1、中风后肩痛的预防和治疗 青岛大学医学院附属医院 康复医学二科 李 铁 山 教授 中风后肩痛的预防和治疗 o 中风后肩痛的发生率和影响 o 肩关节解剖相关知识 o 中风后肩痛的常见原因 o 寻证医学成果 o 临床实践方案 中风后肩痛的发生率和影响 o 中风后肩痛的发生率 o 肩痛的发生率各家报道不一，估 计为 48% - 84% o 最早两周就可以出现 ,经典的发病 在中风后 2-3个月。 o 最近的一项前瞻性研究中报道中 风后 34%的患者出现肩痛 ,28%发生 在两周 ,87%发生在两个月 ,病后 6 个月 80%的患者肩痛得到缓解 o 中风后肩痛的不利影响 o 增加患者的痛苦 ,影响患者的
2、转移 , 体位转换 ,日常生活动能力。 o 延缓上肢运动功能恢复，妨碍康复 治疗 ;延长住院时间 ,加重整体残损 程度。 o 肩痛本身可以造成严重的残疾 肩关节相关的解剖知识 o 盂肱关节 Glenohumeral o 胸锁关节 Sternoclavicular o 肩锁关节 Acromioclavicular o 喙锁关节 Coracoclavicular o 肩胛胸壁关节 capulothoracic 活动度大，稳定性差 重量约 4公斤、肌肉依赖性关节 Muscles of the Rotator Cuff 旋肌袖 o 旋肌袖的 4块主要肌肉固定并且旋转肱骨， 4块肌 肉的肌腱融合到一起，
3、构成一个袖筒样结构围绕 盂肱关节 o 岗上肌 （ Supraspinatus） :外展肱骨，抑制肱骨头向上。 o 岗下肌 （ Infraspinatus） : 外旋和水平伸展肱骨 o 小圆肌 （ Teres minor） :外旋和伸展肱骨 o 肩胛下肌 （ Subscapularis） :内旋肱骨 肌肉和韧带 肌肉和韧带 o Shoulder Anatomy The clinically relevant stuff o Important bones and the glenoid fossa o The subacromial space and bursa o Important ten
4、dons and muscles Normal Shoulder X-Ray Internally Rotated Normal Shoulder X-Ray Externally Rotated 腋面观 肩关节体表标志 肩关节的运动 肩关节外展 肩关节外展 o Deltoid (lateral) o Deltoid (anterior) o Supraspinatus o Pectoralis major (clavicular head) 肩关节内收 肩关节内收 o Latissimus dorsi o Pectoralis major (sternal head) o Pectorali
5、s major (clavicular head) o Teres major o Coracobrachialis o Triceps brachii (long head ) 肩关节屈曲 肩关节屈曲 o Deltoid (anterior) o Deltoid (lateral) o Pectoralis major (clavicular head) o Coracobrachialis o Biceps brachii (short head) 肩关节伸展 肩关节伸展 o Latissimus dorsi o Deltoid (posterior) o Pectoralis major
