1、抗菌药物的概述 磺胺类磺胺类 (百浪多息百浪多息 ) 磺胺类药物的发现磺胺类药物的发现 开创了化学治疗的新纪元开创了化学治疗的新纪元 使死亡率很高的细菌性传染疾病得到控制。使死亡率很高的细菌性传染疾病得到控制。 1935年 Domagk发现百浪多息对链球菌 感染的小鼠有保护作用。 1928年年 Fleming发现青霉素，发现青霉素， 1941年上市，标志着人类进入抗年上市，标志着人类进入抗 生素时代生素时代 临床常见抗菌药物 - 内酰胺类抗生素 氨基糖甙类 大环内酯类 喹诺酮类药物 其它抗菌药物 -内酰胺抗生素 青霉素类 头孢菌素类 -内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类 头孢烯类 单环类 头霉素 1.
2、 多数为时间 依赖性抗生素 。 2. 对 革兰阳性菌有一定 PAE，对 革兰阴性菌没有 PAE。 3. TMIC对 治疗效果有较好预见作用。 4. 当 药物浓度低于 MIC时，细菌很快恢复生长。 5. 半衰期普遍较短，需多次给药。 6. 不良反应不一定与恒定血清或组织浓度有关。 -内酰胺类药效学特点 青霉素类抗生素 1. 青霉素 G 2. 苯氧青霉素（包括青霉素 V等） 3. 耐酶青霉素（甲氧西林、苯唑西林 等） 4. 广谱青霉素（氨苄西林、阿莫西林 等） 5. 抗假单胞菌青霉素（羧苄西林、磺 苄西林、呋苄西林、替卡西林、哌拉西林 等） 6. 主要作用革兰氏阴性杆菌的青霉素 （美西林、替莫西林
3、等） 临床常用青霉素类药物 阿莫西林（ Amoxicillin） 抗菌谱： G 球菌 (链球菌、敏感葡萄球菌 ) G 球菌 (脑膜炎、淋病奈瑟菌 ) G 杆菌 (流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、沙门氏 菌、志贺氏菌、变形杆菌等 ) 适应症： 敏感菌所致的急性感染 头孢菌素类抗生素 表 1 按 “世代 ”归类的头孢菌素举例 第一代 第二代 第三代 第四代 头孢氨苄 头孢呋辛 头孢噻肟 头孢他啶 头孢 匹罗 头孢唑啉 头孢克罗 头孢唑肟 头孢哌酮 头孢 匹姆 头孢拉定 头孢三嗪 头孢磺啶 头孢 宙兰 头孢羟氨苄 头孢地嗪 头孢瑟利 头孢克肟 头孢地尼 头孢曲松 -内酰胺抗生素 / 抑制剂品种 阿莫西林
4、/克拉维酸 Augmentin， 安 灭菌 替卡西林 /克拉维酸 Timentin， 特美汀 氨苄西林 /舒巴坦 Unasyn， 优立新 头孢哌酮 /舒巴坦 Sulperazone， 舒普深 哌拉西林 /他唑巴坦 Tazocin， 特治星 氨基糖苷类 1、由链霉菌属培养液获得者 链霉素 卡那霉素 妥布霉素 核糖霉素 2、由小单孢菌属滤液中获得者 庆大霉素 西索霉素 小诺霉素 福提米星 达地米星 3、半合成 阿米卡星 奈替米星 地贝卡星 异帕米星 氨基糖苷类 对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗 菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用，如 链霉素、卡那霉素。 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰 阴性杆菌具
5、强大抗菌活性，对葡萄球菌 属亦有良好作用，如庆大霉素、妥布霉 素、奈替米星、阿米卡星、依替米星。 大环内酯类 共性： （ 1）窄谱：球菌，部分厌氧菌，军团菌属，支 原体，衣原体等，（ 2）组织中浓度相对高（ 3）经胆 汁排泄（ 4）有 PAE（ 5） 毒性低（ 6）不易透过血脑 屏障（ 7）不同程度交叉耐药。 注意：（ 1）适于中、轻度感染（ 2）避免与繁殖期杀 菌剂合用（ 3）孕妇和肝功能不全者不宜选用本类酯化 物（ 4）为肝脏药物代谢酶抑制剂，可使茶碱、华法令 、卡马西平在肝内代谢降低。 大环内酯类的分类 结构 常用品种 新开发品种 十四元大环 红霉素 Roxithromycin(RXM)
6、罗红霉素 竹桃霉素 Clarithomycin(CAM)甲基红霉素 Dirithromycin(DRM)地红霉素 Flurithromycin(FUM)氟红霉素 十五元大环 Azithromycin(AZM)阿奇霉素 十六元大环 白霉素 Rokitamycin(RKM)罗他霉素 麦他霉素 Miocamycin(MOM)美欧卡霉素 螺旋霉素 交沙霉素 喹诺酮新分类及特征简表 第一代 第二代 第三代 第四代 代表药 萘啶酸 氧氟沙星 司帕沙星 曲伐沙星 吡哌酸 环丙沙星 格帕沙星 莫西沙星 氟洛沙星 帕珠沙星 加替沙星 抗菌谱 G(-)杆菌 G(-)杆菌 G(-)杆菌 G(-)杆菌 非典型菌 G(
