1、第一章 测验题： 1 简 述 循 证 医 学 与 临 床 流 行 病 学 的 关 系 。 循 证 医 学 的 诞 生 和 临 床 流 行 病 学 有 直 接 的 关 系 。循 证 医 学 产 生 的 方 法 学 背 景 和 流 行 病 医 学 发 展 的 背 景 密 不 可 分 。 流 行 病 学 是 关 于 传 染 病 流 行 的 学 问 ， 研 究 其 流 行 及 其 病 因 然 后 进 行 预 防 。上 世 纪 传 染 病 得 到 控 制 后 ， 基 于 传 统 流 行 病 学 科 学 研 究 的 概 念 ，随 机 对 照 试 验 诞 生 用 于 评 估 干 预 措 施 的 效果，前 瞻
2、 性 队 列 研 究 开 始 用 于 研 究 病 因 及 预 防 。 现 代 流 行 病 学 在 应 对 慢 性 病 中 诞 生 ，是 一 种 定 量 地 研 究 疾 病 、 健 康 和 医 疗 卫 生 服 务 问 题 一 般 规 律 的 方 法 论 。 当 它 作 为 研 究 临 床 问 题 的 研究 方 法 时 ， 即 临 床 流 行 病 学 。 临 床 流 行 病 学 是 研 究 临 床 实 践 问 题 的 方 法 论 ，其 结 果 可 以 反 过 来 影 响 医 学 实 践 。 我 们 需 要 应 用 临 床 应 用 性 研 究 进 行 医 学 实 践 ， 依 据 证 据 进 行 实
3、践 就 是 循 证 医 学最 核 心 的 思 想 。 2 试 述 初 筛 临 床 研 究 证 据 的 真 实 性 和 相 关 性 的 方 法 。 以 下 列 指 标 作 为 参 照 ， 对 研 究 证 据 的 真 实 性 做 出 初 步 的 判 断 ：该 研 究 证 据 是 否 来 自 经 同 行 评 审 杂 志 、 产 生 证 据 的 机 构 是 否 与 自 己 所 在 的 机 构 相 似 、 该 证 据 是 否 由 某 个 组 织 所 倡 议 且其 研 究 设 计 或 结 果 是 否 因 此 受 影 响 等 。 以 下 列 指 标 作 为 参 照 ， 对 研 究 证 据 的 相 关 性作
4、出 初 步 的 判 断 ： 1.若 该 研 究 证 据 提 供 的 信 息 是 真 实 的 ， 是 否 为 自 己 的 患 者 所 关 心 的 问 题 及 其 健 康 有 无 直 接 影 响 ； 2.该 研 究 证 据 是 否 为 临 床 实 践 中 常 见 问 题 ， 其 涉 及 的 干 预 措 施 或 实 验 方 法 在 自 己 所 在 机 构 是 否 可 行 ； 3.若 该 研 究 证 据 提 供 的 信 息 是 真 实 的 ， 是 否 将 改 变 现 有 的 医 疗 实 践 。 3 简 述 最 佳 证 据 的 特 性 。 真 实 性 、 重 要 性 、 实 用 性 、 物 美 价 廉
5、。 4 请 简 述 对 循 证 医 学 中 证 据 的 理 解 。 证 据 ， 和 依 据 一 起 作 为 循 证 医 学 的 核 心 ， 是 学 习 循 证 医 学 和 进 行 循证 实 践 必 不 可 少 的 。 要 了 解 证 据 ， 必 须 了 解 与 决 策 有 关 的 证 据 属 性 ： 1.相 关 性 ， 证 据 必 须 与 临 床 医 学 应 用 具 有 相关性； 2.研 究 结 果 的 可 信 性 ， 随 机 对 照 试 验 的 质 量 最 高 ， 可 作 为 其 他 条 件 相 同 时 的 最 优 选 择 ； 3.可 接 受 性 ， 在 临 床 实 践 中 我 们 需 要
6、考 虑 研 究 结 果 对 病 人 的 重 要 性 及 其 效 果 的 大 小 ； 4.适用性 ， 即 我 们 的 决 策 场 景 和 研 究 场 景 的 相 似 程 度 ； 5.我 们 在 判 断 证 据 的 属 性 时 ， 并 不 会 得 出 绝对 的 结 论 ， 这 也 决 定 了 证 据 的 不 确 定 性 。 讨论题： 循 证 医 学 产 生 的 原 因 及 意 义 ？ 原 因 ： 上 世 纪 传 染 病 得 到 控 制 后 ， 基 于 传 统 流 行 病 学 科 学 研 究 的 概 念 ， 随 机 对 照 试 验 诞 生 用 于 评 估 干 预 措 施 的 效 果 ， 前 瞻 性
