1、不同病因重症心力衰竭急诊 救治对策 北京同仁医院急诊科 傅 研 引 言 心力衰竭 (Heart Failure， HF) 不同病因的心脏疾患发展至晚期的临床 综合征，随着人口的老龄化及其对于急性心梗和 各种病因的心脏疾患更有效的早期干预，使更多 的病人存活，慢性 HF的发病率日益增高，死亡率 居高不下，已成为新世纪心血管疾病治疗面临的 严峻挑战。 流行病学资料 重症 HF一年的死亡率达 50% 约 1/3新发的 HF患者于诊断后 6个月内死亡 住院率占心血管疾病的 20% ，死亡率占 40% ，提示预后严重。 重症 HF死亡的主要原因 体肺循环淤血、周围组织血液灌注不足 急性肺水肿 心源性休克
2、 继发性室颤、心脏停搏 心衰患者治疗方法的选择 评价左室功能 (超声 /心室造影 ) 如果 EF=40% 评价循环血容量 有水储留的症状和体征 无水储留的症状和体征 利尿剂 (根据容量情况调节剂量 ) ACEI Digoxin -阻滞剂 14 冠心病、高血压性心脏病 HF 流行病学： 美国和欧洲左室收缩功能不全 ,由冠心病引 起的占 65.85%(38.4% 有心肌梗死史 ,由高血压 引起的占 36.03% 。 发病机制： * 心肌缺血导致心室重构 * 神经内分泌的过度激活 * 心肌耗氧明显增加 慢性收缩性 HF急性失代偿期患者评价 存在冠心病、陈旧心肌梗塞或高血压病史； 具有左心衰或全心衰的
3、临床表现； HF的客观依据 床旁 UCG EF40% ， LVEDV 增大、血浆心钠素水平增高； 判断血压、心率、水钠潴留状态，评价血清肌 酐、钾、钠离子水平； 治 疗 血管扩张剂持续泵入（根据血压逐渐调整用药剂量） 静脉持续应用硝普钠为首选。 同时应用静脉洋地黄制剂、襻利尿剂； 肾功能正常者：西地兰 0.2-0.4mg Qd 或地高辛 0.125- 0.25mg Qd 肾功能异常患者：毒毛旋花子甙 0.125mg Bid 速尿静脉或口服同时服用相同剂量的安体舒通（据水 钠潴留状态及临床症状缓解情况调整用药剂量）。 治 疗 临床症状改善 , 水钠潴留消退时 ,逐渐停用静脉血管 扩张剂加服 AC
4、EI制剂，并逐渐增加用药剂量 心功能改善至 级以内时，开始应用小剂量 受体 阻滞剂，利尿剂调整剂量致改善症状的最小剂量 。 慢性收缩性 HF远期治疗 2001.ACC/AHA HF 治疗指南 1. 根据相关指南控制高血压、高血脂，改变增加 HF危险的 不良生活方式。 2. 具有心力衰竭危险因素的患者 stageA（ 动脉粥样硬化性血 管疾病、高血压、糖尿病）、已发生心脏结构改变， stageB/NYHA I级，无症状左心功能不全患者、均需要应 用 ACE抑制剂，除非有禁忌症或不能耐受。 3. ACE抑制剂需终生应用。 4. 根据临床试验结果， ACE抑制剂推荐剂量较大，治疗宜 从小量开始，逐步
5、递增至最大耐受量或靶剂量，而不按 症状的改善来调整剂量。 治疗指南 5、 stageB近期或陈旧心梗 LVEF不降低 /LVEF降低（低 于 45% ） 、 有 /无心梗伴 LVEF降低， NYHA II级、 III级 病情稳定者均必需应用 -受体阻滞剂，除非有禁忌症 。 -阻滞剂应在 ACE抑制剂和利尿剂基础上加用。 -阻滞剂不能用于 “抢救 ”急性心力衰竭患者，不能与非 洋地黄类正性肌力药合用。 -阻滞剂应在心力衰竭血流动力学稳定的基础上开始使 用 ,必须从极小剂量开始，每 2-4 剂量加倍，一直达最大 耐受量或靶剂量。 应告知病人，症状改善常在治疗 2-3个月后出现。 治疗指南 6、所有
