1、1. 循证护理与循证实践定义 1.1 循证护理(EvidenceBased Nursing，EBN)定义：即遵循证据的护 理，是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、科学地应用最 佳科研结论和证据，并与其临床经验及患者愿望相结合，转化为临 床证据，以在某一特定领域作出符合患者需求的临床护理决策的过 程。循证护理是在循证医学背景下产生的一种指导护理实践的科学 工作方法，近年来被广泛的用于护理实践的各个领域，对提高护理 服务质量起到了非常重要的作用。它强调以临床护理工作中特定的、 具体化的问题为出发点，不盲目接受已经发表的科研文章的结论， 将最佳科学研究的结论与其临床专业知识和丰富的经验、患者需
2、求 三者紧密结合起来，促进直接和间接经验在临床护理工作中的综合 应用。 1.2 循证实践(evidencebasedpractice，EBP)的定义：是应用循证护 理理论指导临床决策的过程，在这个过程中应该要着重考虑：所 有可获得的来自研究的最佳证据；护理人员的专业判断；患者 的需求；应用证据的情境。循证护理实践是一个系统地过程，涉 及所有的护理人员，其包括 3 个阶段：证据综合证据传播 证据应用；或 8 个步骤 循证护理护理实践步骤：明确问题- 文献检 索-评价证据 -汇总证据 -传播证据-引入证据-应用证据-评价效果。 蔡文智循证护理研究与实践M. 北京：人民军医出版社， 2010：5 2
3、.循证护理的背景知识 2.1 起源 随着全球经济文化的快速发展，人们生活水平的不断提 高和个人素质的不断增长，人们对医疗卫生的服务也提出了更高的 要求，但目前整体医疗卫生资源相对有限，而所有的治疗和护理均 不一定有最新和最完善的依据，这样就造成了医疗资源的严重浪费， 并且不利于患者病情的改善和医疗及护理科研的发展。在这样的背 景下，1991 年加拿大学者 Guyatt 最先使用循证医学(Evidence-based medicine，EBM)这一术语，1992 年加拿大 Lsackett 等对循证医学的 概念进行了整理和完善，其核心思想是审慎地、明确地、明智地应 用当代最佳证据，对个体病人医疗
4、做出决策。在英国流行病学家 Cochrane 的努力下，1993 年英国成立了 Cochrane 协作网，对医学 文献进行系统评价。加拿大 Mcmaster 大学 David Sackett 教授于 1996 年提出 “循证医学(Evidence based Medicine)”，并将其定义 为“审慎的、明确的、明智的将临床研究中获得的最新、最佳的科 学证据应用到患者的治疗过程中”。信息技术的飞速发展，具有丰 富性、便利性和时效性特点的网络资源，为循证医学的发展提供了 丰富信息来源，并起到了越来越重要的作用。20 世纪 90 年代使 “循证实践(Evidencebased Practice，E
5、BP)”又得到了进一步的发 展，即把在全世界收集的某一特定疾病各种疗法的单项研究结果进 行系统查询、严格评价和统计分析，将尽可能真实的科学结论进行 综合后形成临床实践指南(Clinical Practice Guideline，CPG) ，并在临 床工作过程中提供给临床人员，以促进推广真正有效的临床干预手 段，剔除尚无明确证据证明有效的方法，最大限度地提高卫生资源 的使用效率。循证实践的发展不仅提高了对患者的治疗效果和患者 满意度，还可以节约大量的卫生资源，并可以推进临床疾病的研究 和科研。随着循证实践的发展，其实践的过程得以完善，循证实践 的过程包括四个步骤：即证据生成，证据综合，证据、知识
