1、前言 n 据文献资料报道，冠心病在我国的平均发病率为 6.42，每年死于冠心病者至少 100万人。 n 近年来，在规范药物治疗基础上进行经皮的冠状 动脉成形术（ PCI） 及冠状动脉搭桥术 (CABG) 是治疗冠心病的重要方法。 n 经 PCI能够疏通狭窄或阻塞的心脏血管 (冠状动脉 )，较为彻底迅速的缓解、消除冠心病患者心绞痛 的症状，显著降低老年冠心病患者的病死率和再 缺血发生率，是血液循环重建和冠心病治疗的有 效方法。特别是对于急性 ST段抬高性心肌梗死， 尽早地开通梗死相关动脉，恢复冠脉血流更是至 关重要。 n 自从 1977年 Gruntgiz首次应用经皮冠状动脉 腔内成形术（ PT
2、CA）治疗冠心病以来，介入 治疗在全球范围内迅速普及、推广，已成为冠 心病的主要治疗方法。近年来，随着新技术如 支架、旋磨、旋切、激光的开发应用，冠心病 介入治疗的适应症不断扩大，疗效日益提高。 n PCI具有穿刺损伤小、止血方便、血管并发症 少、恢复快、不影响溶栓或抗凝药物的连续使 用等优点。 n 斑块损害及其核心部分的暴露是血栓形成的初 始条件血液中的血小板聚集、凝血和纤溶系 统又在血栓形成中起决定作用，有多种因素可 以激活凝血系统，在内皮细胞受损时。可表达 组织因子 (TF)与血液中的凝血因子 形成复合 物后启动内源性凝血过程继而形成凝血酶， 凝血酶又进一步激活血小板。激活纤维蛋白原 转
3、化为纤维蛋白，纤维蛋白结合活化糖蛋白 b a受体又促进血小板聚集，抗凝血系统 和凝血系统失衡导致血栓形成。 n 冠状动脉介入治疗引起斑块破裂和内膜撕裂引 起血小板聚积和不同程度的血栓形成。 n 因血液的高凝状态、血栓和 (或 )斑块脱落及血小 板在微循环异常激活与黏附等原因，可能导致已 开通血管的相应心肌微循环障碍，甚至血管闭塞 ，进而影响临床预后。 n 血小板血栓不仅参与手术期，而且参与和术后血 管再闭塞的发生。参与 PCI后再狭窄过程。 n 基于上述机制，近年来最为引人注目的 PCI围手 术期的药物包括新的抗血小板药物糖蛋白 b a抑制剂、血小板二磷酸腺苷受体拮抗剂和肝素 抗凝治疗。 冠脉
4、造影 n 狭窄 血栓 Thrombus in LAD/DIAG PCI过程 支架植入过程示意图 支架植入血栓形成 支架植入 术 可引起血管内 膜 损伤 ，促 进 血小板激活 和聚集， 导 致 围术 期支架 内血栓形成。 Hoffmann R et al. Circulation. 1996;94:1247-1254 凝血酶生成 组织因子 黏附分子 血小板激活 血管壁炎症反应 PCI血栓形成主要机制 血小板在动脉血栓形成中的作用 血小板聚集：为血栓形成的 前提和核心 ， 凝血系统激活的 前提和核心 。 没有血小板激活，就没有血栓形成 抗血小板治疗：是 ACS的首要治疗措施之一。 抗血小板药物 阿
5、司匹林 主要通过对分布于血小板中的环氧 合酶一 1(C0X1)529位丝氨酸残基的 乙酰化不可逆性抑制血栓素 A2 (TXA2) 的合成，使得小剂量阿司匹林理想地作 用于血小板，从而形成对 TXA2依赖的血 小板聚集产生不可逆性抑制。 阿司匹林： n 抗栓作用的有效性和安全性已经从约 70个随机 临床试验 (包括 115 000例有不同动脉硬化 血栓并发症风险的患者 )的分析中得到了充分 的证明。 n 多个二级预防临床试验结果表明，对各种缺血 性心脑血管疾病患者以及其他高危人群短期或 长期阿司匹林治疗会在随后的心肌梗死、脑卒 中、血管性死亡方面获得明确的益处。 n 剂量： 50-150 mg/
