1、病人的气道管理 兰大一院东岗院区 王伟霞 主要内容 一、人工气道的概念 二、呼吸机相关性肺炎的预防 三 、 人工气道的安全的管理 四 、 气道湿化 五 、 气囊的管理 六 、 气道的吸引 一、人工气道的概念 l 将一导管经口（鼻）或直接经气管切开插入其道内建立的 气道通道（ ETT） 目的 纠正患者的缺氧状态，改善通气功能 有效地清除气道内分泌物 了解患者的呼吸功能 是改善和治疗呼吸衰竭的重要手段 二、 呼吸及相关性肺炎的预防 呼吸机相关性肺炎（ VAP）是指机械通气（ MV） 48小时后至拔管 48小时内出 现的肺炎，是医院获得性肺炎（ HAP）的重要类型，其中机械通气 4天内发 生的肺炎为
2、早发性 VAP， 5天为晚发性 VAP。 诊断标准： 1、插管 48小时后发热、脓性痰或气管、支气管分泌物图片染色可见细菌 2、外周白细胞总数升高大于 10109/L或较原先增加 25% 3、肺泡动脉氧分压差升高 4、 线胸片提示肺部出现新的或是进展中的浸润病灶 5、气管吸出物定量培养阳性，菌落计数大于 10106/ml * * 膨肺 u 膨肺是指：是以简易呼吸器与患者的气管插管相连接，给患者进 行人工呼吸，吸气时深而缓慢，随即有 1030s的呼吸暂停，然 后快速呼气。 u 意义：膨肺吸痰时，缓慢吸气使通气量增加，扩张了小气道，使 原有塌陷萎缩的肺泡扩张，屏气一定时间可使气体在不同肺泡之 间均
3、匀分布，肺泡充分开放，复张的肺泡稳定性和顺应性增加， 有利于自主呼吸的加强和锻炼。随着参与气体交换的肺泡增加， 通气血流比例改善，使氧合指数上升，症状体征改善。膨肺后迅 速而无障碍的呼气，促进了支气管分泌物排出。 * u 适应症：预防，治疗肺不张，肺 部感染。适用于呼吸频率浅快， 潮气量小，小气道和肺泡陷闭的 肺功能好，弹性好的病人。 禁忌症：颅内压增高的病人；肺 大 泡，肺气肿 ，气胸， COPD等肺功 能差的病人 u 膨肺吸痰流程：评估患者生命体 征相对稳定 患者处于半卧位， 暂停肠内营养 听诊双肺呼吸音 吸痰 封闭气囊 调氧流量 810L 湿化气道（生理盐水 35ml） -膨肺 2分钟（
4、频率 610 次 /分， VT750-1000ml， 吸呼比 1:11:1.5） -翻身、拍背、吸痰 ，听呼吸音 放气囊，监测生命 体征 * 三、人工气道的安全管理 1插管的固定 * 2气管插管安全性的评估 (1)口插管的深度： 男性 22-24cm 女性 21-23cm 儿童 =(年龄 /2)+12 (cm） (2)鼻插管的深度：在口插管 的深度的基础上加上 2-3cm (3)导管插入深度距离隆突 2-3cm * 3非计划性拔管 * 四、气道湿化 1、正常的湿化机制 温度 37 湿度 100 含水量 44mg/L * 脂肪制剂 - 组成： 植物油 +乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂） +等渗剂（甘油
5、） +水 +氢氧化钠（ PH 调节剂， 6.5-9.0） 脂肪乳剂提供的热卡最大 50%；能量糖脂比 2： 1 - 提供能量 :9kcal/g - 必需脂肪酸 - 携带脂溶性维生素 - 大小 :0.6m的乳剂 - 10-30% * 优点 - 供能高 - 渗透作用小 - 供给必需脂肪酸 - 无利尿作用 - 手术和创伤时主要的能源 - 代谢后呼吸商比较低 - 代谢与内源脂肪相同 缺点 少数病人会产生乳糜血症 输注速度慢， 250ml需要至少 6h * 氨基酸制剂 - 1克氮 =6.25克蛋白质 蛋白质中氮的含量占 16% - 氧化产生 4kcal/g热量 - 3-20% - 分类 :必需 AA 非
6、必需 条件必需 * 三合一 (全合一 ) 组成：葡萄糖 氨基酸 脂肪乳 电解质 微量元素 维生素 优点：渗透压降低 减少线路操作 * 所有成分无菌混合 输液时的操作减少 管道和泵的费用减少 储存简便 ,适合家庭 PN 葡萄糖和静脉的耐受性增强 适合应用于液体受限的患者 性价比可能更好 * 肠外营养治疗的监测 体温、脉搏、呼吸、血压 、体重 每日的出入量、血糖、氮平衡 血气分析 血常规 血糖 血清电解质 血脂 血脂廓清试验 肝、肾功 * 卡文 * * * * * 肠内营养 (EN) If the gut works, use it ! 当肠道有功能时，应采用肠内营养 * 肠内营养的优势 维护胃肠