6、有症状的心力衰竭患者（即使无水肿），均应给 予利尿剂。利尿剂必须与 ACE抑制剂合用。利尿剂一 般亦需长期应用，并宜用能缓解症状的最小剂量，药 物种类则依病情和 肾功能而定。 7. 地高辛适用于心力衰竭伴心房颤动患者。有症状的心 力衰竭伴窦性心律患者亦可应用。 DIG试验的结果表 明，地高辛对死亡率的影响为中性。 8. 螺内酯（安体舒通）可降低 级心功能患者死亡率。 9. 心力衰竭患者合并无症状的室性心律失常时不必治疗 。 治疗指南 10.不主张常规应用抗凝治疗 , 仅适用于心房颤动患者、 以往有栓塞史者、射血分数极低患者或有心内血栓者 11.必须鼓励运动，以避免去适应状态。但不主张仅通过 运
7、动预防 HF。 12.所有有症状的心脏瓣膜疾病的 HF患者，均需对手术治 疗做出评价，对有明显血流动力学影响的瓣膜狭窄或关 闭不全主张行瓣膜置换或修补术。 13. 停用临床对 HF病人有不良影响的药物；非甾体类抗炎 药、抗心律失常药物（胺碘酮除外）、钙离子拮抗剂（ 氨氯地平除外）。 。 风心病 国际上对所有瓣膜病 HF治疗的一致意见是 ： 对所有有症状的瓣膜性心脏病 HF（ NYHA 级及以 上），以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者， 均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜 严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄或反流的病人，应当考虑 外科换瓣，即使心功能已经严重受损。 风心病严重二尖瓣狭右室衰竭 期急诊救治
8、程序 风心病 1. 祛除风湿活动病因，评价瓣膜手术可行性 2. 扭转失调的电解质 (血清钠 125mmol/L以下应谨慎补充 1.5%-3% 的氯化钠溶液） 3. 严格限制输液量 (2ug/l为过量； 小剂量西地兰负荷试验，若西地兰 0.2mg静 注后心率增快，心律失常加重或出现新的心 律失常，提示洋地黄过量。 治疗主要是停用洋地黄制剂，同时补钾，补 镁，加速洋地黄排泄，对症治疗和用洋地黄 糖甙特异抗体。 基础研究证实 ACEI能逆转左心室肥厚，防治心 室重构 (ventricular remodeling), 有可能在相当程 度上逆转心力衰竭的病理过程，被誉为治疗心力衰竭 药物中的 “ 希望
9、之星 ” 。 作用机制： l 心衰时循环性 RAS激活， ACEI对循环及心脏局部 RAS 的直接作用，抑制了心肌间质细胞及胶原的生成，抑 制了心肌梗死后心室的重构。 l 冠心病心力衰竭， ACEI通过抑制心肌局部 RAS， 改善 冠脉循环，扩张冠状动脉。同时， ACEI可增加局部缓 激肽水平，而缓激肽具有扩张血管、辅助降压的作用 。 l 降低血浆纤维蛋白原水平，通过改善胰岛素抵抗的代 谢效应在高血压、肥胖、脂代谢异常在动脉硬化性心 血管病中可能具有潜在的治疗效应。 血管转换酶抑制剂（ ACEI） 血管紧张素原 血管紧张素 I 血管紧张素 II AT2 受体 AT1 受体 其它AT 受体 缓激
10、肽 失活多肽 血管扩张 减缓增生和疾病进展 ACE 抑制剂 替代通路 血管紧张素 II 受体拮抗剂 ? ? 23 ACE-I、 血管紧张素血管紧张素 II受体拮抗剂的作用机制受体拮抗剂的作用机制 注意事项 用药前评估：应了解患者的下列情况：血 压、肾功能、血清钾水平、是否正在服用利尿 剂、有无血容量不足现象、血清钠水平。 监测肾功能：服药后一周应检测肾功能，如血清肌酐 增高 40mol/L， 应考虑停用 ACEI制剂；依赖 AII维持 的患者可诱发肾功能不全。 ACEI诱发的肾功能不全作 用尤易出现于重度心力衰竭、低钠血症、糖尿病、血 浆肾素水平明显升高和应用大量襻利尿剂。 注意事项 监测血钾