6、传播和 证据应用，临床护士循证护理实践水平及影响因素研究在循证实践 的步骤中，证据和知识传播通过严谨的规划，明确所针对的目标人 群，设计出专门的信息途径、证据组织和信息处理，并以比较容易 理解的方式将证据和信息传递给临床工作人员，使之应用于临床决 策的过程当中嘲。至此，“循证医学”和“循证实践”开始在全球 快速发展和完善，并对护理学科的发展也带来了较为深远的影响。 循证医学已发展为循证卫生保健(Evidence-based healthcare)，不仅在 医疗领域，而且在护理、公共卫生领域也发展了依据实证来决策的 新理念。循证医学的产生既发扬了西方自然科学实验与理性的传统， 又体现了现代医学对
7、患者个人价值观和期待的重视。目前已发展了 包括中国在内的 13 个国家；加拿大国家健康论坛(National Forum on Health)积极倡导创建一种用实证来决策的文化。 2.2 运用 循证护理(Evidence-based nursing，EBN)是受循证医学的影 响而产生的护理观念、在过去的几十年，护理学科发生了巨大的变 化、如开展以病人为中心的整体护理。用批判性思维寻求最佳护理 行为，实施全面护理质量改进程序、以最低的成本提供最优质的服 务等。同时。有关临床实践和健康服务的护理研究论文显著增多， 加之护士掌握了计算机文献检索方法，这些变化极大促进了循证护 理的发展。近几年来循证护
8、理观念在护理领域逐渐兴起。例如，在 加拿大渥太华的一项研究应用模式(OMRU)，旨在针对压疮问题为临 床护理决策提供实证;英国的 McInnes 等，系统提出了治疗腿部压疮 的 RCN 循环护理指南，美国的 Rasmussen 应用循证护理实践模式成 功探索了胸疼的最佳管理方法。 2.3 发展史 2.3.1 国外发展历史 20 世纪 70 年代，英国流行病学家 Cochrane 认为，应该将医护工作的临床实践建立在合理的证据之上， 并不是建立在传统的主观经验之上。1992 年，加拿大 MeMaster 大 学的 David Sackett 等提出了循证医学的概念，并发表了其代表作 (How t
9、o Practice and Teach Evldence Based Medicine)。同年在英国， 成立了世界上第 1 个 Cochrane 中心。1993 年成立了 Cochrane 协作 网，正式提出“循证实践”的概念。借助 50 多个系统评价小组制定 出大量的系统评价，并借助 Cochrane 图书馆向全世界更新各临床领 域所需的循证证据。1996 年，Nursing Standard 杂志组织并倡导成立 全球第一个以实证为基础的护理中心（HSCRO)，1998 年，加拿大与 英国共同创刊了循证护理杂志，以传播并探讨循证护理实践的方法 等。澳大利亚 Joanna Byigg SNH
10、SCRO level 已成为目前全球最大的推 广循证护理的机构； 受循证医学思想的影响和启发，循证护理悄然 兴起并得以迅速发展，尤其是在英国、加拿大和美国，遵循证据的 观念被不少护士所接受，循证护理研究得以相继开展，循证护理实 践在不断地被尝试。 2.3.2 国内发展历史 鉴于国外先进的循证护理模式的研究和发展， 国内的临床循证护理应用和研究也日趋成熟和完善。国外开展的循 证护理模式对我国有着重要的影响，如国外的研究与实践合作模式、 健康服务领域研究成果应用的行动促进框架、医疗机构与高等院校 合作的促进方式等都促进了我国护理管理的发展和规划。在我国， 1996 年李幼平教授创办了中国循证医学
11、Cochrane 中心，把循证医学 的思想传入我国，同时也带动了循证护理的发展。 1997 四川大学 华西医院成立循证医学 Cochrane 中心，是我国唯一的循证医学中心， 也是国际循证医学第 14 个协作网；1999 年，我国香港中文大学出 版了一些循证护理的相关资料，以传播循证护理思想并扩大循证护 理的影响；1999 年和 2000 年，四川大学华西医院对全院临床护士 人员进行了循证思想的普及培训，并将循证护理的方法应用于临床 实践，使全院临床护士人员对循证医学和循证护理的思想有了初步 的认识；同时，医院护理人员还完成了国内中文护理期刊所有随机 对照试验(RCT)和半随机对照试验(CCT
