1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * 1 导管消融房颤现状导管消融房颤现状 与与 房颤发生机制房颤发生机制 黄从新黄从新 0810GW 中国导管消融房颤的发展趋势 房 颤 类 型 基于基于 6992例资料（中国）例资料（中国） 房颤类型的变化趋势 基于基于 6992例资料（中国）例资料（中国） 合并基础疾病合并基础疾病 无基础疾病无基础疾病 房颤合并基础疾病 51.3 48.7 基于基于 6911例资料（中国）例资料（中国） 房颤合并基础疾病 基于基于 6911例资料（中国）例资料（中国） 成功率与复发率 77.1% 22.9% 基于基于 6435例资料（中国）例资料（中国
2、） 不同类型房颤消融效果 78.8 71.5 62.3 21.2 28.5 37.7 P 90% in PAF and 70 to 80% in permanent AF Complication rate 90% in PAF and 70 to 80% in permanent AF Complication rate 2% in experienced, high volume centers 肺静脉外的异位兴奋灶 主要位于左房后壁 、界嵴、冠状静脉 窦口， SVC、右心 房游离壁、右心耳 等 肺静脉隔离的必要性 77例持续性房颤例持续性房颤 23例例 54例例 CFAEs消融消融 CF
3、AEs消融消融 PVI 随访随访 1310 月月 2（ 9）成功）成功 22（ 41）成功）成功 Estner et al.EUROPACE,2019,8 针对肺静脉和肺静脉前庭的消融策略是大多数 消融术式的基石 以肺静脉为靶点消融，必须实现完全电隔离， 证实达到传出和 /或传入阻滞 必须仔细确认肺静脉开口部位，防止肺静脉内 消融 对于长期持续性房颤，仅行肺静脉口部隔离是 不够的 PV隔离实践后的思考 针对基质的消融策略 CFAEs ablation Ganglion plex ablation Stepwise ablation 消融步骤增加，成功率逐步提高消融步骤增加，成功率逐步提高 CF
4、AE与房颤起源 中央蓝色为 DF区，电位较为规整，周边各点电位碎裂 ，即使消融周边 CFAEs，中央的驱动灶仍然存在 Stiles et al， J Cardiovasc Electrophysiol， 2019 DF电活动扩布形式多样（ 1） DF（ A区）电活动依次向 B、 C、 D、 E扩布， 电位 “碎裂 ”度逐渐增加 Stiles et al， J Cardiovasc Electrophysiol， 2019 DF电活动扩布形式多样（ 2） DF（ A区）电活动依次向 B、 C、 D、 E扩布， B区较 A区 规整， C、 D区电位 “碎裂 ”， E区则出现传导阻滞 Stiles
5、et al， J Cardiovasc Electrophysiol， 2019 DF电活动扩布形式多样（ 2） DF（ A区）电活动依次向 B、 C、 D、 E扩布， B 、 C、 D区较规整， E区则出现传导阻滞，电位 “碎裂 ” Stiles et al， J Cardiovasc Electrophysiol， 2019 CFAE本质是激动扩布的结果 CFAE的产生与 DF有对应关系，但二者在 空间上的关系变化多端 消融 CFAE不一定消除了 DF区 那种类型的 CFAE可以作为房颤消融的靶 点需要进一步探讨 消融 CFAE实践后的思考 30例 未达 PV隔离 消融 CFAE 随访 1
6、0M 30例复发 重复 Ab并标测 29例（ 97% ） 83 根根 PV标则到局灶驱动标则到局灶驱动 其中其中 63根根 PV（ 76%） 初次未干预初次未干预 PV 消融 CFAEs后复发的原因 Crawford et al. J Interv Card Electrophysiol ,2019,21:2733 初次消融 CFAEs， LIPV处未消融 Crawford et al. J Interv Card Electrophysiol ,2019,21:2733 二次手术在 LIPV标测到 PVP，消融后治疗成功 Crawford et al. J Interv Card Elect
7、rophysiol ,2019,21:2733 左图：电传导主导频率（ DF）图，红色提示主导频率 右图：电传导规整度（ RI）变化。电活动由 DF区向外扩布过程中， 规整度逐渐降低， “碎裂 ”程度增加，形成 CFAE kalifa et al. Circulation, 2019, 113: 626-633 CFAEs的产生 CFAEs与房颤起源 CFAE是 DF区快速电活动扩布的结果 房颤的真正起源可能在 DF区？ 电位最 “碎裂 ”的区域不一定是房颤的起源？ 44例例 阵发性阵发性 25例例 持续性持续性 19例例 24个部位行双极标测个部位行双极标测 间隔部间隔部 PV前庭前庭 后壁
8、后壁 前壁前壁 顶部顶部 左心耳左心耳 基底部基底部 79% 66% 68% 67% 66% 61% 61% 48% 41% 14% 下壁下壁 CS 心耳内心耳内二尖瓣二尖瓣 环后壁环后壁 Tada et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2019, 19, 606-612 阵发性与持续性房颤 CFAEs分布特点 (1) PV前庭 (2) 后壁 (3) 前壁 (4) 顶部 (5)间隔部 (6)二尖瓣环后部 (7)前壁 (8)左心耳 Tada et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2019, 19, 606-612 与阵发性房颤相