11、水平：血钾水平十分重要，特别对肾功能 不全的病人易引起高血钾。如血钾 5.5mmol/L， 不宜 开始使用 ACEI。 ACEI应用后一周应复查血钾，如 5.5mmol/L应停用。治疗中如血钾不低于 4.0 mmol/L ， 不必补钾，明显低血钾可联合应用保钾利尿剂。 收缩压低于 100mmHg应在密切监测下上调 ACEI用 量 ; 如患者无症状，在 ACEI治疗期间血压低于 90mmHg 不需调整用量。 疗效评估 l ACEI对于急性心肌梗塞（ MI） 已有充分的证据证实 ACEI 在 AMI后 2 周内应用，将会有利于那些无症状性左室功能障碍或明显心力衰竭者， 可使死亡率降低。 l ACE
12、I减慢进行性的心室扩张、伴发的梗死组织变薄和非梗死组织的肥 厚，其结果是减慢左心功能不全的进展速率。 l ACEI还起着预防心肌缺血事件复发的直接作用。 l 对已有左心功能障碍，左室射血分数降至 50% 以下而尚无临床心衰症状 这一阶段需用 ACEI治疗，这一理论已为 SAVE、 SOLVD试验所证实。 l ACEI可用于轻、中、重度 HF的治疗，其疗效与病因无相关性；血浆去 甲肾上腺素、 Ang 、 肾素活性水平较高者，其疗效更为显著，但不高 者也同样有效。 l SOLVD试验结果提示： ACEI治疗组平均随访 41.4个月，总死亡率较对 照组下降 16% ，因心衰加重所致死亡率下降 22%
13、 。 l CONSENSUS-I临床试验， ACEI治疗治疗严重 HF患者，随访 6个月时， 危险率下降 40% 。 27 血管转换酶抑制剂对肾功能的影响 使用该药建议常规监测肾功能： （ 1）调整用药量前后 1-2周，达到靶剂量后 3个月及 6个月时 ； （ 2）当治疗改变可能影响到肾功能时； （ 3）对于过去或现在存在肾功能不全或电解质紊乱的患者， 更应密切监测肾功能 ; （ 4）收缩压低或血肌酐高于 250mol/l的患者更应监护； 不良反应 与 AII抑制剂有关的副作用 包括低血压、肾功能恶化、和钾潴留 。 与激肽积聚有关的副作用 包括咳嗽和血管神经性水肿。 -受体阻滞剂 适应症 对所
14、有稳定的（ NYHV） 心功能 II或 III左室收缩功能不 全患者都应接受 -受体阻滞剂治疗，除非有禁忌症或不 能耐受者应尽早开始应用 患者有心力衰竭的症状，但没有体液潴留 ,或脱水的迹象 需用或近期（ 5天内）用过静脉内血管扩张剂或正性肌力 药不宜应用 -受体阻滞剂 应在治疗心衰三联基础上加用，不应该首选或单独应 -受体阻滞剂的作用是双相的，最初是使心力衰竭恶化 ，而长期应用可改善心功能 Time course of effect of blockers 0 Clinicalbenefits Clinicaldeterioratio n 1 2 3 4 5 6 7 8 910 1112 M
15、onths 33 -受体阻滞剂 给药方法 应从非常小剂量开始 遵循个体化的原则并有足够时间（ 3-6个月） 逐渐加量 一般初始剂量为：比索洛尔 1.25mg/d， 美多洛 尔 12.5mg/d,卡维地洛 3.125 mg/d 如果患者耐受低剂量 ,再逐渐增加 -受体阻滞 剂的剂量同时调节利尿剂的用量 一般 2-6周调整剂量一次，至临床试验中应用 的靶剂量。 -受体阻滞剂 临床应用 卡维地洛 ：阻断 1、 2、 受体是第三代非选 择性 -受体阻滞剂，兼有 1、 2、 受体阻滞 和抗氧化作用，保护心脏，降低死亡率，增加 LVEF， 防止或逆转 AMI的左室重构作用，显 著降低左室内径、 EDV和
16、ESV， 有效防止左 室进行性扩大。 美托洛尔 ：脂溶性 -受体阻滞剂可降低心肌梗 塞患者心脏猝死的发生率从而降低总死亡率 比索洛尔 ：多用于心力衰竭合并阻塞性肺部疾 患患者的治疗 。 伴随疾病的用药问题 糖尿病合并 MI病人无论早期静脉使用 -受体 阻滞剂，还是之后长期口服 -受体阻滞剂作为 二级预防，对于 MI总死亡率与再梗死危险降 低的程度明显大于无糖尿病的 MI病人。 -受体阻滞剂对 MI后有左心功能障碍病人的 猝死和总死亡率降低的程度也显著大于 MI后 无左心功能不良的病人。 对于没有哮喘的 COPD患者应用 B-受体阻滞剂 是安全的，同样可以降低患者的死亡率。 -受体阻滞剂禁忌症