7、队 列 研 究 开 始 用 于 研 究 病 因 及 预 防 。现 代 流 行 病 学 在 应 对 慢 性 病 中 诞 生 ， 是 一 种 定 量 地 研 究 疾 病 、 健 康 和 医 疗 卫 生 服 务 问 题 一 般 规 律 的 方 法 论 。当 它 作 为 研 究 临 床 问 题 的 研 究 方 法 时 ， 即 临 床 流 行 病 学 。 以 此 作 为 核 心 的 基 础 上 ， 出 于 医 生 为 加 强 临 床 工 作 更 新 知 识 、 学 习 掌 握 应 用 先 进 的 技 能 及 理 论 的 需 要 ， 诞 生 了 循 证 医 学 。 意 义 ： 1.加 强 临 床 医 生
8、的 临 床 训 练 ， 提 高 专 业 能 力 ， 紧 跟 先 进 水 平 。 弄 清 疾 病 的 病 因 和发 病 危 险 因 素 。 提 高 疾 病 早 期 的 正 确 诊 断 率 。 帮 助 医 生 为 患 者 选 择 最 真 实 可 靠 且 实 用 的 治 疗措 施 并 指 导 用 药 。 改 善 患 者 预 后 ， 提 高 其 生 存 质 量 。 促 进 卫 生 管 理 决 策 。2.促 进 医 疗 决 策 科 学 化 避 免 乱 防 乱 治 浪 费 资 源 ， 促 进 临 床 及 预 防 医 学 的 发 展 。 促 进 教 学 培 训 水 平 的 提 高 。 发 掘 临 床 及 预
9、 防 医 学 难 题 ， 促 进 科 学 研 究 。 提 供 可 靠 的 科 学信 息 ， 有 利 于 卫 生 政 策 决 策 科 学 化 。 第二章 测验题：DCD 如何在 pubmed 中高特异性地检索随机对照试验？ 1.掌握 medline 循证检索的常用术语，尝试 RCT 的自由词 （含拼写的各种变体形式）并选择 来进行检索，会有所帮助。 2.选择 meta 分析过滤器。 3.PICO 模式获取临床试验文献。 4.将临床问题再细分，以更精确的主 题词或自由词进行检 索以提高特异性。 OR 值和 RR 值的区别。 OR 值即比值比（优势比，odds ratio），是病例 对照研究（回顾性
10、研究）中常用的说明暴露因 素与疾病之间关联强度的指标，其含 义是暴露组的疾病危 险度是非暴露组的疾病危险度的 多少倍 a/c 除以 b/d，a 为有暴露因素的疾病组，c 为无暴露因素的疾病 组， b 为有暴露因 素的对照组，d 为无暴露因素的 对照组）。其 值为 0 到无穷 大。当 OR1 时，提示暴露使疾病 的危险度增高，是疾病的危险 因素， 为正关联。当 OR50%时， 认为异质性存在。 如果各项研究齐性，可采用固定效 应模型。而如果存在异质性，可通过以下几种方法：1.改 变结果变量的指标，可能有助于去除异 质性。如二分 类变量可由 绝对测量标度变为相对测量 标度，连续型变量可转化为对 数
11、形式。 2.选用随机效应模型合并效 应量。实际上是计算多个 原始研究效应量的加权平均值以研究内方差与研究间方差之和的倒数作为权重，调整的 结果是样本量较大的研究给予较小的权重，而 样本量较小的 则给予较大的权重， 这样可以部 分消除异质性的影响。3.探讨 异质性的来源、按 亚组分析。4.进行 meta 回归及混合效应模型 等。 若是具有统计学异质性，可采用方法 1、2；若是临床、方法学异质性，可采用方法 3、4；若异 质性过于明显，可考虑放弃 meta 分析。同 时应当注意，无论采用何种方法进行 meta 分析，都 应当进行敏感性分析，以评估数据和使用方法的不确定性假设对合并结果的稳健程度的影
12、 响。 第六章 测验 1【简答题】 简述循证医学实践对临床医学的意义。 1.促进医疗决策科学化避免乱防乱治，浪费资源，因而可提高临床医疗及预防医学水平，促 进临床医学与预防医学的发展； 2.促进临床与预防医学教学培训水平的提高，培训素质 良好的人材，紧跟科学发展水平； 3.发掘临床与预防医学难题，促进临床医学、预防医学与 临床流行病学科学研究； 4.提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化； 5.有利于患 者本身的信息检索，监督医疗 ，保障自身 权益。 2【简答题】 一家教学医院肝病科，收治病人中有慢性乙型肝炎和乙肝肝硬化患者。一天，一 位慢性乙肝患者问医师，我目前在用拉米夫定抗病毒治疗