6、 (sternal head) o Teres major o Triceps brachii (long head ) 肩关节内旋 肩关节内旋 o Pectoralis major (sternal head) o Pectoralis major (clavicular head) o Latissimus dorsi o Deltoid (anterior) o Subscapularis o Teres major 肩关节外旋 肩关节外旋 o Teres minor o Infraspinatus o Deltoid (posterior) 肩胛骨运动 肩胛骨上抬 肩胛骨上抬 o Tr
7、apezius (upper fibers) o Trapezius (middle fibers) o Levator scapulae o Serratus anterior (upper fibers) 肩胛骨下沉 肩胛骨前伸 肩胛骨前伸 肩胛骨后撤 肩关节后撤 肩胛骨上旋 肩胛骨上旋 o Trapezius (middle fibers) o Trapezius (lower fibers) o Serratus anterior (lower fibers) 肩胛骨下旋 肩胛骨下旋 o Levator scapulae o Rhomboids o Pectoralis minor o
8、 Pectoralis major o Latissimus dorsi 肩胛骨运动肌肉的分类 双侧支配与肌肉失平衡我的猜想 n 上抬 o 斜方肌（上部纤维） o 斜方肌（中部纤维） o 肩胛提肌 o 前锯肌（上部纤维） n 下沉 o 胸小肌 o 背阔肌 o 胸大肌 o 前锯肌（下部纤维） o 斜方肌（下部纤维） n 前伸 p 前锯肌 p 肩胛提肌 p 胸大肌 p 胸小肌 n 后撤 n 斜方肌（中部纤维） n 斜方肌（下部纤维） n 背阔肌 p 菱形肌 肩胛肱骨联动节律 （ Scapulohumeral rhythm） o (指在肩关节上抬过程中，肩关节复合体的 各个关节之间的运动存在时间规律
9、） o 肩关节上抬的开始 30度包含了一个 “系列时 相 ” n 主要是肱骨的运动 n 肩胛骨运动很小 o 上抬 30度以后 : n 肱骨和肩胛骨同步运动 n 总的运动比例为肱骨 /肩胛骨 =2:1 肩胛肱骨联动节律 （ Scapulohumeral rhythm） 中风后肩痛的原因 解剖部位 机制 肌肉 旋肌袖， 肌肉失平衡，肩胛下肌 痉挛 ， 胸大肌 痉挛 骨骼 肱骨骨折 关 节 肩关 节 半脱位 滑囊 滑囊炎 肌腱 肌腱炎 关 节 囊 冻结 肩或肩关 节挛缩 (粘 连 性关 节 囊炎 ) 其他 肩手 综 合征 o 通过基于证据的回顾 ，确立整体的护理和 干预路径 寻证医学 o I.大的双
10、盲对照研究，假阳性低 o II.小的双盲对照研究，假阳性高 o .接受非接受治疗干预的个体间进行非 随机的、一致性队列比较 o .在近期接受治疗过去未接受治疗患者 间进行非随机历史队列比较 o .无对照的病例系列 寻证医学 o A级：对结果的推荐被至少一项 I类研究所支持 o B级：对结果的推荐被至少一项 类研究所支持 o C级：推荐由 、 、 类研究支持 寻证医学研究成果 -肩关节半脱位 o 定 义： 盂肱关节机械完整性的改变，导致在肩峰和肱骨头之间形 一个可以触及的沟槽。 病理生理： *肩关节的稳定通过旋肌袖来达到，中风早期旋肌袖迟缓无力，造成肩关节 稳定机制破坏，旋肌袖无法行使功能，肱骨