7、+)球菌 G(+)球菌 非典型菌 非典型菌 厌氧菌 厌氧菌 应用范围 尿路、肠道 各系统感染 各系统感染 各系统感 染 表示该作用较上一代增强 氟喹诺酮类 优点： （ 1）抗菌谱广，抗菌活力强， （ 2）多数半衰期长，组织体液浓度高， （ 3）多数有口服和静脉制剂，适合序贯疗 法， （ 4）具有明显 PAE， （ 5） 与其他抗菌药物无明显交叉耐药， （ 6）产品价格低于其他半合成抗生素。 新一代氟喹诺酮类的特点 ： 对 G（ +） 球菌的抗菌活性增强， 对厌氧菌包括脆弱拟杆菌的作用增强， 增强了对非典型病原体（肺炎支原体、肺炎 衣原体、军团菌）以及结核分枝杆菌的作用 多数产品半衰期延长 喹诺
8、酮类不良反应 p 中枢神经系统： GAGA受体拮抗剂 p 光敏反应： Fleroxacin， Sparfloxacin Lemofloxacin (C8卤素元素有关 ) p 关节损害与跟腱炎：幼龄动物关节软骨损害 p 心脏毒性 : QT 间期延长 (Grepafloxacin) p 肝毒性 : ALT/AST升高 (Travofloxacin) p 溶血反应 : Temafloxacin综合征 p 干扰糖代谢（糖尿病人应用注意， Gatifloxacin） 糖肽类 抗菌机制：抑制细胞壁合成； 抗菌活性：对所有革兰阳性菌具有抗菌 活性，包括肠球菌、链球菌、葡萄球菌 、 MRS等； 临床常用品种：
9、万古霉素、去甲万古霉 素、替考拉宁 金霉素 土霉素 四环素 多西环素（强力霉素） 米诺环素（二甲胺四环素） 其他类 磷霉素 福霉素（夫西地酸）利福霉素类 甲硝唑类 四环素类 抗厌氧菌药 甲硝唑及替硝唑 抗真菌药 两性霉素 B、 脂质体两性霉素 B 三唑类：酮康唑、咪康唑、氟康唑 伊曲康唑、伏立康唑 卡泊芬净 Cancidas或 Carspofungin 制霉菌素 5氟胞嘧啶 抗结核药 异菸肼、异菸腙 乙胺丁醇 利福平、利福定、利福布丁、利福喷丁 吡嗪酰胺 卫非宁（异菸肼 0.15+利福平 0.3） 卫非特（异菸肼 0。 05+利福平 0。 12+吡嗪 酰胺 0。 3） 二 抗菌药物临床应用指导
10、 原则 起草的背景 随着时间的流逝，抗菌药物随着时间的流逝，抗菌药物 似乎变得不再那么强大似乎变得不再那么强大 产生耐药性、二重感染产生耐药性、二重感染 , 院院 内感染内感染 出现新的感染或已控制感染出现新的感染或已控制感染 “ 死灰复燃死灰复燃 ” 虽然新的、强力广谱抗菌药物不断虽然新的、强力广谱抗菌药物不断 开发上市，但人类与细菌性感染的开发上市，但人类与细菌性感染的 斗争却没有因此而轻松，反而变得斗争却没有因此而轻松，反而变得 更加激烈，究其原因乃不合理甚至更加激烈，究其原因乃不合理甚至 滥用抗菌药物的结果滥用抗菌药物的结果 ! 耐药性 毒副反应、变态反应 菌群失调、二重感染和院内感染
11、 资源有限，研发费用非常昂贵 抗菌药物摆在我们面前的问题 抗菌药物指导原则 起草经 过 2001年 11月 卫生部医政司与总后卫生部药品器材局和 国家中医药管理局医政司研究决定，共同 组织起草 指导原则 ， 2004年 5月 论证修订后形成终稿。 2004年 8月 19日 颁布实施 三 抗菌药物临床应用指导 原则 指导原则 涉及的 范围 主要限于治疗 细菌 、 支原体 、 衣原体 、 立 克次体 、 螺旋体 、 真菌 等病原微生物所致 的感染性疾病的抗菌药物， 不包括 病毒性 疾病和寄生虫病的治疗药物 指导原则 第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物预防性
12、应用的基本原则 抗菌药物在特殊病理、生理状况患 者中应用的基本原则 (一 ) 临床 治疗性 用药的基本原 则 诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物 根据药敏试验结果选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择 用药 治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌 药物特点制定。 品种选择 给药剂量 给药次数 给药途径 疗程 联合应用 一般宜用至体温正常、症状消退后 72 96小时。 但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、 布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深 部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防 止复发。 给药途径 轻症感染可接受口服给药者，应选用口服
