剪；抽回血。 处理 ：尽量避免在头静脉穿刺；如果导管异 位入颈静脉，可用 5-10ml生理盐水快速冲管；改变 体位；通过自然重力下降； -ray确认；重新定位 。 渗血、水肿 症状：穿刺点渗血、剧痛、肿、麻木、刺痛 、皮肤冷有斑纹。 原因 ：导入针型号过大，留置导管过细；穿 刺不当或创伤性穿刺；选择血管不当；有出血倾 向者；抗凝治疗的病人活动过度。 预防 ：用药史；熟练技术，避免 “钓鱼 ”探 针。 处理 ：加压止血；加压敷料固
18、定；避免过 度活动；停服抗凝剂；必要时给 予止血剂。 误伤动脉 症状：血液颜色、脉动的血液回流、 X-ray 确认。 原因 ：辨认动脉失误；穿刺过深，误入动脉 ；过度探针。 预防 ：识别动脉；穿刺不宜过深；回撤导入 针；避免 “钓鱼 ”探针。 处理 ：立即拔除，加压包扎止血。 导管异位拔导丝困难 原因：强行送管，导管扭曲所致；在生 理角度处；未预先冲管。 处理 ：保持穿刺时的体位；不得强行送 管，如遇阻力，暂停 1-2分钟后再用轻力拔出。 穿刺前，用生理盐水冲管。 心律失常 n 原因：与导管尖端位置过深，刺激上腔静 脉丛有关；病人体位改变或测量静脉长度不准 。 n 处理 ：准确测量静脉的长度，
19、避免导管插 入过长；退出导管少许。 。 刺激神经 n 原因：由于穿刺过深而刺激血管周围神经 或穿过静脉瓣刺激瓣膜神经。 n 处理 ：避免穿刺过深；避免在静脉瓣处进 针 n 。 第五部分 PICC的维护 导管维护的好与坏 是决定导管使用时间 的关键因素 PICC的维护 等于 (更换敷料 +封管 ) 正确的导管护理是 PICC留置成功 的关键 一、 更换敷料的原则 u 更换敷料必须严格无菌 操作技术 ， 医务人员应戴 口罩、无菌手套和准备必 要的更换敷料所需用品。 二、物品准备 n 口罩 n 酒精棉片 n 无菌手套一副 n 消毒酒精棉棒三个 n 消毒普维酮碘棉棒（或其它消毒液）三个 n 透明无菌贴
20、膜一片 (10 12 ) n 无菌胶带三条 n 可选择的用于皮肤保护的棉棒一个 三、更换敷料的方法 n 戴口罩和干净手套。 n 用酒精棉片松解贴在透明贴膜上的固定胶带 。用一只手稳定住导管的圆盘（ u），另一只 手将敷料向穿刺点上方（由下至上）撕下，以防 导管脱出。 n 变换导管圆盘位置，观察以确认导管没有发 生移位。不要向体内插入已脱出的导管。 三、更换敷料的方法 n 分别用三个酒精棉棒清理穿刺部位。从 穿刺点向外做旋转运动，直径应不小于 6- 8cm， 使穿刺点完全干燥。 n 分别用三个普维酮碘棉棒以同样的方法 消毒穿刺点，并使穿刺点完全干燥。 三、更换敷料的方法 n 使用固定胶带贴在圆盘
21、上（而不是固定在细小 的导管上）以便导管位置稳定。如选择使用皮肤保 护剂，应使其干燥。 n 将无菌透明贴膜贴于穿刺点，贴膜应覆盖穿 刺点、穿刺点外的导管和圆盘，其下缘与圆盘下 缘平齐（下左图）。 n 使用 “Chevron” 法交叉固定导管尾端，胶带 子透明贴膜（上中图）。 n 在导管尾端多固定一条胶带使病人感到舒适 ( 上右图 )。 冲 洗 导 管 n 目的： 保持导管通畅 n 标准维护方式： 在每次静脉 输液、给药或输注血液或血制 品以及输注 TPN后治疗间歇期不 同导管冲管频率不同 正确的导管护理是 PICC留置成功的关键 保持管道通畅 u 减少药物之间的配伍微粒 u 控制血液回流 n