11、头脱出。 *在迟缓期关节缺乏足够的支持，重力将使肩关节脱位。 *床上的不恰当体位、站立位时缺乏支持、转移时牵拉偏瘫上肢都会造成半 脱位。 *向下的半脱位会长时间的过渡牵张肩关节囊的上部以及迟缓无力的 冈上肌和三角肌，也会造成臂丛神经的牵拉损伤 寻证医学研究成果 -肩关节半脱位 肱骨头由冈上肌固定于关节盂内 早期迟缓期冈上肌无力，无支撑的肱骨从关节盂内脱出 寻证医学研究成果 -肩关节半脱位 脱位（不稳定）： “三明治 ”“蒜臼 ” 寻证医学研究成果 -肩关节半脱位 肩关节半脱位 =疼痛 寻证医学研究成果 -肩关节半脱位 o 与肩痛的关系： 结论：肩关节半脱位可能是肩痛的原因，然而，肩关节半脱位的
12、患者不一定 有疼痛，并不是所有偏瘫肩痛的患者都存在半脱位。 尽管肩关节半脱位并不能被确定是偏瘫肩痛的主要原因，但是也应该 小心的对待，以尽量避免半脱位的发生。 寻证医学研究成果 -肌腱炎、滑囊炎和冲撞损伤综合征（ Tendinitis, Bursitis and Impingement Syndrome） 肌腱炎、滑囊炎和冲撞损伤综合征 （ Tendinitis, Bursitis and Impingement Syndrome） 冲撞损伤，旋肌袖肌腱炎和肩峰下滑囊炎 检查 Impingement, Rotator Cuff Tendonitis and Sub-Acromial Bursi
13、tis o 诊断性注射（ diagnostic injection）： 可以鉴别冲撞损伤和 旋肌袖撕裂， 将麻药注射进发炎的粘液囊以减轻疼痛。如果疼痛 减轻后肩关节力量恢复了，说明旋肌袖没有撕裂，而仅是冲撞损 害。 寻证医学研究成果 -痉挛、挛缩和偏瘫肩痛 o Van Ouwenaller et al. (1986) 219例患者 痉挛患者 -肩痛发生率 (85%) 软瘫患者 -肩痛发生率 (18%) o Poulin de Courval et al. (1990) 94名中风肩痛患者， 受累侧肢体的痉挛明显更多 。 尽管有不同的声音，但是越来越多的研究表明，痉 挛所造成的肌肉失平衡是造成偏
14、瘫肩痛的原因。 寻证医学研究成果 -痉挛、挛缩和偏瘫肩痛 o 痉挛性肌肉失平衡： 上肢屈肌痉挛 典型内收内旋模式 痉挛肌肉缩短 -过度牵张 - 疼痛 肩胛下肌、胸大肌的痉挛是造成失平衡的主要原因 Bohannon et al. (1986) 发现，偏瘫肩外旋受限与偏瘫肩痛最相 关。 Zorowitz et al. (2019) 和 Hecht (2019) 都发现肩关节外旋 受限与肩痛之间存在很强的关联，并且认为： “肩胛下肌痉挛是造成偏瘫肩痛的主要原因，正是因为肩胛下肌的痉挛造 成了外旋活动受到限制，肩胛下肌是造成异常共同运动模式的主要肌 肉 ”。 寻证医学研究成果 -痉挛、挛缩和偏瘫肩痛
15、正常人在肩关节外展时肩胛下肌放松，以避免肱骨头内旋产生冲撞 损 伤；胸大肌是肩胛下肌的协同肌。 寻证医学研究成果 -痉挛、挛缩和偏瘫肩痛 o 冻结肩与肩关节囊挛缩： （粘连性囊炎） 寻证医学研究成果 -痉挛、挛缩和偏瘫肩痛 o 偏瘫肩关节的粘性改变被认为源于制动、滑膜炎或关节组织代谢性变 化 o Hakuno研究偏瘫肩粘性改变发现偏瘫对肩关节的粘性改变的发生 率有显著影响。受累的盂肱关节有 30%的病人存在，而少受累侧则 只有 2.7%发现粘性改变。 o Rizk检查了 30例偏瘫病人，通过关节拍片发现 23例病人有关节囊紧 缩，典型的出现冻结肩（粘连性囊炎）。所以作者支持早期的肩关节 被动活