13、吸收完全的抗菌药 物 重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保 药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。 抗菌药物的局部应用宜尽量避免 (不宜吸收、不宜耐药、不宜 致过敏、不常使用） 给药疗程 抗菌药物的联合应用指针 1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严 重感染。 2. 单一抗菌药物不能控制混合感染。 3. 单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染 性心内膜炎、败血症等）。 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药 性的感染（例如结核病、慢性骨髓炎等）。 5. 联合用药时可以减少毒性反应。 (二 ) 临床 预防性 用药的基本原则 内科及儿科预防用药 用
14、于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感 染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往 无效 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防 用药，常不能达到目的 患者的原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能 有效。原发疾病不能治愈或缓解者 (如免疫缺陷者 )，预 防用药应尽量不用或少用 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感 冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心 力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。 外科手术预防用药 基本原 则 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药 1.清洁手术 通常不需要 预 防 应 用抗生素， 仅 在以下情况 手 术 范 围 大、 时
15、间长 /手 术 涉及重要 脏 器 /异物植入手 术 /高 龄 或免疫缺陷者等高危人群 2.清洁 -污染手术 需 预 防用抗菌 药 物。 3.污染手术 需 预 防用抗菌 药 物。 4.术 前已存在 细 菌性感染的手 术 ，属抗菌 药 物治 疗 性 应 用，不属 预 防 应 用范畴。 手 术 名称 抗菌 药 物 选择 颅脑手术 第一、二代头孢菌素；头孢曲松 颈部外科（含甲状腺）手术 第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺手术 第一代头孢菌素 周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素 腹外疝手术 第一代头孢菌素 胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素 阑尾手术 第二代头
16、孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑 结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑 肝胆系统手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮 或头孢哌酮 /舒巴坦 胸外科手术 (食管、肺 ) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 心脏大血管手术 第一、二代头孢菌素 泌尿外科手术 第一、二代头孢菌素，环丙沙星 一般骨科手术 第一代头孢菌素 应用人工植入物的骨科手术 (骨折内 固定术、脊柱融合术、关节置换术 ) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 妇科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可 加用甲硝唑 剖宫产 第一代头孢菌素（结扎脐带后给药） 1. 类切口手术常用预防抗
17、菌药物为头孢唑啉或头孢拉 定。 2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢 唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲 松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 3. 对 - 内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预 防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏 阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人 工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏 起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素 或去甲万古霉素预防感染。 给药方法 在术前 0.5 2小时内给药，或麻醉开始时给药。 如果手术时间超过 3小时，或失血量大 (15
