1、1 2 3 l 在 DCCT中常 规 治 疗组 33的患者和 强 化 治 疗组 65的患者至少 经历过 1次 严 重低 血糖。 l在 UKPDS中胰 岛 素治 疗组 任何不同程度的 低血糖 总发 生率 为 36.5%，格列本 脲组为 17.7%， 饮 食控制 组为 1.2%。 1. DCCT Diabetes Control and Complication Trial 2. UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study 4 低血糖事件和临界低血糖事件的平均持续时间 低血糖事件和临界低血糖事件的分布 1. Hay LC, et al. Diab
2、etes Technol Ther. 2003;5(1):19-26 连续血糖监测的结果 L.C. Hay 临床研究报告 5 1. Kosiborod, et al. Circulation 2008;117:1018-1027 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 n=16,871 糖尿病死亡率（ %） 7070-8080-9090-100100-110 300290 -300280 -290270 - 280260 - 270250 -260240 -250230 -240220 -230210 -220200 -210190 -200180 -190170
3、-180160 -170150 -160140 -150130 -140120-130110-120 平均血糖 （ mg/dl） 无糖尿病 全部患者 6.7 mmol/L 3.9 mmol/L 急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系 心肌梗死 血糖的 “ J” 形相关性 6 总事件总事件 胸痛胸痛 /心绞痛事件心绞痛事件 心电图异常心电图异常 低血糖低血糖 54 10* 6* 有临床症状有临床症状 26 10* 4* 无临床症状无临床症状 28 2 高血糖高血糖 59 1 0 美国 19例 72小时血糖检测研究 *P0.01 与高血糖和血糖正常期间事件数相比 1. Desouza C,
4、et al. Diabetes Care 2003; 26:14851489 7 1. Fisman EZ, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004; 11(2):135-43 *P0.02 *P0.0001 以色列 14670例冠心病患者的 8年死亡率随访研究 * * * * 8 Irene E. 及 Michael M. Karl 医学内分泌教授 Philp E Cryer “ 一次严重的医源性低 血糖或由此诱发的心血管事 件可能会抵消一生维持血糖 在正常范围所带来的益处 ” 9 l 血糖水平降低至 4.2 mmol/l时 ，胰 岛 素分泌受抑
5、制 l 血糖水平在 3.8mmol/l时 ，胰高血糖素、 肾 上腺素开始 释 放 l 血糖水平在 3.0mmol/l时 ，开始出 现 低血糖症状 l 血糖水平 2.5mmol/l时 ，患者出 现进 行性 认 知能力下降 l 血糖 1.0mmol/l时 ，患者出 现 昏迷 10 time 血葡萄糖浓度 mg/dl (mmol/l) 2.5 mmol/l: (45.0 mg/dl): 出现认知障碍 4.2 mmol/l (75.6 mg/dl): 内源性胰岛素分泌被抑制 3.7 mmol/l (66.7 mg/dl): 胰高血糖素 分泌增加 ,而后 肾上腺素 , 糖皮质激素和生长激素开始分泌 3.
6、1 mmol/l (55.8 mg/dl): 出现自主神经症状 不出现在 1型糖尿病中 11 12 insulin exercise food 当饮食、运动或降糖药物（包括胰岛素）失衡时 就会发生低血糖。 13 l 胰岛素使用不当或过量 l 口服降糖药使用不当或过量 l 食物摄入不足，或没有及时减少降糖药量 l 过量运动 (时间过长、突然 ) l 情绪不稳或骤变 l 过量饮酒，尤其是空腹饮酒 l 肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低 l 糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时 14 l发生率 1%-2% 的病人每年至少有一次因此而引起 严 重低 血糖 发 作 l原因 与 剂 型有关
7、: 氯 磺丙 脲 : t1/2 = 30- 42 hours 优 降糖 : t1/2 = 5-16 hours 合用其他 药 物 时 : H2-受体阻滞 剂 ，三 环类 抗抑郁 药 ， 单 胺氧化 酶 抑制 剂 ， 华 法令 15 l胰岛素 发生率 : 10%-25%的病人每年至少有一次与此 相关的严重低血糖发作 原因 : 胰岛素过量或使用时间不当 胰岛素清除下降 胰岛素敏感性增加 16 所有用胰 岛 素治 疗 的患者必 须 了解运 动 的急性效 应 在运 动 前、运 动 期 间 ，特 别 是在运 动 后数小 时进 行 SMBG对 确定 患者 对 运 动 的反 应 以及恰当地指 导 运 动 来