16、动。 o 临床诊断粘连性囊炎标准 ：肩痛、外旋少于 20，外展少于 60。 寻证医学研究成果 -痉挛、挛缩和偏瘫肩痛 o 尽管半脱位不总是与肩痛相关联，但是痉挛却总是与肩痛有关。 o 偏瘫肩痛是由于肌肉痉挛所致肌肉之间失平衡以及随后发生的肩 关节冻结挛缩联合形成。 o 如果不考虑痉挛肌肉所造成的肌肉失平衡，而采用侵害性的肩关 节过度牵张治疗会加重肩痛。 寻证医学研究成果 -肩手综合征 寻证医学研究成果 -肩手综合征 o 肩手综合征（ SHS） -反射交感神经营养不良障碍或 I型复合区域性疼痛综合症征 o 近端外伤如肩、颈或肋骨损伤或内脏源性损伤能加速 SHS。 o 开始有严重疼痛，然后进展到肩
17、部僵硬和全上肢的疼痛 。其他症状包括中度到重度手和腕的水肿，血管运动变 化和萎缩。如果不治疗，可能形成冻结肩和永久的手部 变形。 寻证医学研究成果 -肩手综合征 分 期 o 第一期的典型表现为手背突发弥漫性水肿 ,触痛 ,手掌血 管有舒缩现象 ,伴肩 ,手疼痛 ,运动时尤剧 .早期的手部 X 线征象显示患手散在点状骨质疏松 o 第二期 ,水肿与局部触痛减轻 ,手痛仍持续 ,但程度有所减 轻 . o 第三期 ,手的肿胀 ,触痛与疼痛均减退 ,但由于手指变僵直 ,掌面纤维化屈曲挛缩 ,手的运动明显受限 ,该期 X线显示 广泛骨质疏松 . 寻证医学研究成果 肩手综合征（发病率： 12-34%） o
18、诊 断：主要靠临床 o Tepperman等研究结论掌指关节触痛是反射性交感神经营养不良 的最有价值的临床体征，其预测价值可达 100%。血管运动变化和 指间关接触痛是第二高的预测因子，其价值为 72.7%。 o 鉴别性神经阻滞 -最有效证实其发生的方法，可以用星状神经节阻 滞来减轻症状，阻滞可以打断异常的交感反射， SHS的诊断可以由 症状是否减轻达到确定。 肩： ROM下降和外展、屈曲、外旋运动时疼痛。 肘：无症状或体征。 腕：伸展运动时疼痛，手背水肿，深触诊时触痛。 手：手掌的水肿，无触痛。 手指：中度的梭形水肿，掌指关节和近端指间关节屈曲时疼痛加重，皮纹消失。 镜像治疗 寻证医学研究成
19、果 -偏瘫肩痛对功能的影响 o The development of painful hemiplegic shoulder is associated with severe strokes and poorer functional outcome. o 偏瘫肩痛的形成与严重的中风和功能恢复 不良之间存在关联 预防和治疗 o 偏瘫肩痛的治疗很难，对治疗的反应经常不那么令人满意。 o 因为对病因学搞得尚不清楚，所以仍然不能确定何为最佳治疗措 施。 o 目前情况 -治疗手段很多，成功的程度存在很大不同 o 中风后提早进行干预能够最大限度的减少肩痛形成的可能 o 综合的整体治疗是关键，注意对环节
20、的控制 我们的干预措施 o 专业的小组工作 （ Professional team working） o 教育患者 （ Education patient） o 教育护理者 （ Education carer） 1. 教育病人、家属和员工对不稳定的肩关节的潜在并发症有充分认识。 2. 在进行日常生活活动中教育病人和护理者进行正确的处置，以避免肩受 牵拉和被迫的过头运动。特别要注意一些特殊的活动，包括使用除臭剂 、转移、运动时的保护、清洗腋窝和穿上衣。 3. 教育病人关心自己的疼痛（如牵涉痛 vs刀割样痛）。在肩关节进行任何 运动和活动时都应避免疼痛。 4. 对所有职工进行教育，将肩关节不稳定的