6、d的阿司匹林在抗栓方面 同样有效，而胃肠道不良反应或出血等风险却 是剂量依赖性的，因此，使用最低有效剂量 (50 100mg d作为长期治疗 )才是最为合理 的策略 疗效最大，毒性最小。 n 不良反应：阿司匹林的不良反应包括胃肠黏膜 糜烂、溃疡及出血，颅内出血及变态反应 (包 括哮喘、鼻炎、风疹、血管性水肿及阿司匹林 诱导的过敏样反应 ) 。 对于阿司匹林抵抗的确切定义尚无定论，但通过多 方面报道可以发现目前有以下两种： 临床阿司匹林抵抗，尽管给予患者规律的推荐剂 量的阿司匹林，但仍有冠心病、脑卒中或外周血 管疾病的发生。 生化性阿司匹林抵抗，尽管给予患者规律的推荐 剂量的阿司匹林，但通过血小
7、板功能检测仍有持 续血小板活化的现象。 阿司匹林抵抗： 阿司匹林抵抗的可能机制： n 阿司匹林只是抑制血小板活化、聚集多种机制 中的一种。 n 血小板短暂表达的 COX-2。 n 血小板与外源性 TXA2的合成，依从性差，剂 量不足，共存的其他疾病及吸烟等。 n 非甾体抗炎药 (NSAID)拮抗阿司匹林的抗栓作 用及基因多态性。 噻吩吡啶类 n 噻吩吡啶类对血小板 ADP受体 P2Y12修饰的不可 逆性，对抗 ADP诱导的血小板聚集。 n 噻氯吡啶已常规与阿司匹林合用于 PCI术后的患 者，但由于氯吡格雷有更好的安全性，使得氯吡 格雷取代噻氯吡啶成为 PCI术后抗血小板治疗的 标准方案。 n
8、噻氯吡啶不良反应有高脂血症、中性粒细胞减少 、血小板减少、再生障碍性贫血和血栓性血小板 减少性紫癜。 氯吡格雷： n 临床试验发现氯吡格雷 (75 mg/d)在长期治疗的过 程中，减少缺血性脑卒中、心肌梗死与血管性死亡 复合风险方面的临床效果稍微优于阿司匹林 (325 mg d)。也正是基于上述发现，氯吡格雷被批准 用于近期心肌梗死、近期脑卒中与明确的周围动脉 疾病。 n 由于氯吡格雷与阿司匹林在作用机制方面的互补性 ，使得对各种高风险临床情况下二者联合应用的有 效性与安全性成为被研究的对象。 ADP受体拮抗剂氯吡格雷 首负荷 300mg，以后每日 75mg维持 临床评价： n 抗血小板作用等
9、于或略大于阿司匹林； n 由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血 小板作用强而持久 , 通常停药后再持续 7 -10天。 n 价格高 (氯吡格雷 20元 /天， 600元 /月 ) 氯吡格雷抵抗： n 正如阿司匹林抵抗一样，对于氯吡格雷抵抗还 没有一个明确的、公认的定义。文献中出现的 为氯吡格雷在体内抑制血小板功能失败，包括 没有达到它的药理学效果的患者 (用血小板功能 试验界定 )和 “治疗失败 ”(接受氯吡格雷治疗的 患者有 “再发事件 ”)。估计氯吡格雷抵抗的发生 率为 4 30%。 n 一些小规模研究结果表明根据测定血小板功能 界定的 “氯吡格雷抵抗 ”者，可能有更高的血栓 事件风险。 氯
10、吡格雷 的药效学 (75mg) 参 数 起效时间 2小时 ADP诱导的血小板聚集的 40 60 最大抑制率 出血时间 基线的 1 2倍 恢复正常时间（作用结束） 7天 氯吡格雷抵抗的可能机制： n 依从性差、药物剂量不足或不合适、药物之间 的相互作用； n 血小板 P2Y12受体等的基因多态性、 ADP释放 增加以及其他血小板活化途径的上调。 抗血小板药物及其作用机制 GPIIb/II Ia 受 体拮抗 剂 凝血酶 胶原 5-羟色胺 肾上腺 素 ADP TXA2 活化的血 小板 COX 抑 制剂 阿司匹林 ADP受体拮抗 剂 塞氯吡啶 /氯吡 格雷 GPIIb/IIIa 受体受体 血小板 活化