12、)研究的工作，汇总了大量的研 究证据。2004 年，上海复旦大学护理学院成为大陆内地首家循证护 理的组织机构，致力于推广循证护理实践，进行证据的转化、传播 和应用，同时翻译并传播最佳临床护理实践指南，以推动我国临床 循证护理实践的发展。 贾守梅针对老年人谵妄、痴呆和抑郁的护理，做了相关了循证 护理的理论与实践研究，并从识别、评估、预防和持续的评估方面 寻找到相关的证据，并得出了老年人谵妄、痴呆和抑郁的护理流程 图。在乳腺癌术后功能锻炼、冠心病介入治疗围手术期、住院病人 跌倒的预防和控制、压疮等疾病的预防和护理，开展循证护理有利 于提高护理质量和缓解护患关系，同时还促进了护理科研的发展水 平。但
13、是目前国内循证护理还不成熟，循证护理的认知及实施状况 较差；实施循证护理的客观条件不成熟；循证护理未进行专门的培 训；护理整体队伍水平不高等。在这样的大环境下，对于国内临床 护理人员就提出了更高的要求，要了解我国临床护理人员的循证护 理实践水平和影响因素，才能够更好的实施循证护理，持续提高护 理质量，推动护理学科的发展。 3.循证护理的概念内涵 3.1 循证护理的概念： 是 20 世纪 90 年代在“循证医学“和“循证实 践”快速发展和完善的背景下产生的一种新的护理理念，是现代护 理的发展方向。全球第一所循证护理中心的英国 York 大学循证护理 中心主任 Cullum 教授和美国 Roche
14、ster 大学护理学院临床研究中心 主任 Ingersoll 博士在界定循证护理的概念时，借鉴循证医学的奠基 人之一的 Sachett 教授等对循证医学的定义，认为循证护理是护理人 员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地 (conscientious, explicit, andjudicious)应用最佳科学证据，并使之与熟 练的临床知识和经验(clinicalexpertise)相结合，参照病人的愿望 (patientspreference)，以在某一特定领域作出符合病人需求的护理决 策的过程。其目的就是以有价值的、可信的科学研究结果为证据， 提出问题，寻找实证，用实证对患者实施
15、最佳的护理。循证护理把 临床护理理论与临床护理实践紧密结合起来。1996 年，英国 Y0rk 大 学的护理学院成立了世界上的第一个“循证护理中心 PP9 继而提出 了循证护理实践(EvidenceBased Practice，EBP)。循证护理实践是 最大限度的照顾患者，是依据科学证据为基础的临床实践，整合患 者的主、客观资料与科学研究为最佳状态；它既满足了患者的需求， 又是护理学科发展的必然趋势。因此循证护理从概念上属于一种决 策程序和工作方法。 3.2 循证护理的内涵： 循证护理，即以有价值的、可信的科学研究 结果为证据。提出问题，寻找实证，用实证，一对病人实施最佳的 护理。它包含了 3
16、个要素 :(1)可利用的最适宜的护理研究依据； (2)护 理人员的个人技能和临床经验；(3)病人的实际情况、价值观和愿望。 这 3 个要素必须有机地结合起来，树立以研究指导实践、以研究带 动实践的观念，护理学科才能进步。同时，专业护理人员的经验积 累也是护理实践不可缺少的财富。整体护理的中心理念就是要以病 人为中心，从病人的实际情况出发，这同样也是循证护理的基本出 发点，如果只注重统一化的所谓最佳行为。就会忽视个体化的护理。 英国里滋大学的 Closs 和 Cheater 认为，有必要对目前广泛倡导 的循证护理概念进行澄清。特别值得一提的是大家普遍只重视实证， 忽略了从业人员的技能和病人的个体