7、道结构和功能的完整性；维持消 化液和消化道激素的分泌 保护肠粘膜屏障、防止细菌易位造成的肠 源性感染 更符合人体生理，直接营养胃肠道 * 肠内营养的禁忌症 当重症病人合并有 ： 肠梗阻、肠道缺血 严重腹胀或腹腔间室综合症 严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善，建 议暂时停用肠内营养 * 肠内营养给予途径 1.鼻胃管（最常见） 2.鼻十二指肠管 3.胃造口 4.空肠造口 * 1.鼻胃管 适应症 胃功能正常，经口不能满足营养者，短 期内（ 3-6周）内应用。 并发症 误吸、食管 /胃穿孔、食物反流、出血或 狭窄 * 2.鼻十二指肠管 适应症 易误吸、胃排空延迟、胰腺炎、严重头 部创伤、烧伤或脓毒症。
8、并发症 饲管移位、腹泻、饲管赌塞。 * 3.胃造口 适应症 神经 -肌肉功能减退，或颜面、口部创 伤而胃功能正常，需 6周以上肠内营养。 并发症 误吸、伤口感染、胃结肠瘘、腹膜炎 、大出血 * 4.空肠造口 适应症 上消化道需要休息、全胃切除、十二指 肠阻塞、胃部手术者。 并发症 伤口感染、饲管阻塞、腹泻、空肠糜烂 * * 肠内营养管饲途径 -推荐意见 1 鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于 2w3w的患者；管饲时，头部 抬高 3045可以减少吸入性肺炎的发生。 2 接受腹部手术，并且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中 放置空肠造瘘管。 3 当施行了近端胃肠道的吻合后，通过放置在吻合口远端
9、的空肠营养 管进行肠内营养。 4 非腹部手术患者，若需要接受大于 2w3w的肠内营养，如严重的头 部外伤患者，经皮内镜下胃造瘘（ PEG）是首选的管饲途径。 * 肠内营养用法 u推注 u重力滴注 u间断泵喂养 u连续泵喂养 小肠内喂养 : 始终采用泵喂养方式 * 肠内营养常见的并发症 1.有误吸的危险 有黏膜、皮肤受损的可能 3.腹胀、腹泻 4.潜在并发症 :感染 * 营养水平的评估 人体测量学 （ anthrometry） 体重 体重改变 体重指数 皮褶厚度 上臂围和上臂肌围 生化及实验室检查 血清蛋白及前白蛋白 肌酐身高指数 肌酐身高比 免疫功能 * 1、体重（ body weigh） 结
10、果结果 体重状况体重状况 80% 消瘦 80 90% 偏轻 90 110% 正常 110 120% 超重 120% 肥胖 实际体重实际体重 /理想体重理想体重 （ %） * 体重指数体重指数 BMI （ body mass index） 体重（体重（ kg） /身高身高 2 （ m2） 等级等级 BMI值值 正常值正常值 18.5BMI 25 营养不营养不 良良 级级 17.0 18.4 营养不营养不 良良 级级 16.0 16.9 营养不营养不 良良 级级 16 * 三头肌皮皱厚度三头肌皮皱厚度 (TSF:mm) 上臂肌围上臂肌围 (MAC:cm) 代表全身肌肉的状况。代表全身肌肉的状况。
11、MAC(cm)=上臂周长上臂周长 (cm)-0.314TSF * 1、 血浆蛋白 血浆蛋白血浆蛋白 合成部位合成部位 生物半衰期生物半衰期 白蛋白白蛋白 肝脏肝脏 18 20天天 转铁蛋白转铁蛋白 肝脏肝脏 8 9天天 前白蛋白前白蛋白 肝脏肝脏 2 3天天 视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白 肝脏肝脏 12小时小时 纤维结合蛋白纤维结合蛋白 肝脏及其他组织肝脏及其他组织 4 24小时小时 * 2、肌酐身高指数（ CHI） Creatinine height index：衡量机体蛋白质水：衡量机体蛋白质水 平平 测定方法：连续保留测定方法：连续保留 3天天 24小时尿液，取肌小时尿液，取肌 酐均值并
12、与相同性别身高的标准肌酐值进酐均值并与相同性别身高的标准肌酐值进 行比较，所得百分比即为行比较，所得百分比即为 CHI 例：例： 175.3cm男性肌酐排出量为男性肌酐排出量为 1555mg/24hs 正常值：正常值： CHI 90% * 3、 肌酐身高比（ CHR） Creatinine height rate：衡量机体蛋白质水平：衡量机体蛋白质水平 CHR=24h尿肌酐量（尿肌酐量（ mg） /身高（身高（ cm） 正常值：男性正常值：男性 CHR 6.2mg/cm 女性女性 CHR 4.0mg/cm * 4、免疫功能评定及动态评定 免疫功能测定免疫功能测定 营养不良能影响机体的细胞免疫功能。营养不良能影响机体的细胞免疫功能。 淋巴细胞总数（淋巴细胞总数（ TLC） =白细胞总数白细胞总数 淋巴淋巴 细胞百分率细胞百分率 动态评定动态评定 氮平衡测定氮平衡测定 氮平衡氮平衡 =24小时摄入氮量小时摄入氮量 24 小时总氮丧小时总氮丧 失量失量 24小时总氮丧失量小时总氮丧失量 24小时尿内尿素氮小时尿内尿素氮 3g非尿素氮非尿素氮 *