11、 磷酸二酯酶抑制 剂 P 2Y12受体拮抗剂 普拉格雷 阿昔单抗 替罗非班 依替巴肽 GP b IIIa受体拮抗剂 n 血小板在各种刺激因素的刺激下，其糖蛋白 b和 a结合成 b a受体，并在细胞膜上表达。 n 纤维蛋白原、血管性假血友病因子、纤维粘连蛋白 和 Vitroneetin通过精氨酸 -甘氨酸一天冬氨酸系列 连接到血小板糖蛋白 b a受体上。 n 所有激活剂激活血小板的最终生物途径是粘连蛋白 和糖蛋白 b a受体结合将相邻血小板连接成 为一个整体。血小板表面的整合素 GPII b a是 血小板聚集的最后共同通路 (不论初始的激活途径 ) n GPII b a受体的拮抗剂通过抢占 GP
12、 II b IIIa从而拮抗纤维蛋白原、血友病因子 (vWF)或其 他配体，从而达到对血小板聚集的抑制作用。 u 在导致血小板聚集的众多传导通路中，阿司匹林 和氯吡格雷等仅能 不可逆地 抑制其中的一条或几条 通路，从而 部分抑制 血小板聚集。 u GPIIb/IIIa受体拮抗剂作用于最终的唯一通路， 竞争性占据 GPIIb/IIIa受体，阻止纤维蛋白原等与该 受体的结合，从而 最快速，最完全 地抑制血小板聚 集 GPIIb/IIIa受体拮抗剂 n 优点 n 最强、最直接的可逆性血小板抑制剂 n 早期使用可使中高危 ACS或 PCI患者获益 n 单抗类、非肽类和小分子肽类三种 n 目前没有发现药
13、物抵抗现象 n 缺点 n 单抗类（阿昔单抗）价格昂贵 GP IIb/IIIa受体拮抗剂 n 静脉制剂：目前主要有 3种包括：单克隆抗体阿 昔单抗；肽类抑制剂埃替非巴肽以及非肽类抑制 剂替罗非班。 GP II b IIIa受体拮抗剂的不 良反应有出血和血小板减少症，没有证据表明重 复使用阿昔单抗、埃替非巴肽及替罗非班的潜在 风险，而这在理论上可以引起变态反应、对阿昔 单抗的中和及血小板减少症。 n 口服制剂：至少已有 5个关于口服剂型的试 验，一项关于其中 4个试验的荟萃分析表明 ，口服 GP II b IIIa受体拮抗剂并不比阿 司匹林更有效，当与阿司匹林联合应用时不 比安慰剂有效。还增加病死
14、率。 血小板 GP II b IIIa受体拮抗剂与肝素和阿 司匹林联合治疗时，最常见的不良事件是出血 。另外该药可能造成血小板计数下降，这种下 降在中断盐酸替罗非班的治疗后可逆转。另外 尚有药物相关的非出血性不良反应，恶心 (1.7 )、发热 (1.5 )、头痛 (1.1 )； 替罗非班在 PCI中的作用机制： 通过抑制血小板 b a受体，抑制血小 板激活和聚集，减轻病变部位的血栓负荷，减 少 PCI术后急性及亚急性血栓形成； 可以抑制血小板激活过程中所释放的大量缩 血管物质和炎性反应，从而改善 AMI患者行急 诊 PCI术后血流和心肌灌注，减少 PCI术后慢 血流及无复流出现； 改善支架后引
15、起的内皮细胞功能紊乱，改善 内皮细胞介导的舒血管作用，显著改善 PCI 术后梗死相关血管的血流； 能减少 PCI过程中微血栓脱落引起的血管远 端栓死的发生率，改善微循环，增加梗死相 关区域的再灌注。 替罗非班（欣维宁）的药代学特点 n 血浆清除率 n 无性别差异 n 年龄： 65岁者比 65岁者低 1926% n 种族：不同种族之间无差异 n 肝功不良者：轻中度肝功能异常者与健康人无明显区别 n 肾功能不良：肌酐清除率 30 ml/min者，其血浆清除率显 著降低（ 50% ）；替罗非班可被透析清除 n 半衰期：约为 2h 3h n 达峰时间：静脉注射 5min 血小板抑制率 93% n 作用
16、可逆：停药 1.5 4h，血小板功能迅速恢复 替罗非班的不良反应 n 出血和血小板减少 多项研究均证明替罗非班的主要出血并发症与安慰剂相似， 严重血小板减少发生率也与安慰剂相似，均罕见。 n 其它不良反应 骨盆痛疼（ 6%） 冠状动脉破裂（ 5%） 心动过缓（ 4%） 头昏（ 3%） 下肢痛（ 3%） 迷走神经反应（ 2%） 出汗（ 2%） 恶心（ 1%) 头痛（ 1%) 可逆性血小板减少（ 1.5%） 使用替罗非班的监测问题 n 血小板计数 l 负荷剂量 6h后及用药期间，至少每日 1次 l 当血小板数明显下降时，应加强监测 替罗非班的应用范围 n ACS（ PCI术前早期应用或早期保守治疗
