1、再谈心外科术后血糖 仅仅是为了目标吗？ 广东省人民医院心血管研究所心外科 ICU 熊卫萍 n 应激性高血糖：定义及发病率 n 应激性高血糖：与危重病预后关系 n 强化胰岛素治疗：争议 n 心脏外科病人：血糖目标？ 危重病人高血糖定义：血糖高于正常范围上限 (成人： 99 mg/dl or 5.5 mmol/L)。 原因：应激致高分解代谢及胰岛素抵抗 北京协和医院外科等多家医院 普通外科中等手术 125例，手术后连续 3天血糖监测， 平均空腹血糖水平 7.0mmol/L 静注 10%葡萄糖液 500mL(4mL/min)后即刻血糖平均 11.1mmol/L Laird等： 创伤病人高血糖发生率：
2、血糖 6.1mmol/L 93.6% 血糖 8.3mmol/L 60.3% 血糖 11.1mmol/L 17.4% 危重病高血糖与预后 对外科高血糖患者胰岛素治疗存在顾虑 n 应激性高血糖是机体一种有益的自身调节 n 胰岛素抵抗状态下内源性胰岛素并不缺乏 n 畏惧强化治疗带来的低血糖和其他并发症 60年代， Dr. Sodi-Pallares： n glucose, insulin and potassium (GIK) 有助于缺血及再 灌注损伤心肌能量代谢，有助于冠心病患者心功能恢 复 n GIK除对代谢的影响外，其中的胰岛素有直接作用 n GIK在临床的确切作用至今仍有争论 n 高血糖对肝
3、肾细胞和内皮细胞的完整性以及心脏有直 接毒性作用 n 不清楚高血糖的毒性作用导致具有重要临床意义时的 血糖水平 n 研究提示： GIK的作用根据病人是否存在高血糖而不同 2001年 van den Berghe等进行的 Leuven研究： 纳入 ICU1548高危 心脏外科和高危非心脏手术患者 n 强化治疗组 (血糖 4.4 6.1mmol/L) n 常规降糖组 (血糖水平超过 11.9mmol/L时予胰岛素输注 ,使血糖 10.0 11.1mmol/L) 随访一年，强化治疗组： n ICU 死亡率从 8.0 至 4.6% (下降 3.4%) n 院内死亡率从 10.9至 7.2% (下降 3
4、.7%) n 机械通气时间减少，肾功能衰竭发生率下降，神经系 统损伤减少，感染发生率下降，因而多脏器功能衰竭 的发生减少 n 亚组分析：是高血糖的控制而非胰岛素本身使病人获 益 n Leuven研究是确立胰岛素强化治疗在外科血糖控制中 地位的里程碑 n 是近年来在危重病治疗领域取得的重大临床成就 Insulin use during intensive care G Van den Berghe Figure 1 Control of blood glucose levels during the study 另一项对 531例心脏术后患者开展的胰岛素强化治疗亦 得出同样结论 心肌梗死、不稳定
5、型心绞痛 ,脑中风病人 n 高血糖是死亡危险因素 n 3.9 5.6mmol/L作为正常血糖参考值 ,与高血糖 6.2 8.1mmol/L、 8.1 11.1mmol/L、 11.1 16.7mmol/L、 16.7mmol/L分别进行对照 n 结果显示：不同水平的高血糖与病死率明显相关 n 随着血糖的增高其死亡危险性呈阶梯样成倍增长 n 在 2000例脑梗死病人中 ,随着血糖的升高 ,死亡危险 由 3 倍增加至 15倍 Srinivasan等： n ICU患儿 24h内血糖 5.5 7.7mmol/L,病死 率 12.5 血糖 7.7 10.0mmol/L,病死率 20% 血糖 10mmol
6、/L,病死率 28.5% n ICU24h内死亡患儿平均血糖峰值明显高于生存者 n 高血糖持续时间长 ,入住 ICU48h以上 ,血糖 8.3mmol/L ， 死亡风险增加 3倍 n 血糖峰值和持续时间是患儿死亡风险的独立影响因素 强化胰岛素治疗：争议 2006年 van den Berghe： 纳入内科 ICU患者 1200例 n 强化治疗组主要转归指标（住院死亡率）与常规治疗 组比较无显著降低 n 强化治疗组：并发症发生率降低，机械通气时间和住 院时间缩短 The Glucontrol multicenter RCT （ 2007年） n 严格控制血糖 4.46.1 mmol/L(80 1
7、10 mg/dl) 与 中 度控制血糖 7.8 10.0mmol/L( 140 180 mg/dl)比较 ，后者改善生存率 n 由于目标血糖难以达到，且低血糖发生率为 9.8%，此 试验亦提前终止 n 院内死亡率两组无明显区别 VISEP研究（ 2008年） 研究组血糖 4.4 6.1 mmol/L（ 79 110 mg/dl）； 对照 组 血糖 10 11 mmol/L（ 180 200 mg/dl） 488 名病人入组后强化胰岛素治疗组低血糖发生率为 12.1% ， 试验终止 JAMA荟萃分析（ 2008年）： n 强化控制血糖与住院死亡率降低无关 n 低血糖症发生风险增加 n 败血症发生
8、风险降低 NICESUGAR（ 2009）： n 研究组血糖 4.5 6.0 mmol/L(108 mg/dl) ， n 常规组血糖 8 10 mmol/ L(140 180 mg/dl) n 90天死亡率分别为 27.5%与 24.9% n 严重低血糖发生率分别为 6.8%与 0.5% n 围术期对高血糖的控制使病人处于低血糖潜在风险中 美国医师学会 （ ACP） 反对 ICU患者进行强 化胰岛素治疗 2008年 van den Berghe发表评论 n 高血糖和低血糖均导致不同类型 ICU危重病人与后不良 n 胰岛素降低血糖不影响所有危重病人死亡率 n 强化胰岛素治疗或许可以降低外科 IC
