1、2009 年学校饮用水卫生情况自查表 学校名称（盖章）：桃浦中心小学 学校类别：高校 中专技职校 中小学 学校地址：白丽路 751 号 联系电话：66773394*8103 项目 内容 结果 1.是否制订饮用水突发污染事故和传染病 应急处理预案 是 否 2.是否制订饮用水卫生管理制度 是 否 饮用水卫生 管理情况 3.有无设立专职或兼职饮用水卫生管理员 有 无 饮用水水源情况 市政集中式供水 自备供水 二次供水 分散式水供水 管 道分质供水 其他供水方式（ ） 1.水源周围 30 米有无污染源 有 无 2.自备水井是否密闭 是 否 3.蓄水设施是否定期清洗消毒 是 否 4.所用消毒产品有无卫生
2、许可批件 有 无 5.是否定期进行水质检测 是 否 6.最近一次水质送检日期 年 月 日 自备供水卫 生管理情况 7.最近一次水质检测结果 合格 不合格（不合格项目 ） 1.二次供水管理单位 学校自行管理 委托物业公司管理 其他管理形式（ ） 2.有无二次供水卫生管理人员 有 无 3.蓄水池有无加盖上锁 有 无 4.水箱有无加盖上锁 有 无 5.水箱溢水口有无加网罩 有 无 6.对蓄水池和水箱是否定期清洗消毒 是 否 7.清洗消毒单位有无资质 有 无 8.清洗消毒人员有无健康证 有 无 9.所用消毒产品有无卫生许可批件 有 无 10.是否定期进行水质检测 是 否 11.最近一次水质送检日期 年 月 日 二次供水卫 生管理情况 12.最近一次水质检测结果 合格 不合格（不合格项目 ）