17、） n 中 /高危 ACS患者（尤其合并糖尿病和高凝倾向者） n PCI术中 n 血栓负荷较重者 n 慢血流、无血流者 n 斑块负荷重，预扩后远端栓塞风险高者 n 靶病变部位有溃疡或瘤样扩张者 n PCI术后 n 血栓形成风险高者 n 血小板增高症或血小板功能亢进者 n 等待外科手术者 n 术前 10天停 ASA、术前 1周停氯吡格雷；术前 4h停替罗非班 根据不同的心血管风险的评估，推荐阿司 匹林作为一级预防。 “阿司匹林与氯吡格雷抵抗 ” 正在成为研究的焦点，通过开发出标准化的检 测血小板功能的试验，研究及确定 “生化性抵抗 ” 与 “临床抵抗 ”的关系。从而达到通过检测血小板 功能判断预
18、后，监测抗血小板药物，一个崭新 的个体化抗血小板治疗的时代即将到来。 n 越来越多的研究结果表明，联合应用氯吡格 雷与阿司匹林可获得更大的益处。但在没有 明确心血管疾病史患者中尚不宜使用。现有 的 GP b/ a受体拮抗剂对于不常规行早期 冠状动脉血运重建的 ACS患者的获益与风险 比尚不明确。相反，对于行 PCI的患者，通过 加用静脉 GP b/ a受体拮抗剂强化抗血小 板治疗来减少与操作有关的血栓并发症是合 理的。 抗凝药 肝素（ UFH)在人体内由肥大细胞产生与释放，肝 脏、肺和血浆含量最丰富，临床应用的肝素来源于 牛肺或猪肠，经去蛋白和糖氨多糖链的降解处理变 成分子大小不等的糖胺多糖混
19、合物，其平均分子量 15000(2000-40000)。肝素在体内、外都有抗 凝作用，通过其精氨酸反应中心使凝血酶以及其他 凝血因子的丝氨酸活化中心失活而起抗凝作用。 其抗凝作用机理包括以下几个步骤： 肝素和抗凝血酶 III分子在血液中呈游离状态。 肝素与 AT- III分子的赖氨酸残基结合生成肝素 AT- III复合物，使 AT- III分子中的精氨酸反应中心发生构象改 变。 AT- III构象发生改变后，大大地增加了 AT- III与因子 IIa、 IXa、 Xa、 XIa和 XIIa的结合，可使其作用增强 1000倍，形成肝素、 AT- III 、凝血酶等因子复合物，使 凝血酶等因子失活
20、，抑制纤维蛋白形成而发挥抗凝作用。其 中 IIa和 Xa最易受抑制，灭活 IIa不仅可以阻止纤维蛋白生 成，而且能够抑制 IIa引起的因子 V和 的活化。 与此同时，肝素从肝素、 AT- III 、凝血因子的复合物中 解离出来。游离后的肝素可再与 AT- III结合继续发生抗凝 效应。 n 静脉给药迅速产生抗栓作用，但 个体差异较大 n 应用时 需监测 APTT或 ACT，通常将 APTT延长至 50-70秒（ 8001000U/h） n 停用肝素后出现 反跳 现象是普通肝素的缺陷之一 n 通常应用 3-7日，日前尚未确定最佳的治疗时程 肝素（ Heparin） 低分子肝素（ LMWH） 低分
21、子肝素（ LMWH）是肝素分子经化学或酶降解 的片段，分子量在 4000-6000之间，实际上， UFH与 LMWH的抗凝活性、药物动力学特性以及其 它生物学方面的所有差异都来自于 LMWH的结合力 较低。与普通肝素类似，低分子肝素的糖链中，大 约共有 1 3具有结合凝血酶的戊糖序列，但含有 18 个以上糖单位能结合凝血酶的糖链在低分子肝素明 显少于普通肝素。因此，低分子肝素一抗凝血酶复 合物的抗凝血酶 ( a因子 )活性较普通肝素低。只有 在戊糖序列的低分子肝素保留了灭活 Xa因子的活性 ，其抗 Xa与抗 a因子之比为 2.4： 1。 低分子肝素是非常有效的抗凝药，这是 因为低分子肝素能够引