17、条件。实证不等于随机对照实 验，提醒护理人员应注意实证的本质。 3.2 循证护理的外延（实践程序）：美国高级护理实践中心(the Center for Advanced Nursing Pracitce)于 1995 年建立，旨在提高护理 人员的实践专业水平。循证护理模式包括四个连续的过程:循证问题 (Evidence triggered)、循证支持(Evidence supported)、循证观察 (Evidence observed)、循证应用(Evidence based)。从护理长远的发展 角度而言，循证护理模式比全面质量改进(Total guality improvement) 的模
18、式意义更深远。EBN 模式针对在护理实践过程中发现的实践和 理论问题，通过权威的资料来源收集实证资料，寻找最佳的护理行 为，再用批判性的眼光来评价它能否取得最佳成效，或者是否需要 进一步开展研究。如此循环，不断地上开，达到持续改进护理质量 的目的。 3.3 基本步骤： 循证护理的开展主要包括 5 个具体步骤 .寻找临床实践中的问题，并将其特定化(focused) 、结构化 (structured)； .根据所提出的问题进行相关文献的系统综述(systematic review)， 以寻找来源于研究的外部证据(external evidence from research)； .对科研证据的有效
19、性(validity)和推广性(generalizability)进行审慎评 审(cricital appraisal)； .将所获得的科研证据与临床专门知识和经验(clinical expertise)、病 人需求(patients preference)相结合，即将科研证据转化为临床证据， 并根据临床证据作出符合病人需求的护理计划； .实施该护理计划，并通过自评(self-reflection)、同行评议(peer assessment)、评审(audit)等方式监测临床证据的实施效果。 4.循证护理的深远影响 4.1 学术 对护理学科而言，循证护理将护理研究和护理实践有机地 结合起来。使
20、护理真正成为一门以研究为基础的专业，证明了护理 对健康保健的独特贡献，并支持护感人员寻求进一步的专业权威和 自治。循证护理以护理研究为依据，和临床实践创定指南，改变了 临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为。护理人员参与循证护理 的重要性表现在 3 个方面： (1)鼓励护土参与医疗干预；(2)发现护理 问题及解决问题的措施；(3)发展并使用标准语言来描述问题、干预 和结果。通过将护理问题与循证护理有机的结合，可在医护合作问 题上取得较好的效果，如对疼痛、脱水、大小便失禁、生活状况改 变、移动障碍、知识缺乏、焦虑、皮肤完整性受损等问题的处理。 同时。循证护理也使护理管理、护理教育面临挑战。英国利物
21、浦大 学的 Caine 和 Kenrick 在护理管理者促进循证护理的角色研究中。通 过对临床护理管理者的预算分配、目标和政策制定等方面的调查表 明，临床护理管里者如果试图用职位和组织权威来促进循证护理的 实践必将面临着失败。护理教育者在教学环境中应使学生转变观念， 运用批判性的思维对现存的实践模式寻求实证。在将来的护理实践 中不断改进护理质量。 4.2 病人 对病人而言，即使在边远的山区或者护理发展落后的国家， 循证护理也可为病人提供标准化的、经济的护理服务。以科学为依 据的护理还可增加病人对洽疗的依从性。 4.3 行业 对医疗而言，目前循证医学已成为医疗领域发展的主流， 循证护理使护士以最