13、，其效果除了降低病毒滴度外，是 否可以不发展成我的病友那样的肝硬化？而那位肝硬化病友也问，我是否需要抗病毒治疗？ 请根据上述临床问题用 PICO 组成方式构建问题。 P：慢性乙肝患者 I：拉米夫定 C：安慰剂 D：肝硬化/肝癌的发生率 3【简答题】 患者，男性， 40 岁，因肝功能转氨酶反复异常 7 月到我院门诊求诊。患者 7 月前 因常规体检发现 ALT120u/L，AST 80u/L，A 40g/L，G39g/L，至今无明 显不适，无烟酒嗜好。 大哥一年前因肝癌死亡，化验 三大常规正常，除 ALT/AST 升高外，其余 酶谱均在正常范围 内，HBV-DNA 5X105 、HbsAg、HBe
14、Ag、HBcAb 均（+）。体检时除发现患者有抑郁倾向，余 无特殊。在此基础上，根据临床治疗指南，该患者符合慢性乙型肝炎诊断，同时有抗病毒治 疗指证。提出的问题是用何种 药物抗病毒治疗？由于患者有抑郁 倾向，因此不宜用干 扰素治 疗，而抗病毒药物有多种，选用哪一种更有效呢？我国已有的抗病毒 药物有恩替卡韦，阿德 福韦、替比夫定。而替诺福韦是新一代抗病毒药，其效果是否会更好？请根据目前临床问题， 以 PLCO 格式将其格式化，以便进一步检索。 该问题是有关治疗的问题。P 为我们的治疗对象， I 为新药 替诺福韦， O 为结局， C 为已有的 对照药物，观察其抗病毒效果包括 HBV-DNA 下降，
15、 组织学改善及 e 抗原转换等。 抗病毒治 疗的 PICO： P：Chromic HBV hepatitis I：Tensfovir C：adefovir (entecaviy tebivudine) O：HBV- DNA reduction,histological improvement 讨论 1 遇到临床病例，如何准确用 PICO 组成方式构建问题？ 在构建一个具体的临床问题时，可采用 PICO 格式。 P 指特定的患病的人群 （population/participants），I 指干预（intervention/exposure ），C 指对照组或另一种可用于比较 的干预措施（com
16、parator/control）， O 为结局（outcome）。每个临床问题均应由 PICO 四部分构 成。 期末测试 1 眼科学 2【简答题】 请结合你的专业，就干 预性研究，按照 PICOS 构建一个临床问题。 P（患者）：干眼症患者 I（干预措施）：a 型人工泪液 C（对照措施）：b 型人工泪液 O（结局）：泪 膜破裂时间 构建问题：a 型人工泪液能否增加泪膜破裂时间？是否优于 b 型人工泪液？ 3【简答题】 依据你所选择 的系统综述形式， 简要写出对应 的系统综述/Meta 分析的实施步 骤。 拟定主题，研究背景与目的，制定研究方案（可按 PICO 构建问题并设计方案），检索、 选择
17、 和评价有关素材(原始文献)，数据提取，综合有关数据或资料，综合效应量分析，得出 结论。 4【简答题】 试述 Meta 分析时异质性来源及其处理流程。 异质性来源： 一类是研究内变异，即使两个研究的总体效应完全相同，不同的研究由于样 本含量不同，样本内的个观察 单位可能存在差异，可得到不同的结果，但与实际效应相差不 会很大。当样本含量较大时，抽样误差相对较小。另一类是研究间变异，即使干预的措施和 其他情况都一样，由于研究对 象来自不同的总体以及偏倚的控制等 诸多方面存在差异，其 实 际效应也不相同。 处理流程： 如果存在异质性，可通 过以下几种方法： 1.改变结果变量的指标，可能有助于去除异
