1、Af对对 CHF预后的影响和干预预后的影响和干预 昆明医学院附一院 郭涛 Hi ! AFi与 CHF 太多共同点 心衰 与 房颤 不仅 病因 诱因 、 病理生理 、 表 现转归 、 预防治疗 多 有共通之处，而且 同 因同果 、 互为因果 、 “ 狼狈为奸 ”形成恶性循 环。作为临床最常见 而古老的顽固、重症 心脏疾患，是心血管 领域急待攻克的 “最后 堡垒 ”。 对心衰诊断有较高敏感性和特异性的 BNP升高，有助于预测房颤 发生，血浆 BNP水平转律后明显下降。 房 颤 的 发生 心脏结构 异常 心脏功能 异常 心肌病 心肌梗死 缺血 自主神经 药物 长间隙 长短现象 PACs Af折返易
2、颤的心房 年 天 分 秒 疾病阶段 心律失常阶段 AF者 HF发生率 HF者 AF发生率 AF发生率随心衰程度增加 Percent of subject died in follow-up years Benjamin EJ, Circulation 2019; 946 10% 30% 50% 0 1 3 4 652 7 8 9 10 70% Women, No AF Men, AF Women, AF Men, No AF men women Odds Ratio for Death 1.2-1.8 1.5-2.2 房颤的危害死亡率增加 房房 颤颤 使使 心衰心衰 更易于出现：更易于出现：
3、1.血栓栓塞 2.肺水肿 3.休克 4.心源性肝硬化 5.心肾综合征 6.感染 7.心源性恶病质 8.猝死 9.脑卒中 10反复住院 11沉重费用 导致心衰的疾病如高血压、冠心病、心肌病和瓣膜病 ,同样是引起房颤的危险 因素。两者相互促进 ,恶性循环。 (1) 心率加快，心室充盈不足、 EF (2) 心房失去收缩功能， A V不协调，心室充盈 ， EF (3) HR， 心肌能耗 、心肌缺血、心肌重构、 DCM、 EF (4) HR，胞内钙调节障碍，胞内钙 ，诱发 AF和 CHF AF诱发 CHF的 机理 26 35的心衰由房颤引起。心衰患者多具 有年龄高、左房内径大、房颤病史长、心房 内瘢痕组
4、织多、易发生严重并发症等特点。 CHF可能是房颤最早表现，控制心室率能够部分 /完全逆转心肌病变 CHF治疗 1。防治病因和诱因 2。纠治并发症 3。心脏起搏 4。逆转心脏重构 5。强心、利尿、扩血管 6。对症治疗 心衰药物治疗有利于房颤转复和窦律维持 1。消除病因 /诱因 2。救治并发症 3。心脏起搏 4。根治房颤 5。控制心室率 6。抗栓 AFi治疗 恢复和维持窦律可显著改善症状和预后 心衰者 AF复律重要性 (ESC 2019 会议 ) 阻断 CHF与 AF 的恶性循环 HF病人维持窦律， CV死亡率 25 HF病人伴 AF占 15 30， 从 NYHAI级 10%到 级 50%， 心衰
5、越重发生率越高 HF病人 AF死亡率上升 1.5-3倍 HF病人复律成功率低、复发率高、并发症多而重 明知山有虎、偏向虎山行？！ 药物转律 明确有效的药物 胺碘酮、 Ibutilide、 Dofetilide、 Flecainide 心衰或严重 AVB禁用 C类药物 CHF合并 AF是否要复律和维持窦律尚有争议！ 药物复律应在权衡利弊后实施 新的 Af转律药 依布利特为第二代 类抗心律失 常药，抑制复极比减慢传导明显 ，负性频率和负性肌力作用轻微 。 利 /弊比优于可达龙。 静注 2 mg 可使房颤在 40 min 内转窦，优于 普鲁卡因胺或索他洛尔，主要不 良作用是尖扭室速，心动过缓、 低钾
6、血症、低镁血症、心室肥厚 、心力衰竭以及女性应慎用。 胺碘酮改良药决奈达龙（ Dronedarone）维持窦律显著优 于安慰剂，且不增加肺、肝毒副 作用。但用于 CHF证据尚不充分 。 消除房颤的非药物手段 Cox迷宫手术 植入 IAD 导管消融术 体外电转律 心脏起搏 体外电转律 房颤伴血动学恶化且药物 转复失败后的治疗方式 R波同步触发，首次 100- 150W，无效可递增，不 宜超过 250W。连续 4次无 效放弃。 复律前 3周，转复后至少 4 周华法林抗凝 导管消融根治房颤 Haissaguerre等研究表明 导管消融合并心衰的房颤 安全、有效。 成功率并不 显著低于无心衰者 ,即使
7、胺碘 酮能维持窦律 ,长期应用的安 全性也被质疑。 PABA- CHF研究比较导管消融和 房室结消融 +CRT治疗心 衰合并房颤，前者更优。 可能成为根治房颤的主要 手段 持续性 房颤 导管消融成功率 Haissaguerre. JCE. 2019:1138 Haissaguerre Ouyang Ouyang. Circulation. 2019:3038 Hsu . NEJM. 2019: 2372 治疗心衰合并房颤 导管消融成功可改善预后 (N Engl J Med 2019; 351: 2372) 复合 “ 焦土 ” 策略 PV isolation SVC/CS isolation C