22、起内皮细胞释放 组织因子途径抑制物 (TFPI)，而组织因 子途径抑制物可结合因子 Xa并抑制组织 因子 TF-因子 a的复合物，这就从起点 水平阻断凝血过程，另外。低分子肝素 - 抗凝血酶复合物能够灭活在血小板上的 因子 Xa，这就进一步增强了抗凝效果。 与普通肝素相比，具有以下优点： 抗栓作用较强，而抗凝作用较弱。 它与血小板和 PF4结合力下降则可以解释肝素 诱导的血小板减少症发生率较低。 LMWH与巨噬细胞和内皮细胞结合较少，因 而血浆半衰期较长，是普通肝素的 2-4倍。生物 利用度较高 (80 )，用法较简单。 LMWH主要 通过肾脏途径清除，肾功能衰竭的病人生物半衰 期延长，轻到中
23、度肾功能衰竭 (肌酐清除率 30- 80ml分钟 )时，伊诺肝素的抗凝血效果仅轻度 增加。 比较安全，不必经常进行剂量监控。 低分子肝素不易被血小板第四因子灭 活，很少与血浆蛋白结合，与内皮细胞 、巨噬细胞和细胞外基质的结合及灭活 减少，其抗凝活性更易于预测。 n 其药效较易控制，不需监测 APTT n 易于用于院外患者 n 疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药 ） n 目前已成为 ACS患者抗凝的首选药物 克赛、速碧林、法安明 低分子肝素 ( LMWH ) 新型抗凝药物比伐卢定 (bivalirudin) 比伐卢定是合成的 20肽水蛭素衍生物，是凝血酶直接、 特异、可逆性的抑制剂，无论凝血酶处
24、于血液循环中还 是与血栓结合，本品均可与其催化位点和阴离子结合位 点发生特异性结合，从而直接抑制凝血酶的活性，其清 除依赖于肾功能，和剂量及性别无关，肾功能正常时的 半衰期为 25 min，轻度肾功能不全时不影响本品的清除 ，中度至重度肾功能不全会使本品的清除率下降约 20 ，而透析患者则可下降 80，应适当减量并监测活化凝 血时间 (activated clotting time， ACT)。相关试验证 明比伐卢定用于行 PCI的肝素诱导的血小板减少症（ HIT ）患者是安全而有效的。 新型抗凝药物磺达肝癸钠 (商品名安卓 ) 是人工合成的单纯戊糖结构，其设计是以普通肝 素和低分子肝素中均包
25、含的天然戊糖结构为基础 。通过结构改良，显著增加了对抗凝血酶 (AT)的 亲和力，优化了药代动力学特性。药理特点为特 异性结合抗凝血酶 III(ATIII)，选择性作用于 Xa， 对因子 Xa的中和作用阻断了凝血级联反应，并抑 制了凝血酶的形成和血栓的增大，从而起到抗凝 作用。磺达肝癸钠可静脉或者皮下给药。皮下给 药后吸收迅速完全，生物利用度 100。 血浆浓度 上升迅速而下降缓慢，达血浆峰浓度的时间不到 2 h，半衰期大约 17 h，因此抗栓活性可维持 24 h。 磺达肝癸钠 的药物临床试验确定的最佳剂量为 2.5mg/d。静脉注射可更快获得血浆峰浓度 而半衰期不变。给药 3-4 d后达到稳
26、态血浆浓 度。它具有线性、剂量依赖性的药代动力学特 性，提供高度可预测的反应，用药过程中无需 监测。由于个体内和个体间的变异性均很小， 因此可以固定剂量给药而无需调整。磺达肝癸 钠主要以原型经肾脏清除，因此在肾功能不全 和年龄 75岁患者半衰期增加到 21 h。当肌酐 清除率 50 (I A)；前降支近段狭窄 70 (I A)； n 伴左心室功能减低的 2支或 3支病变 (I B)； n 大面积心肌缺血（心肌核素等检测方法证实缺血面 积大于左心室面积的 10， I B)。 n 非前降支近段的单支病变且缺血面积小于左心室 面积 10者，则对预后改善无助 (IlIA)。 稳定性冠心病的血运重建治疗