21、警示放于病人床头，急性期支 持上肢，避免使用造成软组织冲撞的治疗方法，熟悉肩关节的解剖结构 ，劝阻使用滑轮和自身 ROM活动 。 我们的干预措施 -位置摆放，姿势和坐 （ Positioning, posture & seating） 寻证医学结论 o 一致的观点（ L3） -肩关节恰当的位置摆放可以避免半脱位的 发生，然而，也有相互矛盾的证据（ L4）表明延长时间的位置摆 放不会影响肩关节的主被动活动度或者疼痛的水平。 o 头和颈的对线，躯干对线，盂肱关节对线，肩胛骨对线，维持外 展、外旋、肘伸展和长屈肌的长度。 1、良肢位摆放：注意仰卧位盂肱关节对线 2、不要压伤偏瘫侧上肢 3、坐位摆放：
22、膝前平板、肘支撑板 4、吊带和粘贴带的使用：软瘫时用，痉挛时不用；转移站立时用 5、注意躯干的姿势调整 我们的干预措施 -位置摆放，姿势和坐 （ Positioning, posture & seating） 吊带和粘贴带的使用 -寻证医学结论 o 吊带使用的争议： 在转移期间保护病人免受损害。 在开始步行、转移和站立训练时，允许治疗师有足够的自由度来控制躯干和下肢。 可能防止软组织牵张（如冈上肌和关节囊等）。 防止上肢过长时间的悬垂。 可以减轻神经血管束的压迫（臂丛和肱动脉） 支持上肢的重量 使上肢处于无运动需求的状态，加重习得性废用 使上肢处于一个缩短的位置（如内旋肌、内收肌和屈肘肌） 易
23、于使患者遭受肩内旋肌缩短而出现的肩痛 因为不能改变肩胛骨和躯干的对线，不会降低半脱位程度 行走时妨碍了上肢交互摆动，阻碍了上肢的平衡反应 在直立姿势时，妨碍了上肢功能（如姿势支撑和搬运） 我们的干预措施 -位置摆放，姿势和坐 （ Positioning, posture & seating） 吊带和粘贴带的使用 -寻证医学结论 o 证据（ L2）表明没有任何一 种吊带的疗效好于其他吊带 ，但吊带可以预防半脱位所 伴发的偏瘫肩痛 o 证据仍存在争议（ L4），贴 膏法能够减少疼痛的发生。 中度的证据表明 ( 1b) 贴膏 法不能改善上肢功能或关节 活动度。 我们的干预措施 运动疗法 偏瘫肩的主动
24、治疗 o 由于偏瘫肩痛是由于痉挛、肌肉失去平衡和肩关节冻结造成，因此设计精良 的改善关节活动度的治疗方法将能够改善疼痛。 寻证医学证据 o 证据 (Level 1b)表明侵害性的关节活动治疗，过头的牵拉会使得肩痛发生率增加 . o 证据 (Level 1b)表明 Bobath治疗方法比较局部冷冻疗法，能产生更多的疼痛改 善 . o 证据 (Level 1b)表明轻柔的改善关节活动度的方法是一种更好的方法。 o 证据 (Level 1b)表明增加超声以改善关节活动度不会改变结局。 o 证据 (Level 2)表明在进行作业治疗中口服非甾类抗炎药物可以减少疼痛，改善 关节活动度和提高功能恢复。 o
25、 证据 (Level 1b)表明在康复中每天进行的静态的姿势牵张会增加疼痛、减小节 活动度。 我们的干预措施 运动疗法 o 治疗提示 ： 治疗性活动一定不要引发疼痛或 加重疼痛。 应该在预先治疗半脱位的基础上 进行治疗性活动 迟缓期容易引发软组织损伤，活 动一定轻柔 痉挛期采用抗痉挛药物 在任何活动之前，一定要充分运 动肩胛骨 ,前伸和向上旋转 维持盂肱关节的外（侧）旋，使得 肱骨向外侧旋的时候上肢能外展， 以允许肱骨大结节越过 Bohannon等， Ikai等和 Zorowitz等得出结论，外旋运动 范围的丧失是与肩痛相关最密切的 因素。 我们的干预措施 运动疗法 o 推荐给患者自己进行的运