9、U病人死亡率 Van den Berghe认为 不同研究得出不同结论可能原因： n 开始干预前高血糖持续时间 n 研究组目标血糖范围 n 血糖测量的准确性 n 达到目标血糖而不出现低血糖的成功率 n 需进一步研究明确不同病人的理想目标血糖值 危重病人血糖控制的理性观点和选择 n 对危重病人，血糖不是无辜的旁观者 n 降低血糖水平可防止 重要生命器官的继发损害，改善 危重病人的预后 n 目前证据不足以制定指南指导危重病人的血糖治疗 2009年美国糖尿病协会 (ADA)指南 n 危重患者血糖控制要求尽量接近 6.1mmol/L 2007版中国 2型糖尿病防治指南 n 术后需要重症监护或机械通气的高
10、血糖患者 (6.mmol/L),通过持续静脉输注胰岛素尽可能使血糖 控制在 4.5 6.0mmol/L范围内可改善预后 n 较为保守的血糖目标（ 6.0 10.0mmol/L） 在 某些情况 下更为合适 n 胰岛素控制血糖存在相应的风险 n 不推荐单一的理想血糖作为不同 ICU的目标值 n 对于无条件进行频繁准确监测血糖且使用胰岛素经验 不足 的 ICU， 不 提倡进行强化胰岛素治疗 n 建议维持尽可能接近正常的血糖水平，避免血糖的明 显波动 美国 AACE/ADA发表住院患者血糖控制共识： n ICU危重患者血糖持续 10mmol/L时 ,应启动胰岛素治 疗 n 如果进行胰岛素治疗 ,对大多
11、数患者来说血糖应维持在 7.8 10.0mmol/L n 胰岛素静脉输注是控制和维持危重患者血糖的理想治 疗方案 n 推荐采用行之有效和安全的胰岛素输注方案 ,以降低低 血糖的发生率 n 必须密切监测血糖 ,以达到最佳的血糖控制效果并避免 发生低血糖。 心外科术后病人血糖控制 目 标？ n 心脏手术围术期血糖其发生率约 70%，其中在体外循 环中高血糖的发生率为 61% n 围术期高血糖是导致患者预后不佳的独立危险因 素， 血糖超过 7.97 mmol/L可预示较高的死亡率 n 心脏外科患者围术期严格控制血糖则可显著降低术后 并发症发生率及病死 率 （福建 杜海侠，李增棋综述） 2005 年
12、Gandhi： n 409例心脏手术患者，血糖浓度 5.55 mmol/L时，血 糖每升高 1.11 mmol/L， 术后并发症（包括死亡、房 颤、延长的机械通气、谵妄、尿路感染 )发生率便增加 34% n 心脏手术术中血糖 13.75mmol/L和血糖 8.25mmol/L的患者的死亡率分别为 14.5% 和 0.9% n 与 CABG术后 36h血糖水平在 6.6511.33 mmol/L的患 者相比，血糖范围在 11.3812.59 mmol/L、 13.9119.36 mmol/L和 12.5613.86 mmol/L的患者 死亡率分别增加 17%、 78%和 86% （福建 杜海侠，
13、李增棋综述） n Van den Berghe研究： 1 548例心脏外科 ICU患者 n Finney研究： 531例心脏术后患者 n Lazar研究： 141例行 CABG患者 n 等 均显示：心脏手术后患者控制血糖，改善预后 （福建 杜海侠，李增棋综述） n 合理的心脏围术期血糖目标仍在讨论中 n 荟萃分析认为血糖严格控制在正常水平并不能比血糖 8.3 mmol/L更能改善患者预后 n 目前定为血糖浓度 8.3 mmol/L较为合适 （福建 杜海侠，李增棋综述） 胰岛素输注方案： Davidson等提出公式： 胰岛素输注速率（ IU/h） =（ 血糖值 -60） 乘数 （血糖单位： mg
14、/dl， 方案实施之初，乘数为 0.03，使用儿 茶酚胺类 药物或糖皮质激素时，乘数调整为 0.04；患 者有严重胰岛素抵抗 状态时，乘数可调整到 0.15； 血糖浓度超过 9.9 mmol/L， 乘数便 增加 0.01，而当血糖浓度低于 7.7mmol/L， 乘数需要下调 0.01。 ） （福建 杜海侠，李增棋综述） Portland protocol： “3-BG”： 术后 3天血糖平均值，较真实代表围术期血糖 等 胰岛素用量动态调整参考 血糖（ mmol/L） 措施 小于 4 47 大于 7 11 大于 11 15 大于 15 停胰 岛 素， 30min后复 查 ，若血糖仍小于 4 ，静
15、注葡萄糖 10g， 30min后 再复 查 1u/h速率减少胰 岛 素用量 维 持原 剂 量 低于上次 测 定 值 ： 维 持原量 高于上次 测 定 值 ： 1u/h速率增加用量 低于上次 测 定 值 ： 维 持原量 高于上次 测 定 值 ： 2u/h速率增加用量 小结 n高血糖（尤其是心外科围术期高血糖）与患者 并 发症发生率及死亡率密切相关 n合理的心脏围术期血糖目标仍在讨论中，目前 证 据不足以制定指南指导危重病血糖控制 n危重病血糖控制应理性化，目前定为血糖浓度 8.3 mmol/L较为合适 n不推荐单一理想血糖水平作为不同 ICU目标值 n尽可能维持血糖接近正常值，避免低血糖和血 糖 明显波动 谢谢大家！