8、 讲 是重要的 强化运动前如果 BG 15 mmol/l (270mg/dl)可进一步升高血糖的水平 运动前如果 BG 5 mmol/l (90mg/dl) 需进食可快速吸收的碳水化合物 17 l 自主神经症状 颤抖、神经质 /焦虑、心悸、出汗、面色苍白、饥饿、麻 刺感 l 低血糖的神经血糖症状 精神混乱、协调能力差、头晕、困倦、视力模糊、言语不 利、耳鸣、行为异常、癫痫样发作、昏迷。 18 自主性 震颤 出汗 焦虑 恶心 潮热 心悸 战栗 饥饿 虚弱 视力模糊 昏昏欲睡 其它神经系统症状 头晕 混乱 疲劳 讲话困难 无法集中注意力 19 l 轻度： 仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行
9、缓解。 l 中度： 心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头 昏，需补充含糖食物方可纠正。 l 重度： 是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供 能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍 、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。 20 ADA低血糖工作组的定义： 糖尿病患者低血糖的诊断标准为 70 mg/dl (3.9 mmol/l) 21 l有低血糖症状 l低的血浆葡萄糖浓度 l葡萄糖浓度升高则低血糖症状缓解 1. Whipple AO. J Int Chir 1938; 3:237-76. 22 l定义： 又称未察觉低血糖，指没有出现自主神经 兴奋症状的低血糖，随后可能发生严重低血糖 。与糖尿病
10、神经反应降低，相关自主神经衰竭 有关，常由于先前反复发生低血糖所致。 23 DCCT中的低血糖 清醒 察觉 清醒 未察觉 睡眠 未察觉 此时低血糖的危害 几乎超过了糖尿病 长期并发症 1. Banting lecture, ADA 2007 24 新近 低血糖 发作 迅速 进入昏迷 无低血糖 前期症状 无意识性 低血糖 反复 hypoglycemia unawareness 诱因： 神经系统病史 强化血糖控制 服用某些心血管药物，如降压药等 预后不良 内源性胰岛素分泌失调 胰高血糖素反应缺陷 自主神经反应衰竭 感知 阈值 下调 25 l 既往多次发生低血糖的患者 l 平时血糖水平较低、血糖控制
11、非常好的人 （ HbA1c 6%） l 平时血糖水平缓慢及逐渐下降的人 l 合并糖尿病自主神经病变的人 l 糖尿病史很长的人 26 p应 激状 态 或抑郁状 态 p饮 酒后 12小 时 p没有生活自理能力或自理能力很差的人 p某些 药 物影响：如 受体阻滞 剂 （心得安、 倍他 乐 克、氨 酰 心安等） 药 物 27 补充葡萄糖 立即给予葡萄糖，轻者口服，重者静脉注射。如无葡萄糖，可予口服甜果汁、糖 水，要注意观察患者。 (15:15指摄入 15g碳水化合物然后过 15分钟再次监测血糖，如 果还是低血糖，再摄入 15g碳水化合物 ) 胰升糖素治疗 胰升糖素皮下，肌肉或静脉注射，由于其作用时间较
12、短，且会再次出现低血糖， 因此在注射后仍要补充葡萄糖或进食。 长效磺脲类药物（如格列本脲、氯磺丙脲等）导致的低血糖症往往持 久，给予葡萄糖在患者意识恢复后有可能再次陷入昏迷，需连续观察 1 -3天，以保证患者完全脱离危险期。 28 l 1/2 杯果汁 l 1/2 杯苏打汽水 l 1 杯牛奶 l 6 或 7 块糖果 l 2 汤匙葡萄干 l 1 汤匙蜂蜜 l 1 汤匙加糖浓缩牛奶 29 p预防低血糖的关键是要告诉正在使用降糖药物（尤其是促 胰岛素分泌剂或胰岛素）治疗的糖尿病患者发生低血糖的 可能性。 p让患者熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖的方法。 p外出时随身佩带病情卡，万一发生低血糖昏迷时能
13、及时得 到他人帮助。 30 p 糖尿病患者家属及陪护人员也要充分了解患者使用的 降糖药，监督患者不误用或过量使用降糖药物。 p 高龄患者血糖不宜控制太严，空腹血糖不超过 7.8mmol/L(140mg/dl),餐后血糖不超过 11.1mmol/L(200mg/dl)即可。 p 病情较重，无法预料患者餐前胰岛素用量时，可以先 吃饭，然后再注射胰岛素，以免患者用胰岛素后尚未 进食而发生低血糖。 31 p初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水 平逐步调整药物剂量。 p1型糖尿病作强化治疗时容易发生低血糖，为了防止低 血糖，患者要在每餐前、后测定血糖， 空腹血糖控制 在 4.4 6.7mmol