17、绝对禁忌症 ： 支气管哮喘、严重支气管疾病、 症状性心动过缓或低血压、心功能 III-IV级患 者、病因不明。 相对禁忌症 ： 心动过缓，低血压、不能耐受小 剂量 -受体阻滞剂、以前使用过 -受体阻滞剂 ，并因症状明显不能继续使用、可疑哮喘或支 气管疾病。 螺内酯 2001欧洲心力衰竭治疗指南均明确指出重 度心力衰竭（ NYHA III- 级）的患者在应用 ACEI和利尿剂的基础上推荐使用醛固酮受体拮 抗剂，以改善生存率和发病率。 螺内酯的作用特点 醛固酮受体拮抗剂预防和逆转因高血压导 致的心肌重塑时，小剂量优于大剂量； 小剂量的安体舒通（ 12.5-50mg） 和袢利尿剂 与靶剂量的 ACE
18、I联合应用可显著提高重度心 衰患者（ NYHA III-IV级）的生存率； 与 ACEI联合更有效地拮抗肾素 -血管紧张素 - 醛固酮系统 （ RAAS）。 螺内酯的 注意事项 适用于重 度 HF（ NYHA III-IV级）， 与地高辛、 ACEI、 - 受体阻滞剂联用具有协 同效应， 是否应用于心功能 II级或无症状性左室功能异 常患者尚需探讨； 使用大剂量螺内酯及肾功能不全患者易引起高 血钾，联用大剂量 ACEI时高钾发生率明显增高 ，密切监测血钾水平，用药前若血钾高于 5.0mmol/l和肌酐水平高于 250mol/l 时不宜 应用螺内酯。 螺内酯不良反应 痛经 ： 新的选择性醛固酮受
19、体拮抗剂 eplerenone 对雄激素和黄体酮受体的拮抗作用轻，可减少 痛经的发生 男性乳房发育和乳腺疼痛 （发生率：螺内酯 10% ；安慰剂组： 1% ） 肾功能不全 ：螺内酯与血管紧张素转换酶抑制剂 合用可以加重肾功能不全，特别是每日使用螺 内酯 50mg， 停用螺内酯和（或）调整两种药 物的剂量，可以恢复。 血管紧张素 受体拮抗剂 作用机制 ： 能完全阻断 Ang 的合成、释放，从而拮抗其 强力缩血管和水钠潴留，而导致降压、强力利尿、排钠、 降低冠脉阻力、减轻左室肥厚、改善血管内皮的功能、扩 张肾血管、减少微蛋白尿、可以阻断有已知与高血压和心 血管并发症有关的 Ang 作用。 药物特点
20、（与 ACEI比较） l 咳嗽、低血压等反应发生率低。 l 不抑制缓激肽的降解。 l 不影响 Agn- 对 AT- 受体的作用。 l 不减少醛固酮的分泌。 l 与 ACEI合用可增加心衰患者的运动耐量。 28 血管紧张素 II的作用机制 血管紧张素 II AT-I 受体 AT- II受体 血管收缩 血管舒张 水钠储留 抑制细胞增殖 细胞凋亡 促 NO产生及释放 抑制血栓 形成 促氧化作用 抑制组织 重构 抑制氧化作 用 抑制细胞纤 维化 抑制细胞 凋亡 细胞增殖 血管收缩 醛固酮分泌 细胞纤维化 ？ 血管紧张素 受体拮抗剂（ ARBs） 适应症 ： 不能耐受 ACEI并出现症状的心力衰竭患者（ 如：咳嗽或血管性水肿 ）。 注意事项 目前尚不明确 ARBs在降低心力衰竭患者死亡 率上是否与 ACEI同样有效。 不主张与 ACEI合用治疗 HF， 对于不能耐受 受体阻滞剂的 HF可考虑与 ACEI联合应用治 疗 HF。 药物剂量 药 物 每日 剂 量（ mg ） Losartan 50-100 Valsartan 80-320 Irbesartan 150-300 Candesartan cilexetil 4-16 Telmisartan 40-80 Eprosartan 400-800