22、新最科学的方法实施治疗方案，加强了医护间 的协调和护理的科学性。传统的医护关系是命令与服从，循证护理 将丰富护理学独立的理论体系，一些医生还不是十分理解，也会感 到不习惯。 4.4 社会 对社会而言，循证护理的理念将科学与技术结合起来，为 成本-效益核算提供依据，要求医护人员在制定医护方案与实施时， 考虑医疗成本。这有利于节约医疗资源，控制医疗费用的过快增长; 具有不可忽视的卫生经济学价值。 5.循证护理的前景展望 5.1 循证护理的概念有待于反思和公认：苏格兰波茨莫斯大学 Rolfe 对其持不同的观点，认为目前的循证护理缺乏广泛的、护理角度的 定义，循证护理似乎将随机对照试验作为金标准，有过
23、于趋附之势， 应当对实证的基础理念进行反思，所谓“实证“应当用于对事件发生 后的理解和判定，而不应在事先计划时起决定性作用。评价实证的 最佳证据.还应包含价格成本因素。 5.2 循证护理观念： 如同整体护理一样，应渗透到护理的各个领域。 长期存在的经验式护理模式和现代护理百家争鸣的局面阻碍了以科 学为基础进行护理决策的行为方式。循证护理可以说是对东方文化 和思维方式的挑战，而将西方的某种模式照搬也是行不通的。 5.3 丰富循证护理的信息资源： 目前，有说服力的护理研究信息资 源有限，研究结果的传播与推广不充分。Sleight 对实证所引用的临 床试验时间、可信度、研究人群等提出疑问，并指出实证
24、的指南内 容和建议不吻合的现象屡见不鲜，没有大规模的临床试验公认其经 济效益。因此，实证尚需进一步完善。 5.4 护理研究应与护理实践紧密结合： 加拿大多伦多医院的 Simpson 强调，护理研究者与实践者应更紧密地联系起来。其好处 是：一方面，直接给病人提供护理的护士最知道需要解决的问题； 另一方面，护理实践者应充分利用护理研究者的优势，得到其指导。 6.开展循证护理对护理工作的影响： 护理实践以变异性大为特征， 护士在做出临床决定时往往缺乏可靠的实证依据。例如选择何种消 毒方法，标本的收集在什么时间最合适，如何增强病人的依从性， 怎样评价护理行为的效果，如何获得病人家属最大的支持等。护理
25、管理人员在制定护理常规时也常常感到很难找到真正的“标准”。 护理理论和护理实践之间存在着一定的差异。目前护理实践往往缺 乏足够的实证，这与以下因素有关：护理研究的结果很少“市场 化”，难以成为做临床决定的依据；相关的护理科研往往较零散， 规模较小，相互之间也没有联系；护理研究领域设计严密的实验 性研究较少；临床护理人员很少有机会了解护理科研结果；护 理人员没有接受如何评鉴和应用科研结果的教育，不知道如何运用 科研结果。在我国，从 50 年代以来护理教育为中等职业教育，护理 人员所受到的教育并没有为她们准备文献回顾、科研设计、科研评 鉴方面的知识，因此护理人员很少在进行护理干预之前进行实证的 回
26、顾，也很少开展实验性设计的研究。 80 年代中期我国高等护理 教育才得以恢复，因此护理科研至今在我国还处于早期阶段。90 年 代起我国的护理科研项目逐步增加，护理人员更多地投人护理科研 中，科研文章的数量较以往有了显著增多，但护理实践中对科研结 果的应用与科研的迅速发展两者并未平行进行，护理干预措施的变 异性仍然较明显，例如对压疮的预防和护理措施，在我国中医和西 医的不同护理措施层出不穷，不同的地区、不同的医院、甚至不同 的病房就有不同的方法，但大多以经验总结的形式报道，科研设计 不够严密，同时研究比较零散，没有建立在以往研究的基础上，临 床应用过程也也很少对研究方法进行适当的评鉴。同时，我国
27、的目 前护理科研受生物医学模式的影响，大多为定量研究，很少涉足定 性研究领域，这种情形也限制了临床实证的发展。因此，目我国护 理专业发展的现状呼唤护理的科学性和有效性，在我国开展“实证 为基础的护理”，对提高护理质量，促进护理研究的发展，促进学 科成熟，均有着重要意义。 7.临床护理人员的循证护理素质对循证护理发展的影响：临床护理 人员的循证护理素质是影响循证护理发展的关键内因，是循证护理 思想是否能够实施的关键因素。临床护理人员循证护理实践基本素 质的构成包括循证护理的知识、态度和实践行为。循证护理要求临 床护理人员具备专业的基础理论知识结构和系统化、现代化的相关 知识；还要求临床护理人员具