9、比，持续性房颤在左心耳以 外的部位， CFAE持续时间显著延长 与阵发性房颤相比，持续性房颤 PV前庭以外 的 CFAE显著增多 持续性房颤 CFAE的振幅显著低于阵发性房颤 阵发性与持续性房颤 CFAEs分布特性 Tada et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2019, 19, 606-612 阵发性和持续性房颤 CFAE的差别 应用 CartoXP分析两类房颤 CFAE空间分布的 差别 16例房颤，平均 59.3岁 阵发性 6例，持续性 10例 标测部位：左心房前壁、下壁、间隔部及 PV Wu et al. J Cardiovasc Electrophy
10、siol, 2019,19, 897-903 持续性房颤 CFAE的数量显著高于阵发性房颤 Wu et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2019,19, 897-903 阵发性和持续性房颤 CFAE的差别 阵发性房颤 PV处与其它部位间有显著差异，其它部位间无 显著差异；持续性房颤 PV处与其它部位间无显著差异 阵发性和持续性房颤 CFAE的差别 Wu et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2019,19, 897-903 阵发性房颤 PV处较持续性房颤显著增多 阵发性和持续性房颤 CFAE的差别 Wu et al. J Ca
11、rdiovasc Electrophysiol, 2019,19, 897-903 阵发性和持续性房颤消融 CFAE疗效 成功率 90 Poter et al. J Cardiovasc Electrophysiol,2019, 19, 613-620 67 例例 阵发性阵发性 42 例例 持续性持续性 25 例例 消融消融 CFAE时时 20 AF终止终止 随访一年随访一年 成功率成功率 68 消融消融 CFAE时时 80 AF终止终止 提 示 与阵发性房颤比，持续性房颤 CFAE显著增多 持续性房颤肺静脉处 CFAE相对少，心房的 CFAE相对多，可能是心房重构程度加重所致 消融 CFAE
12、可提高对持续性房颤的成功率，但 消融的关键部位可能是 DF 神经节丛与房颤 左上左上 GP 左下左下 GP 右下右下 GP GP轴突轴突 右前右前 GP 神经节丛神经节丛 （ GP） GP与肺静脉位置关系与肺静脉位置关系 犬犬 14只只 电生理检查电生理检查电生理检查电生理检查 电生理检查电生理检查 电生理检查电生理检查 LAA 起搏起搏 6h (1200/min)神经节丛消融神经节丛消融 LAA 起搏起搏 6 h (1200/min) 神经节丛消融神经节丛消融 1组组 2组组 神经节丛与心房电重构神经节丛与心房电重构 IVC RA RIPV RAA 右前右前 GP 右下右下 GP RSPV
13、SVC LV LPA LSPV LIPV RV LA 左上左上 GP 左下左下 GP LAA 起搏起搏 1200/min 6 hrs LAA Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2019 心房电重构的神经机制心房电重构的神经机制 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * 44 1组组 : LAA起搏时起搏时 ERP改变改变 200 160 120 80 40 1 2 3 4 5 6Baseline起搏时间 ERP (ms) LSPV ERP 2 x Threshold ERP 10 x Thre
14、shold 起搏后起搏后 ERP逐渐缩短逐渐缩短 Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2019 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * 45 200 160 120 80 40 1 2 3 4 5 6Baseline ERP (ms) LSPV ERP 2 x Threshold ERP 10 x Threshold Post-Abl GP Ablation 1组组 : 消融消融 GP后后 ERP改变改变 起搏时间 消融消融 GP后后 ERP恢复正常恢复正常 Lu Z, Jiang H and
15、 Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2019 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * 46 1 2 3 4 5 6Baseline WoV (ms) 消融 GP 0 400 800 1200 1600 Post-Abl 1组组 : 房颤诱发度房颤诱发度 起搏时间延长，房颤易于诱发，消融起搏时间延长，房颤易于诱发，消融 GP后，诱发难度增加后，诱发难度增加 Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2019 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副
16、标题样式 * 47 2组组 : LAA起搏时起搏时 ERP改变改变 200 160 120 80 40 1 2 3 4 5 6Post-Abl ERP (ms) LSPVGP Abl ERP 2 x Threshold ERP 10 x Threshold 起搏时间 起搏后起搏后 ERP无显著变化无显著变化 Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2019 Post-Abl 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * 48 1 2 3 4 5 6Post-Abl 0 400 800 1200 1600