26、动 1 “桌子上的毛巾 ” 2 “摇动婴儿 ” 3 坐或站的时候，患者向地板伸手，使双 上肢处于悬吊位置 4 坐或站的时候，病人将受累侧较重的上 肢放于桌子上或柜台上以便于让前臂负 重。 5. 转动身体以活动肩胛骨（从仰卧到侧卧） 6. 如果一个病人的肩胛骨是可动的，可以通过在仰卧位将手放 在头后的方法来增加外展和外旋的范围。 我们的干预措施 皮质醇注射治疗 o 在肩痛中皮质醇的应用很普遍，尤其是在治疗旋肌袖肌 腱炎症时，该法被应用于偏瘫肩痛的治疗中也不会令人 吃惊。 o 结论：基于一项设计较好的 RCT研究的证据表明 (Level 1b), 皮质醇注射不会减轻疼痛，改善活动度 . o 我们的
27、经验：如果确定是由于旋肌袖炎症引发的疼痛， 可以考虑采用注射皮质醇治疗 我们的干预措施 功能性电刺激 o 美国 HCPR中风康复指南定义： FES 是将电磁及应用于由于中 风累及的神经或肌肉，目的在于增加肌肉收缩和提高运动控制 。 o 岗上肌和三角肌后部是保持盂肱关节正确对线的重要肌肉，因 此主要治疗肌肉为此两条肌肉。理论上讲，应该能够代偿或者 促进肩关节迟缓的肌肉，从而减少半脱位的发生。最理想的治 疗强度为每 6小时，每周 5天，连续 6周，频率范围 35-50Hz。 FES治疗肩痛的寻证医学结论： o 强烈证据 (Level 1a) 表明， FES能够改善偏瘫肩关节的许多 临床结局。其中包
28、括：肌肉功能，肌张力， EMG活动，疼痛， 半脱位和活动度。症状改善可以保持 24个月 我们的干预措施 功能性电刺激 我们的干预措施 运动阻滞治疗 运动阻滞治疗肌肉失平衡 o 正如以前讨论的一样，肩胛下肌痉挛造成肩关节外旋受影响， 产生疼痛。这种肩痛是由于痉挛肌肉造成的肌肉失平衡所致， 胸大肌虽程度少小一些，但也是肌肉失平衡所致。神经阻滞可 以解决这种失平衡。 o 证据表明 (Level 2)减胛下肌和胸大肌的运动阻滞可以被用来 治疗失平衡，疼痛和活动度下降。 我们的干预措施 肩手综合征 治疗师应该预防 SHS，而不是治疗 SHS o 治疗师应该对正常的和偏瘫的肩解剖有完全的了解 o 恰当的处
29、理上肢，包括在运动、 ADL和步态活动中避免上肢的 拖拉；进行必要的支持，防止长时间悬吊上肢，防止在转移运 动中使用躯干和肩胛骨而非上肢进行支撑，不要压伤上肢。 o 教育工作人员注意提到的处理技术 o 当应用上肢从事上抬或 ROM活动时，移动肩胛骨以保证其滑 动。 我们的干预措施 肩手综合征 o 教育家属恰当的上肢处理和转移技术；教育家人在移 动时不要保护患侧上肢（因为平衡可能导致一个自动 的反射 抓住患者胳膊）。 o 一旦水肿出现应尽快控制，不要在患侧上肢进行静脉 滴注 o 教育病人自己负责保护患侧上肢。 o 不能因为疼痛出现而长期制动。 o 如果已经发生，早期口服皮质类固醇治疗效果很好 o 尽快消除水肿，进行手指关节活动训练 o 仔细检查，以排除其他疾病引发的肩痛 o 由 Braus, Krauss和 Strobel研究 o 重点在于保护患侧肩关节免受外伤的预防草案被贯 彻执行。 o 所有病人、亲属、治疗小组成员和医疗组均接受详 细的指导，在病人一入院时就进行，以避免患肢的 外周性损害。轮椅或床上的体位经常调整以保证不 会因体位不良而出现疼痛。除非肩胛骨被充分活动 ，否则就不能进行被动活动。任何造成疼痛的活动 或体位均应迅速改变，不再偏瘫的手上进行静脉注 射。 o 仅上述的策略就使 SHS的发生率由 27%下降至 8% 。