27、 n 具有下列特征的患者进行血运重建可以 改善症状： n 任何血管狭窄 70伴心绞痛，且优化药物 治疗无效者 (I A)； n 有呼吸困难或慢性心力衰竭 (CHF)，且缺血 面积大于左心室的 10，或存活心肌的供 血由狭窄 70的罪犯血管提供者 (Ila B) 。 n 优化药物治疗下无明显限制性缺血症状者则 对改善症状无助 (IlIC)。 急性冠脉 综 合征（ ACS）分型 ST段抬高的 ACS（ STE-ACS） ： u ST段抬高的急性心肌梗死（ STEMI） 非 ST段抬高的 ACS（ NSTE-ACS） ： u 不稳定性心绞痛（ UA） u ST段不抬高的心肌梗死（ NSTEMI） u
28、 UA/NSTEMI病因和临床表现相似，但严重程度不同，其主要区别 在于缺血是否严重到有足够量的心肌损害，以至于能够检测到心 肌损害的标记物： TnI， TnT或 CK-MB。 非 ST段抬高型 ACS(NSTE-ACS)的血运重建治疗 需要行紧急冠状动脉造影的情况： (1)持续或反复发作的缺血症状。 (2)自发的 ST段动态演变 (压低 0.1 mV或短暂 抬高 )。 (3)前壁导联 V2一 V4深的 ST段压低，提示后壁 透壁性缺血。 (4)血液动力学不稳定。 (5)严重室性心律失常 。 对 NSTE-ACS患者应当进行危险分层，根据危险 分层定是否行早期血运重建治疗。推荐采用全球 急性冠
29、状动脉事件注册 (GRACE)危险评分作为危 险分层的首选评分方法。 n 冠状动脉造影若显示适合 PCI，应根据冠状动脉影像 特点和心电图来识别罪犯血管并实施介入治疗； n 若显示为多支血管病变且难以判断罪犯血管，最好行 血流储备分数检测以决定治疗策略。 n 建议根据 GRACE评分是否 140及高危因素的多少， 作为选择紧急 (2 h)、早期 (24 h)以及延迟 (72 h内 ) 有创治疗策略的依据。 急性 ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)的血运重建治疗 对 STEMI的再灌注策略主要建议如下： n 建立院前诊断和转送网络，将患者快速转至可行直接 PCI的中心 (I A) ，若患者被送
30、到有急诊 PCI设施但缺乏足够有资质医生的医疗机构，也 可考虑上级医院的医生 (事先已建立好固定联系者 )迅速到该医疗机构进 行直接 PCI( b C)； n 急诊 PCI中心须建立每天 24 h、每周 7天的应急系统，并能在接诊 90 min内开始直接 PCI(I B)； n 如无直接 PCI条件，患者无溶栓禁忌者应尽快溶栓治疗，并考虑给予全 量溶栓剂 (II a A)； n 除心源性休克外， PCI(直接、补救或溶栓后 )应仅限于开通罪犯病变 ( a B)； n 在可行直接 PCI的中心，应避免将患者在急诊科或监护病房进行不必要 的转运 (IIIA)； n 对无血液动力学障碍的患者，应避免
31、常规应用主动脉球囊反搏 (IIIB)。 择期 PCI药物治疗 n 阿司匹林：术前已接受长期阿司匹林冶疗的患者应在 PCI前服用阿司匹林 100 300 mg。以往未服用阿司匹林 的患者应在 PCI术前至少 2 h，最好 24 h前给予阿司匹林 300 mg口服。 n 氯吡格雷： PCI术前应给予负荷剂量氯吡格雷，术前 6 h 或更早服用者，通常给予氯吡格雷 300 mg负荷剂量。如 果术前 6 h未服用氯吡格雷，可给了氯吡格雷 600 mg负 荷剂量，此后给予 75 mg d维持。冠状动脉造影阴性或 病变不需要进行介入治疗可停用氯吡格雷。 n 肝素：肝素是目前标准的术中抗凝药物。与血小板糖蛋