17、 GP Abl 2组组 : 房颤诱发度无变化房颤诱发度无变化 WoV (ms) Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2019 Post-Abl 提 示 先起搏后消融 GP时，起搏导致的电重构可 被消融 GP逆转 先消融 GP后起搏，则起搏不能产生电重构 效应 GP是心房电重构重要的中间环节是心房电重构重要的中间环节 神经节丛与肺静脉、心房的关系 心心反射 SVC RAA 隔离带隔离带 IVC RAMid RSPV RIPV GP GP 乙酰胆碱乙酰胆碱 RAAARAGP Lu Z, Jiang H and Su
18、nny Po. JCE. 2019 研究方法 在右心耳局部涂上乙酰 胆碱 记录右心耳、神经节丛 、右心房电图（接近心 耳处、中间和接近神经 节丛处）、 RSPV、 RIPV电图 100 ms II RAA RSPV RIPV RAAAMid GP Rotor Firing RA CFAE+ + 房颤发作时各部位电图房颤发作时各部位电图 RA近近 GP处碎裂度最显著，近处碎裂度最显著，近 RAA处规整；处规整； RSPV 电位也显著碎裂，说明不是由电位也显著碎裂，说明不是由 RAA直接驱动直接驱动 Lu Z, Jiang H and Sunny Po. JCE. 2019 II RAA RSPV
19、 RIPV Pro GP Abl RAAAMid GP 100 ms Rotor Firing Fract Not Firing Rotor (Slower) Much Less Fract 房颤发作时各部位电图房颤发作时各部位电图 消融消融 GP后，后， RA近近 GP处及处及 RSPV电位碎裂度减低，变得相对规整电位碎裂度减低，变得相对规整 Post GP Abl Lu Z, Jiang H and Sunny Po. JCE. 2019 提 示 心心反射 右心耳的异常激动不是直接扩布到右心房 右心耳的刺激通过神经末梢传入神经节丛 神经节丛激动后，发放冲动经传出神经纤维 作用于肺静脉和 /
20、或心房 肺静脉 /心房神经末梢分布部位形成异位兴 奋灶，发放冲动形成房颤 RSPV RSPV Cardio-Cardiac Reflex RAA 乙酰胆碱乙酰胆碱 传入传入 传出传出 传出传出 RSPV (LSPV)形形 成兴奋灶成兴奋灶 神经传导神经传导 ! GP Lu Z, Jiang H and Sunny Po. JCE. 2019 神经节丛的作用 神经节丛在心房重构中起着重要作用 其详尽机制尚未明确 其重要性有待进一步确认 消融神经节丛的方法学有待进一步探索 临床实践单一消融神经节丛成功率低， 提示仅作为辅助术式 神经丛消融 Pappone CAPV消融时，出现迷走神经反射处消融 偶
21、然中发现必然 消融处出现高度 AVB，认为系神经反射？ CS起搏 Pappone et al. Circulation. 2019, 109:327 第二次放电，神经反射减弱，出现 2:1AVB Pappone et al. Circulation. 2019, 109:327 CS起搏 第三次放电， AVB消失，提示消融神经节成功 Pappone et al. Circulation. 2019, 109:327 CS起搏 神经丛消融 297例房颤患者 102例迷走神经反射例迷走神经反射 并消融神经丛并消融神经丛 195例无神经反射出现例无神经反射出现 CAPV 随访 12月 1例复发 29
22、例（ 17.6% ）复发 Pappone et al. Circulation. 2019, 109:327 两组无复发生存曲线 Pappone et al. Circulation. 2019, 109:327 Jackman 用高频刺激（ HFS）诱发神经反射， 确定神经丛部位 消融寻找到的神经丛 直逼必然 aVL RV I 3600 840 600810 1040 710 440 100 50 0 4.1 sec HFS 停止 600 3600 Arterial Pressure (mmHg) V V 神经反射( R-R Interval) V V 高频刺激确定神经节位置高频刺激确定神经
23、节位置 Jackman and Nakagawa, HRS 2019 10例 “迷走神经性房颤 ” HFS诱发神经反射 7例诱发出迷走反射 3例未诱发出迷走反射 神经丛消融 CAPV 随访 8.3 2.8 月 2例无复发 均无复发 Scanavacca et al. Circulation, 2019, 114:876 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * 66 Follow-up (days) Freedom from recurrence Vagal (with vagal response) PV isolation (no vagal response) 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0 50 100 150 200 250 Scanavacca et al. Circulation, 2019, 114:876 两组成功率比较两组成功率比较 消融神经节丛是否作为主流术式？ 有一定的成功率 能否作为主流术式有待深化研究 谢 谢
