1、 安全生产标准化 三 级企业 评审申 请 申请企业： 评审行业： 专业： 评审性质： 等级： 申请 日期： 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制 南京市 安全生产监督管理局修订 2 一、基本情况表 申请企业 地 址 企业性质 安全管理机 构 员工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业人 员 人 固定资产 万元 主营业务收入 万元 倒班情况 有 没有 倒班人数 及 方 式 法定代表 人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 本次申请 初次评审 延期 复评 已经取得的安全生产标准化 等级： 一级 二级 三级 无 时间： 如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称
2、： 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构 ： 本企业安全生产标准化自评小组主要成员 姓名 所在部门 职务 /职称 电话 备注 组长 成员 3 二、企业重要信息表 1企业概况： 4 2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况： 3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）： 4.有无特殊危险区域或限制的情况： 5 三、其他事项表 1.企业是否同意遵守评审要求 ,并能提供评审所必需的真实信息 ? 是否 2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料： 工商营业 执照复印件 企业组织机构图及各机构的工作职责 安全生产标准化管理制度清单 安全生产组织机构及安
3、全管理人员名录 工厂平面布置图 重大危险源清单 自评报告、自评扣分项目汇总表 评审需要的其他材料 3.企业自评评分： 4.企业自评结论： 法定代表人 (签名 )： （申请企业盖章） 年 月 日 5.上级主管单位意见： 负责人 (签名 )： （主管单位盖章） 年 月 日 6.企业所在 区 县安监局意见： 负责人 (签名 )： （安全监管部门盖章） 年 月 日 7.市安监局意见： 负责人 (签名 )： （安全监管部门盖章） 年 月 日 6 申请材料填报说明 1、“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。 2、“申请行业”按本文第一条第二款的行业分类填写。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生
4、产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。 3、“申请性质”为“初次评审”、 “延期”或“复评”。 4、“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。 5、“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，二级， 2011年 10 月 31 日”。 6、“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模 (包括职工人数、年产值、伤亡人数等 )、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模 (产量和业务收入 )、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。 7、“重大危险源清单”附经过备案的重大危险源登记表复印件。 8、没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。