32、白 GPII b III a受体拮抗剂合用者，同术期普通肝素剂量 应为 50-70 U/kg；如未与 GPII b III a受体拮抗剂合用 ，围术期普通肝素剂量应为 70 100 U kg。 NSTE-ACS的 PCI药物治疗 n 阿司匹林：以往未服用阿司匹林的患者应在 PCI术前给予 阿司匹林负荷量 300 mg 口服，已服用阿司匹林的患者术前 给予阿司匹林 100 300 mg口服。 n 氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用过氯吡格雷者 术前可给了 600 mg负荷剂量，其后 75 mg/d继续维持。 有研究表明，术后氯吡格雷 150 mg/d，维持 7 d，以后改 为 75 mg/d
33、维持，可减少心血管不良事件而不明显增加出 血。已服用过氯吡格雷的 NSTE-ACS患者可考虑术前再给予 氯吡格雷 300 600 mg负荷剂量。或口服替格瑞洛负荷剂 量 180 mg，维持剂量 90 mg、 2次 d；或口服普拉格雷 负剂量 60 mg，维持剂量 10 mg/d 。 n GPII b III a受体拮抗剂：建议高危缺血风险的患者实 施 PCI时使用替罗非班。 n 肝素和低分子肝素应避免交叉使用。 n 磺达肝癸钠不建议应用于 eGFR20 ml/min /1.73 m 2 的患者 ；对 eGFR eGFR20 ml/min /1.73 m 2的肾功能不全患者 不需要减少剂量。 n
34、 对 eGFR30 ml/min /1.73 m 2的患者不建议用依诺肝素；对 eGFR 30-60ml/min /1.73 m 2 的肾功能不全患者建议减半量 。 n 除非存在发生血栓高危险因素等特殊情况， PCI术后一般可 停用抗凝药物。 n 对高危缺血风险人群 (持续性心绞痛、血液动力学不稳定、 难治性心律失常 )，应立即送入导管室，在联合应用双联抗 血小板药物的同时，一次性静脉注射普通肝素，其后实施 PCI，术中必要时追加肝素。对有高危出血风险的患者，可 以考虑用比伐卢定替代肝素。 n 对中高度缺血风险 (肌钙蛋白阳性、再发心绞痛、 ST段 动态变化 )，并计划在 24 48 h内实施
35、 PCI的患者，可在 术前开始使用肝素 60 U kg，或依诺肝素 1 mg/kg /12 h(75岁以上者 0.75 mg/kg /12 h)，或磺达肝癸钠 2. 5mg d皮下注射，或比伐卢定 0.1 mg/kg静脉注射 (其后 0.25 mg/kg / h。维持 )。 n 对低缺血风险 (肌钙蛋白阴性，无 ST段改变 )的患者，推 荐使用保守治疗策略。建议磺达肝癸钠 2.5 mg/d皮下注 射或依诺肝素 1 mg/kg /12 h (75岁以上者 0.75 mg/kg /12 h )皮下注射。 PCI术中普通肝素与 GP b IIIa受体拮抗剂合用者，活 化凝血时间 (ACT)应维持在
36、200 250 s；如未合用 GP b IIIa受体拈抗剂， ACT应维持于 250-350 s。 ACT降至 150-180 s以下时可拔除股动脉鞘管。如果围术期使用了 足量依诺肝素 (1 mg kg)皮下注射至少 2次，距离依诺肝 素最后一次使用时间 8 h，在 PCI术中不需要追加依诺肝 素；如术前依诺肝素皮下注射少于 2次，或距离依诺肝素最 后一次使用时间 8-12 h，则追加依诺肝素剂量 0.30 mg/kg；如距离依诺肝素最后一次使用时间超过 12 h，则 按照 0.75 mg/kg剂量追加依诺肝素。如术前使用了比伐 卢定，则在 PCI 开始前追加 0.5 mg/kg ，其后按 1