8、AFEs Roof/isthmus line Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Haissaguerre.JCE.2019:1125 房颤 “巢 ”(NEST)消溶 超声导管 共聚焦超声 共聚焦超声 激光 冷冻导管 微波消融 磁导航三维影像 肺静脉去神经支配 AF-CHF试验提示药物维持窦律有 “先天缺陷 ” ，导管消融是目前最有效的维持窦律手段， Pappone等报道导管消融较药物治疗显著降低 全因死亡率、心衰和缺血性脑血管事件发生 率。美国 NIH发起 CABANA (Catheter Ablation vs. Antiarrhythmic Drug Therapy
9、for Atrial Fibrillation Trial)试验，比较导管消融、药物 转律、控制心率 +抗凝作为一线治疗各组的死 亡率，将为导管消融提供更充分、有力的证 据。 房颤指南可能改写？！ 房颤导管消融术式日臻完善，房颤消融适应人群逐步 拓宽，但心衰患者多具有年龄高、左房内径大、房颤 病史长、心房内瘢痕组织多、易发生严重并发症等特 点。房颤可能有更复杂的电生理机制，导管消融效果 不如特发性 AF。消融术要求患者平卧 3小时 , 盐水 以 1000 ml/h速度进入体内 ,术前应积极控制心衰 ,作好 术中心衰控制准备。目前房颤消融严重并发症发生率 为 6 ，加之疗效判定标准的不统一，导管
10、消融目前 尚不能作为所有心衰合并房颤患者的一线治疗。 “率 ”与 “律 ” 未分胜负的较量 v RACE v PIAF v STAF v AFFIRM 转复并维持窦律并不优于药物控制心率 转复窦律后，复发比例高致住院率增加 控制心室率应作为治疗房颤的首要选择 口服抗凝药对有卒中危险因素患者有益 消融和起搏是控制心室率的另一选择 华法林抗凝必须持续，即使窦律也如此 AF-CHF试验再次颠覆传统 认识，节律控制不但未能 减少心血管病死亡，而且 显著增加因房颤、心动过 缓再入院率。恰如 6年前的 AFFIRM试验， AF-CHF试 验对抗律药维持窦律提出 挑战。 控制心室率的优点和缺点 优 点 控制
11、心室率一项治疗 措施，就显著减轻部 分患者症状 与复律相比，控制心 室率较易达到 很少或不会引起致室 性心律失常作用 缺 点 心室率不规则，部分患 者仍有症状 血流动力学改善不彻底 过慢的心室率，部分患 者需永久起搏 不降低脑卒中风险 房颤加重心衰的机制中最明显的是继发于快室率的心室功能减退 伴心衰患者药物控制心率 地高辛 0.125、 2次 /日，必要时加倍他乐克 25 、 2次 /日； 恬尔心紧急情况下可 0.3mg Kg静注， 15分钟后室 率仍 120次分可追加半量。病情平稳后改口服 30 60、日 3次 阿替洛尔 /倍他乐克 12.5 50mg、 2次 /日。康可 5mg口服、 1次
12、 /日。 AF初发、心脏手术后 AF、 AMI伴 AF等，选 胺碘酮静注既能安全有效控制室率，又有复 律的作用。 非药物控制心室率 房室交界区消融 /永久性心脏起搏 ： 保持适当而规整的心室率，可 改善心功和症状，提高生活质量 ，需长期抗凝。 心室率控制标准： 静息心率 60- 80次 /min，运动 90-115次 /min 房室结消融加 VVI起搏控制心室率，由于 CRT- P/CRT-D出现而更安全有效。 “Af虽除，抗凝不止 ” CHF+AF栓塞年发生率高达 40，一般 AF者为 6。 常用抗凝药 华法林 首日服 3.5mg 7.5mg冲击量，次日减半，第三天 监测靶标（ 2）增减剂量
13、。 肝素 只用于紧急转律。 30 50mg， iV， q6h，转律成功后 改华法林口服。 速避凝（低分子肝素） 214ICU Kg，皮下注射， 2次 /天 。 波力维 75mg天 +阿斯匹林 100mg天 。 新药 Ximelagatran口服方便，无需监测、起效和消失快。 Rivaroxaban预防房颤栓塞事件的试验正进行中。 经皮左心耳封堵 超声证实 AF发生 48小时后， 15%有左房内血栓形成，其中 90%以上位于左心耳。 对禁用抗对禁用抗 凝药或耐受差、选择控制室率的慢性凝药或耐受差、选择控制室率的慢性 Af患者极有价值患者极有价值 小结 AF 合并 CHF充满 挑战 和 机遇 室率控制： BB、洋地黄为一线药物， AM可用于急诊 ， AVN消融 +起搏为二线治疗 维持窦律： AM+ARB/ACEI为一线治疗，消融可能升 级为一线治疗 抗凝：贯穿治疗始终 治愈 AF不等于治愈心衰！ 谢谢！ 谢谢 骑 封 篙 尊 慈 榷 灶 琴 村 店 矣 垦 桂 乖 新 压 胚 奠 倘 擅 寞 侥 蚀 丽 鉴 晰 溶 廷 箩 侣 郎 虫 林 森 - 消 化 系 统 疾 病 的 症 状 体 征 与 检 查 林 森 - 消 化 系 统 疾 病 的 症 状 体 征 与 检 查