18、质性。如二分 类变 量可由绝对测量标度变为相对 测量标度，连续型变量可转化 为对数形式。 2.选用随机效应模型合并效应量。 实际上是计算多个原始研究效 应量的加权平均值以研究内 方差与研究间方差之和的倒数作为权重， 调整的结果是样 本量较大的研究给予较小的权重， 而样本量较小的则给予较大的权重， 这样可以部分消除异 质性的影响。 3.探讨异质性的来源、按亚组 分析。 4.进行 meta 回归及混合效应模型等。 若是具有统计学异质性，可采用方法 1、2；若是临床、方法学异质性，可采用方法 3、4；若异 质性过于明显，可考虑放弃 meta 分析。同 时应当注意，无论采用何种方法进行 meta 分析
19、，都 应当进行敏感性分析，以评估数据和使用方法的不确定性假设对合并结果的稳健程度的影 响。 5【简答题】 简述当前常用的两种证据分级系统及其内容 牛津证据分级系统： 推荐级别 A 证据水平 1a 治疗为同质性 RCT 系统综述，推荐级别 A 证据水平 1a 治疗为单 一的 TCR（可信区 间较窄），推荐级别 A 证据水平 1c 治疗为全或无（未治疗前所有患者均死 亡或部分死亡，治疗后仅部分死亡或全部存活）； 推荐级别 B 证据水平 2a 治疗为同性质队列研究的系统综 述，推荐 级别 B 证据水平 2b 治疗 为单一的队列研究（包括低质量的 RTC），推荐 级别 B 证据水平 2c 治疗为生态学
20、研究， 推 荐级别 B 证据水平 3a 治疗为同质性病例对照研究的系统综 述，推荐 级别 B 证据水平 3b 治 疗为单一的病例对照研究； 推荐级别 C 证据水平 4 治疗为 病例系列（和低质量的队列和病例对照研究）； 推荐级别 D 证据水平 5 治疗为没有严格评价的专家意见，或完全基于生理学和基础研究。 GRADE 证据分级系统： 证据质量是指在大多程度上能够确信预测值的正确性，分为高、中、低和极低四个等级。 证据等级高（A） 具体描述：我 们非常有把握预测值接近真实值 表达符号为+/A ； 证据等级高（B） 具体描述：我们对预测值有中等把握，预测值有可能接近真实值，但也有可 能差别很大 表
21、达符号为+ /B； 证据等级高（C） 具体描述：我 们对预测值的把握有限，预测值可能与真实值有很大差别 表 达符号为+ /C； 证据等级高（D） 具体描述：我们对预测值几乎没有把握，预测值与真实值极可能有很大差别 表达符号为+ /D。 6【简答题】 在进行诊断试验准确性系统综述 Meta 分析时，当完成数据提取后，开始进行统 计分析，简述统计分析的基本思路。 数据提取，分析数据类型，选择评价指标，选择效应量指标，齐性检验。如果各项研究齐性， 可采用固定效应模型。如果存在异 质性，采用随机效 应模型。然后进行综合效应量、可信区 间的计算。最后进行发表偏性、敏感性分析及亚组分析。 7【论述题】 请
22、简述你针对 NEJM 这篇文章结论的看法。 Conclusions The results of well-designed observational studies (with either a cohort or a case control design) do not systematically overestimate the magnitude of the effects of treatment as compared with those in randomized, controlled trials on the same topic. (N Engl J Med 2
23、000;342:1887-92.) 我对文章结论的理解是：与随机对照试验相比，精心 设计 的观察性研究（队列或病例对照 设计）的结果并不会高估治疗效果。即高 质量的观察性研究并不会比 RCT 产生较大的偏倚。 RCT 与高 质量的 观察性研究相比，个人觉得要看实际情况具体分析。在质量相同的情况下， 肯定是 RCT 更加可靠的。RCT 的设计根本上解决的只有混杂偏倚一种。RCT 中采用的降低 信息偏倚和选择偏倚的方式，例如，使用客观的测量结局，加强随访，选择有代表性的人群 等，这些措施队列研究都可以做到，但唯独 RCT 中控制混杂的决定性措施，随机化这一点， 是无论队列研究的质量有多高都做不到的。所以 说， RCT 根本上解决的是混杂，而不是信息 和选择偏倚。而在实际情况中，其实 RCT 发生选择偏倚的可能性更大。一般 RCT 都在严格 筛选后的人群中进行，相比队 列研究外推性会差很多。 9 A