37、.75 mg/kg /h的剂量持续静脉滴注。如术前使用了磺达肝癸 钠，则必须在 PCI实施时追加肝素 50-100 U kg。建议 对高危重症患者仍以使用普通肝素为宜，并存 ACT水平监 测下实施 PCI。 STEMI的直接 PCI n 阿司匹林：未服用过阿司匹林的患者术前给予阿司匹林负荷 量 300 mg，已服用阿司匹林的患者给予 100-300 mg口服 。 n 氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用过氯吡格雷者可给 予 600 mg负荷剂量，其后 75 mg/d继续维持，或替格瑞洛 口服负荷剂量 180 mg，维持剂量 90 mg、 2次 /d；或普拉 格雷口服负荷剂量 60 mg，维持剂
38、量 10 mg/d。 n GP lIb/ a受体拮抗剂： PCI术前使用 GP 1Ib/ a受体拮 抗剂预治疗是否有利目前仍有争议。关于 GP II b/ a受体 拮抗剂在 PCI术中的应用，无论患者术前是否应用过氯吡格 雷，术中均可应用 GP 1Ib/ a受体拮抗剂。根据中国心血 管医生临床应用的经验，对于富含血栓病变的患者行 PCI时 ，可以考虑冠状动脉内推注替罗非班，推荐剂量 500 750ug/次，每次间隔 3 5 min，总量 1500 2250ug。 术中抗凝药物： PCI术前用过普通肝素者， PCI术中根据 ACT测定值必要时追加普通肝素 ，并可考虑应用 GP b/ a受体拮抗剂
39、。与 GP b/ a受体拮抗剂合用者，术中普通肝素 剂量应为 60 U/kg；未与 GP b/ a受体拮抗 剂合用者，术中普通肝素剂量应为 100 U/kg 。也可使用比伐卢定 0.75 mg/kg ，其后 1.75 mg/kg /h维持。 双联抗血小板药物应用持续时间 n 术后阿司匹林 100 mg/d长期维持。 n 接受 BMS的患者术后合用氯吡格雷的双联抗血小 板药物治疗至少 1个月，最好持续应用 12个月 (I B)。 n 置入 DES的患者双联抗血小板治疗军少 12个月 (I B)。 n 但对 ACS患者，无论詈人 BMS或 DES，双联抗血 小板药物治疗至少持续应用 12个月 (I
40、 B)。 n 双联抗血小板药物应用过程中应监测并预防出血 。 PCI术中其他用药 n 冠状动脉血流缓慢现象 (coronary slow flow phenomenon， CSFP) ，指的是冠脉造影发 现正常或几乎正常的冠脉远端血管造影剂充盈 延迟。冠脉血流缓慢常继发于急性冠脉综合征 、冠脉痉挛、冠脉瘤等原发冠脉病变，但在冠 脉无狭窄的患者中并不罕见，国外报道冠脉造 影中的检出率在 7 23 7之间。硝酸甘 油和维拉帕米对 CSFP有一定的治疗作用。 硝酸甘油 基本作用： n (1)松弛平滑肌，以对血管平滑肌的作用最为明显。 n (2)扩张动静脉，尤以扩张容量血管作用显著。 n (3)降低前
41、负荷，降低心室舒张末期压力及容量。 n (4)明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管以及 侧枝血管，此作用在冠状动脉痉挛时更为明显 “习。 n (5)使冠状动脉血流量重新分配，改善缺血区的血流量 。 经导管冠脉内缓慢注射硝酸甘油 100-400ug，可重复 给药，复查造影，至血流改善 。 维拉帕米 n 维拉帕米是 L型钙通道阻滞药，通过调节 动脉血管平滑肌细胞胞膜上的钙离子内 流，扩张心脏正常部位和缺血部位的冠 脉主干和小动脉，但至今文献对维拉帕 米是否能改善冠脉血流无明确的结论。 n 经导管冠脉内缓慢注射维拉帕米 100400ug 复查造影，至血流改善。 应当对患者进行健康教育，嘱其坚持每周 5次， 至少每天 1次 30 60 min适当强度的有氧运动。 戒烟、控制饮食和体重，改变生活方式、饮食疗 法及药物治疗。将 LDL-C控制于 2.6 mmol L(100 mg dl)。在极高危人群中，控制 LDL- C2.0 mmol L(80 mg dl)。推荐更多摄入 富含不饱和脂肪酸的食物如含有 Omega-3脂肪 酸的鱼类等。
