1、Copyright by ARTCOM PT All rights reserved. www.art-com.co.kr Company Logo 1 Company Logo 2018.10 Homepage Copyright by ARTCOM PT All rights reserved. 护 理 记录单 的 书 写 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved. www.art-com.co.kr Company Logo 2 书写 要求 1、 客 观 、 真 实 、准确、及 时 、完整是 护 理 记录 的根本要求 2、 字迹 清 晰、工整、
2、版面整 洁 、表 达 准确、 语 句通 顺 、文字 简 明扼要 、 标 点正确、使用 医学 术语 3、 在 书 写 过 程中如需要修改 时 ， 应 当 用同色 笔双 线 划 在需修改的原 记 录 上，以保 证 原 记录 清 晰可 辩 ，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去 原 来 的字迹 4、 记录时间应 具体到分 钟 ，保持 动态连续 性， 并 由相 应 的 医 务 人 员签 署正楷的全名 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved. www.art-com.co.kr Company Logo书 写 要求 5、 进 修、 实习 、未注 册 护 士不能
3、 单 独 签 名， 书 写 的 护 理 记录应 当 经过 本 医 疗 机 构 合法 职业 的 护 理人 员进 行 审阅 、修改 并 签 全名， 签 名格式 为 :注 册 护 士 /未注 册 护 士 6、 原 则 上不能 与医 生的病情 记录 出 现 矛盾 7、 同一 时间 段上下封口，中 间 可 顿 点，同一 张单 子最后一行也要 签 名，原 则 上 谁实 施， 谁记录 ， 谁签 名， 谁负责 ，确保 护 理 记录 的 真 实 性和准确性 8、 早 7点改 蓝 笔 ， 晚 7点改 红 笔 书 写 ,每班 进 行小 结 一次， 7AM小 结 后 总结 3 Copyright by ARTCOM
4、PT All rights reserved. www.art-com.co.kr Company Logo书 写 要求 9、 因 抢 救急危重症未能及 时记录 的， 应抢 救 结 束后 6小 时 内 据 实补记 。 4 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved. www.art-com.co.kr Company Logo护 理 记录单书 写内 容 1、危重患者 护 理 记录 是 护 士根据 医嘱与 患者病情 对 患者住院期 间 的 护 理 过 程的 客 观记录 2、 护 士 执 行的 护 理治 疗 及治 疗 措施的效果，如：灌 肠 、洗胃、 蓝
5、光、吸 氧 、上 机、皮 试 、 发热 等 5 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved. www.art-com.co.kr Company Logo护 理 记录单书 写内 容 l 灌 肠 ： 09点 20分遵 医嘱 0.9%氯 化 钠 5ml+开 塞露 3ml灌 肠 一次， 09:40灌 肠 后解胎便一次。 l 洗胃： 09:10遵 医嘱 1%碳 酸 氢钠 洗胃，洗胃前由 胃 内 回抽出 5ml未消化奶，含少 许 咖 啡 样 胃 内 容物 ，洗至 清 亮， 报 告大夫。 6 Copyright by ARTCOM PT All rights re
6、served. www.art-com.co.kr Company Logo护 理 记录单书 写内 容 l 蓝 光：入 蓝 光患 儿 皮 肤黄 染，遵 医嘱 蓝 光治 疗 。 出 蓝 光患 儿 皮 肤黄 染消退，遵 医嘱 停 蓝 光。 l 吸 氧 ：患 儿氧 饱 不 稳 定，波 动 在 78%-85%，口 周微 绀 ， 肤 色欠 红润 ，遵 医嘱氧 帐 吸 氧 3升 /分， 氧 浓 度 23%，患 儿肤 色 转红 ， 氧 饱 升至 93%， 观 察。 7 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved. www.art-com.co.kr Company
7、Logo护 理 记录单书 写内 容 l 皮 试 ： 09:30患 儿 做 头孢 他 啶 皮 试 ， 09： 50头孢 他 啶 皮 试 阴 性， 报 告主管 医 生 *。 l 发热 ： 11:10患 儿 体 温 38 ， 报 告 医 生 *，遵 医 嘱 予散包， 观 察。 11:40患 儿复 测 体 温 37.5 ， 报 告 医 生 *，遵 医嘱 继续 予散包， 观 察。 12:10患 儿复 测 体 温 37 ， 报 告 医 生 *， 观 察。体 温 图 画 降 温 符 号 。 8 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved. www.art-com.c
8、o.kr Company Logo护 理 记录单书 写内 容 l 上机：患 儿 呼吸困 难 ，三凹征 阳 性，呻吟，遵 医 嘱 给 予 CPAP辅 助通 气 ， 参数 ： FiO230%,Flow7升 /分， PEEP5mmbar， 观 察。 l 呕 吐：患 儿 吐奶一次， 约 5ml，翻身拍背、 侧 卧 ， 保持呼吸道通 畅 ， 报 告 医 生 *。 9 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved. www.art-com.co.kr Company Logo护 理 记录单书 写内 容 3、 阳 性 实验 室 检查报 告（血培 养阳 性、血便、危急
9、值 ），危急 值 要 记录 危急 值 的 项 目， 单 位， 报 告 医 生 *，及 医 生 给 予的措施，具体到分 4、 经 解 释 和 劝导 病人仍拒 绝 或接受的 检查 、治 疗 和 护 理 5、病人情 况 报 告 医 生的 时间 及 给 予的措施 6、病人外出 检查 的 时间 及安全返回病室的 时间 及 当 时 的生命体征 例：患 儿 10:00外出拍片。 10:30患 儿 安返病房 10 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved. www.art-com.co.kr Company Logo护 理 记录单书 写内 容 7、病人入院 时间 （入科 时间 ），入院 时 的一般情 况 ，包括主 诉 、生命体征、外 观 上的 异 常情 况 ， 简单 的病情描述， 阳 性体征采取的措施。 8、出院 时 患者的生命体征及 简单 的病情描述，包括全身皮 肤 黏膜的 状况 ，留置 针 是否已拔出，出院 带药 及剩余母乳是否已 带 走 11 Copyright by ARTCOM PT All rights reserved. www.art-com.co.kr Company Logo 12