28、有认知情感和循证护理的行为倾向； 同时临床护理工作人员要具备检索文献的能力，并结合自己的专业 知识，在临床护理工作中实施良好的护理循证行为；最后就是要具 备循证技能，主要是获取信息的能力。 8. 医院开展循证护理的必要性 在科学、经济及信息高速发展的今 天，医院体制的改革， 医疗事故处理条例的实施，给广大患者 及广大医务人员带来了很大冲击，医患双方都在寻找一种价格低廉、 快速、安全有效的医疗服务，所以，凭经验进行护理实践已不符合 时代发展的需要，现代的护理实践需要的是有可靠科学依据的实证 来指 导，那么，循证护理适时的迎来了它的舞台。 8.1 社会发展的需要：长期以来，我们都是以教科书和护理常
29、规作为 护理人员在临床实践中有章可循的依据，但随着医疗护理技术的迅 速发展，原有的护理常规和教科书上的一些内容已有不可靠或已过 时之处，如肺心病晚期呼衰患者氧疗浓度，教科书主张持续低流量 吸氧（1 2L/ min），但徐青丽等提出短期内加大氧流量（4L/ min） 较持续低流量吸氧有明显优势。而且，循证护理的开展，对当今医 疗机构走向社会很有好处，病人根据自己的愿望可以更多地了解自 己的病情并参与医疗决策，而医院则可据此实行全方位优质服务， 真正体现出“以病人为中心”的医疗护理目标。 8.2 患者和医务人员的需要：当今医疗机构逐渐走向社会，广大病 人的消费观也不断改变，由原来的被动服务转到参与
30、医疗决策，病 人要在医院里消费得明明白白，这种“短、平、快”的要求，迫使 广大护理人员必须针对患者的实际问题进行科学性、规范性的研究， 寻求一种有力度的护理手段，才能适应市场的需求。而作为护理人 员在执行护理操作过程中，也需要一个先进、科学有效的实证为指 导常规，以提高工作效率，确保医疗安全。 8.3 在临床疾病护理工作中，比如健康教育方面运用 EBN，可以针 对健康教育中的疑难问题，建立专题进行系统的文献查找，通过分 析与评鉴，结合专家经验和患者的意愿，拿出最科学的健康教育方 案，同时 EBN 提倡的是个性化、从患者利益出发，进行更符合患者 实际需要的护理，在护理决策过程中充分考虑患者的实际
31、情况、意 愿和价值观，促进了健康教育对象的参与性。王磊等按照循证实践 的步骤对一例20 岁甲亢患者实施了循证健康咨询，获得患者家属 的满意。叶秀燕等口朝利用 EBN 对精神分裂症康复期患者的健康教 育，效果体现在几方面：提高药物治疗的依从性，改善自知力；降 低复发率；患者满意率明显提高，加强了护患关系。 8.4 在临床护理管理工作方面 强调科学证据的循证管理思想，对 科学决策、合理配置卫生资源有着积极的意义，同时必须注意管理 决策与临床决策之间的差异，通过循证管理最终达到提高卫生服务 效率和质量的目的。护理管理者须致力于引导护理人员进入 EBN 实 践领域，并为循证实践提供相应的行政支持，具体
32、职责表现为：(1) 制定并实施人员培训计划，引导循证理念在临床的普及；(2)改善文 献查阅和科研条件，如图书资料、网络资源的建设；(3)鼓励创新， 支持研究结果真正应用于临床实践；(4)组织人员编制 EBN 实践指南。 并定期更新，促进护理研究结果对临床实践的指导；(5)改革临床护 理质量的评价标准，勇于突破传统，树立成效管理的理念；(6)促进 护理教学和护理科研人员与临床实践的关系与沟通，以教学、科研 成果推动临床护理实践的开展。在护理查房中要善于应用 EBN 知识， 根据最新最佳证据，结合患者的情况，确定最合理的护理措施，或 建立和完善临床护理路径来指导护理活动，从而提高了护理查房的 质量。