18、00 ml)，可手术中 给予第 2剂。 覆盖时间 清洁手术：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手 术结束后 4小时，总的预防用药时间不超过 24小时，个别情况 可延长至 48小时。手术时间较短 (2小时 )的清洁手术，术前用 药一次即可； 清洁污染手术：预防用药时间亦为 24小时，必要时延长至 48小 时。 污染手术可依据患者情况酌量延长。 对于已经感染的患者，按治疗性应用的原则而定。 外科手术预防用药 (三 )抗菌药物在特殊病理、生理 状况患者中应用的基本原则 抗菌药物在特殊病理、生理状 况患者中应用的基本原则 老人老人 肝功能不全肝功能不全 儿童儿童 肾功能不全肾功能不全 孕妇、授
19、乳妇孕妇、授乳妇 一、抗菌药物实行分级管理 各医疗机构应 结合本机构实际 ，根据抗菌药物特 点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社 会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为 非限制使用、限制使用与特殊使用 三类进行分级 管理。 第二部分 抗菌药物临床应用的管理 分级管理办法 临床选用抗菌药物应遵循 指导原则 ，参照 “ 各 类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 ” 选用药物 对轻度与局部感染患者：首先选用 非限制 使用抗菌 药物； 严重感染、免疫功能低下者合并感染 /病原菌只对 限制使用抗菌药物敏感时，可选用 限制使用 抗菌药 物 特殊使用抗菌 药物的选用应从严控制 第二部分 抗菌药物临床应
20、用的管理 分级管理办法 n 临 床医 师 -非限制使用 抗菌 药 物 n 主治医主治医 师师 以上以上 -限制使用 抗菌 药 物 n 具有 严严 格格 临临 床用床用 药药 指征或确指征或确 凿凿 依据依据 ， 经 抗感染或有 关 专 家会 诊 同意，具有 高高 级专业级专业 技技 术职务术职务 任任 职资职资 格格 医医 师师 签 名 -特殊使用 抗菌 药 物， 紧紧 急情况下急情况下 临临 床医床医 师师 可以越可以越 级级 使用高于使用高于 权权 限的抗菌限的抗菌 药药 物，物， 仅仅 限于限于 1天用量天用量 第二部分 抗菌药物临床应用的管理 归为 “特殊使用 ”的抗菌药物 第四代头孢
21、菌素： 头孢吡肟 、头孢匹罗、头 孢噻利； 碳青霉烯类抗菌药物 ： 亚胺培南 /西司他丁 、 美罗培南、帕尼培南 /倍他米隆、比阿培南等 ; 糖肽类与噁唑酮类抗菌药物： 万古霉素、 去 甲基万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺 ； 抗真菌药物 ：卡泊芬净，米卡芬净， 伊曲康 唑 （口服剂、注射剂），伏立康唑 （口服剂 、注射剂），两性霉素 B含脂制剂等。 二、病原微生物检测 各级医院应重视病原微生物检测工作，切 实提高病原学诊断水平，并及时报告细菌 药敏试验结果 三级医院必须建立符合标准的临床微生物 实验室并建立室内质量控制标准，接受室 间质量评价检查 二级医院应创造和逐步完善条件，在具备 相应的专业
22、技术人员及设备后，也应建立 临床微生物实验室 第二部分 抗菌药物临床应用的管理 抗生素使用中存在的问题 无指 针 用 药 选 用抗菌 药 物品种不合理 联 合用 药 不当 给药剂 量不合理 溶媒使用不当 给药间 隔不正确 开 药 的 疗 程 过长 抗生素滥用的后果 抗菌素合理应用药治病救命 应用不当毒 ,可致药源性疾病 , 如毒性 反应、变态反应、二重感染 、细菌耐药 抗菌药物合理使用的判断 “ 患者所用药物适合其临床需要，所 用剂量及疗程符合患者个体情况，所耗 经费对患者和社会均属最低 ” (WHO, 1985). 抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物 应用必须具有明确适应症； 根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物； 根据抗菌药物特点应用； 根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特 点制订抗菌治疗方案。 合理选用抗菌药 根据药效学选用 按药代动力学特性选用 按患者具体情况选用 葡萄球菌感染的药物选择 首选 可选 不产酶 青 G 红、林可、青 V 产酶 耐酶青 红、一代头孢、万古 耐甲氧西林 万古 阿米卡星、奈替米星 (MRSA, MRSE) SMZ-TMP、 磷 利福平 (合用 ) 氟喹诺酮