14、/L 为宜，餐后血糖 10mmol/L，晚睡 前血糖 5.6 7.8mmol/L，凌晨 3 时血糖不低于 4mmol/L 。 32 33 l糖尿病是许多国家截肢首位原因： 5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡， 1%的糖尿病患者截肢。 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的 15倍。 l美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病 足病的治疗上。 l截肢的医疗费用更高。美国平均费用为 25000 ，瑞典 43000美元。 34 l常见的糖尿病足病变： 溃疡：可以深浅不一，伴或不伴有感染 ; 坏疽：可以是局部的，也可是整个足。 l少见的足病变： Charcot关节病 神经性水肿 35 l 糖尿病足溃疡和
15、坏疽的原因：神经病变、血管病变 、感染。 l 病因分类： 神经性 缺血性 混合性 l 病情的严重程度分级： Wagner分级法 36 l 神经病变：感觉、运动、自主 l 保护性感觉缺失 l 周围血管病变 l 以往有足溃疡史 l 足畸形，如鹰爪足、 Charcot足 l 胼胝 l 失明或视力严重减退 l 合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭 l 老年人，尤其是独立生活者 l 不能观察自己足的患者 l 糖尿病知识缺乏 37 38 糖尿病糖尿病 微循环病变微循环病变 吸烟吸烟 高血脂高血脂 高血压高血压 糖尿病神经病变糖尿病神经病变关节活动受限关节活动受限 大血管病变大血管病变 运动运动 感觉感觉 自
16、主自主 足步态异常足步态异常 感觉和本体觉下降感觉和本体觉下降 动静脉短路动静脉短路 骨科问题骨科问题 Charcot 关节病变关节病变 足压力增加足压力增加 组织供氧下降组织供氧下降 胼胝形成胼胝形成 缺血缺血 感染感染 溃疡溃疡 临床检查 客观检查 形态和畸形 足趾的畸形 跖骨头的突起 Charcotji畸形 足的 X片 足的压力检查 足的压力检查 胼胝 感觉功能 音叉振动觉 Biothesiometer 温 /触觉 温度阈值测试 尼龙丝触觉 运动功能 肌萎缩 踝反射 肌无力 自主功能 出汗减少， 胼胝 ,足暖 , 静脉膨胀 定量发汗实验 皮温图 血管状态 足背动脉搏动 苍白、足凉、水肿
17、多普勒检查 Tc PO2 39 40 Semmes-Weinstein Monofilament 用于检查压力感觉 ,可以作为检查 保护性感觉的一种方法 41 4.08 / 1 克 4.31 / 2克 4.74 / 5克 5.07 / 10克 5.46 / 30克 6.10 / 125克 42 2. 确定 检查 部位 1.脱下鞋 ! 43 3.使尼龙丝与 皮肤垂直，使 尼龙丝与检查 部位接触 1-2 秒 ，加力刚好 使尼丝弯曲 44 任何一处无感觉都应 看作阳性 * *重复检查以进一步确定 不要在胼胝和足部 溃疡处做检查 l控制高血糖 l减轻水肿 -利尿剂或 ACEI治疗 (只要有 水肿，所有
18、的溃疡均不易愈合，这与溃 疡的原因无关 ) l扩张血管：药物 介入 45 l 仔细检查双足：典型的溃疡发生于足的压力承受点，特别是 足跟和跖骨头。溃疡的周围为胼胝 。神经性溃疡者可有其 他的特征性改变，如 Charcot关节病、足的皮温高等。 l 适当的治疗， 90%的神经性溃疡可以愈合。处理的关键是要 减轻原发病造成的压力。可以通过特殊的改变压力的矫形鞋 子或足的矫形器来达到改变患者足压力。溃疡的处理，主张 湿敷，有利于肉芽形成，另一些作者认为无此必要。难以治 愈的足溃疡，可采用一些生物制剂或生长因子类物质。 l 足溃疡愈合后，患者仍处于再发生溃疡的危险中。应加强教 育，教会患者如何保护足，
19、学会选择适合自己的鞋袜，定期 看足医等。 46 l 表浅的感染，可采用口服广谱抗生素，不应单独 使用头孢霉素或喹诺酮类药物。口服治疗可以持 续数周。 l 深部感染，开始时应从静脉给药，以后再口服维 持用药数周 (最长达 12周 )。 l 结合一系列 X片来了解治疗的效果。深部感染可能 需要外科引流，包括切除感染的骨组织和截肢。 47 l骨髓炎和深部脓肿者，常需住院。 l尽可能使血糖达到或接近正常。 l加强抗炎治疗，采用三联抗菌治疗。 l药物敏感试验 -采用合适得抗菌素。 l与外科医生加强联系与合作。 48 l糖尿病专科护士：糖尿病知识的普及教育。 如何来保护自己的足 。 什么情况下应及时看医生 l足病医生随访患者的足，并进行皮肤、指甲 和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育， 指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套。 l专科医生加强糖尿病的控制。 了解糖尿病足的危险因素。 控制或消除这些危险因素。 如何来应付一些特殊的情况。 49 l每天检查足、穿合适的鞋 l穿鞋以前要看看鞋内有否异物 l防止烫伤，洗脚前先用手试水温 l不要赤足 l定期看医生 l戒除不良的生活方式如吸烟等 50 51