22、封管步骤 u S- 生理盐水 u A- 药物注射或输注 u S- 生理盐水 u H- 稀释肝素盐水 n 正压封管方法 n 肝素浓度配置 u 儿童： 10单位 /ml u 成人： 100单位 /ml 注射器型号的选用 n 注射器压力 (psi) u 1ml 150-180 u 3ml 120 u 5ml 90 u 10ml 60 n 选择 5-10毫升注射器， 10毫升最为安全 第六部分 留置期间并发症的处理 n 机械性静脉炎 n 穿刺点感染 n 导管断裂 n 导管移位 n 导管阻塞 机械性静脉炎 原因：与选择导管的型号和血管的粗细不当 有关；穿刺侧肢体过度活动；与选择导管的材料 过硬有关；穿刺
23、者技巧；导管尖端位置。病人状 况；头静脉进入 。 预防 ：穿刺技巧；合理型号选择；避免直接触碰导 管。 处理 ：立即处理；休息抬高患肢；避免剧烈活动； 冷 /热湿敷： 20分钟 /次， 4次 /日，轻微活动（握拳 /松拳 ）；若三天后未见好转或更严重，应拔管。 穿刺点感染 症状：分泌物、红、肿、痛、无全身 症状。 原因 ：与无技术有关；皮肤消毒不良；敷 料护理不良；洗手技术；免疫力低下病 人。 处理 ：严格无菌技术；遵医嘱给予抗生素 治疗；加强药；细菌培养。 导管断裂 原因：体外部分断裂：未预冲导管，撤 导丝时划伤导管；不正确的固定或换药不当 ；高压注射所至体内部分断裂：送导管时镊 子损伤导管
24、；损伤的导丝划破管所致 。 预防 ：不要用力冲管；使用 10ml 注射 器；正确固定；不要在导管处缝合或使用缠 绕胶带；避免使用利器。 处理 ：体外部分断裂：修复导管；拔管 体内部分断裂：快速反 应处 理；加 压 固定 导 管，用手指按 压导 管 远 端的血管或立即于上 臂腋部扎止血 带 ，病人制 动 ；确定位置；行 静脉切开 术 ；取出 导 管。 导管移位 症状：滴速减慢、输 液泵警报、无法抽到回 血、外量导管长度增加、输液时疼痛、神经异常 、呼吸困难、听觉异常。 原因 ：过度活动；胸腔压力的改变；不正确 的导管固定；疏忽中导管外移。 预防 ：固定技术；导管尖端位置在上腔静脉 。 处理：观察
25、导管功能；通知医生；线定位 ；不要重复插入外移导管；可能更换导管。 导管阻塞 症状 ： 给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管 、无法抽到回血、 输液速度减慢或停止。 原因 ： 药物配伍禁忌，药物之间不相溶；未经 盐水冲管就用肝素 封管。 未正压封管至血液返流，采血后未彻底 冲管。 脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞。 导管顶端贴到静脉壁，因病人体位导管 打折。 静脉血管内膜损伤。 导管阻塞 预防： 尽量减少穿刺时静脉损伤 采用正确的封管技术 注意药物间配伍禁忌 输注脂肪乳剂应定时冲管 处理： 检查导管是否打折，病人体 位是 否恰当 确认导管尖端位置正确 导管阻塞 1 溶栓 :用含 5000u/ml的尿激
26、酶溶栓 方法 :扭下肝素帽 ,接上三通 ,一端接干空 针 ,一端接尿激酶空针 ,先关闭尿激酶空针 ,用干 空针回抽形成负压 ,关闭干空针端 ,打开尿激酶空 针 , ,借助负压作用进入少量尿激酶 ,30分钟后 即可溶开 . 2 导管原位置换 抽血方法 一抽出 2ml弃掉 ,再抽所需血量 二 反复回抽四次后 ,抽取所需血量 . 注意 :抽血后要用生理盐水冲管 ,肝素盐水 正压封管 ,必须将肝素帽内血液冲净 . 拔管 n 步骤：外展臂部 、拆除敷料 、消毒、 带手套、于靠近穿刺点处捏住导管，缓慢 抽出导管，不可用暴力、压迫止血、 贴敷 料、检查导管完整性、嘱 23天后洗澡 、 记录 n 撤管困难 原因：静脉痉挛 处理 :暂停、湿热敷 2030分钟、让病人 放松 ，继续撤管
