1、 糖尿病足篇 PM code： 0528Lifescan1850 一、概述 糖尿病是由于体内 胰岛素分泌或作用缺陷 ，或两者均同 时存在，引起 糖、蛋白质和脂肪 代谢紊乱，血中葡萄糖水 平升高而发生的疾病 并发症中， 2001年，对 10家医院调查显示约 75%糖尿 病患者死于冠心病，为非糖尿病患者的 2 4倍。 *摘自 中国糖尿病 护 理及教育指南 第 28,37页 二、糖尿病的分型 I型糖尿病 胰岛 细胞破 坏，通常胰岛 素绝对缺乏 2型糖尿病 胰岛素抵抗为 主伴相对分泌 不足，到胰岛 素分泌缺陷为 主，伴随胰岛 素抵抗。 其它特殊类型 糖尿病 细胞功能遗 传缺陷，胰岛 素作用遗传缺 陷，
2、胰腺外分 泌疾病等。药 物或化学引起 糖尿病等等。 妊娠糖尿病 指妊娠期初次 发现的 IGT或 糖尿病，原来 已有糖尿病而 现在合并妊娠 者不包括在内 三、临床表现 高血糖 三大营养物质代谢紊 乱所致表现 三多一少症状 急性并发症 酮症酸中毒 乳酸酸中毒 低血糖等 慢性并发症 糖尿病肾病 、 神经病 变 、 视网膜病 、 糖尿 病大血管病变（高血 压、冠心病、脑血管 疾病和周围血管疾病 等 ） 2型糖尿病可表现为 反应性低血糖，免疫 降低，感染，久治不 愈。 老年糖尿病的特征 胰岛 细胞受损和胰 岛素抵抗，高胰岛素 血症 老年人普遍存在高血 压，胰岛素抵抗和高 胰岛素血症 老年人糖尿病未必出
3、现三多一少 老年人口渴中枢不如青年 人敏感，不易出现口渴多 饮，老年人肾动脉硬化、 肾小球过滤率降低，肾阈 值升高，血糖升高不出现 明显的多饮、多尿症。 糖尿病足 是糖尿病最严 重的和治疗费用最高的慢性 并发症之一，严重者可以导 致截肢。 课程内容 糖尿病足的预防和日常护理 糖尿病足的筛查 糖尿病足的高危因素 糖尿病足的发病因素 糖尿病足的定义 糖尿病足的定义 糖尿病足的定义是：与下肢 远端神经异常和不同程度的周围血 管病变相关的足部感染、溃疡和（ 或）深层组织破坏 摘自 中国糖尿病护理及教育指南 110页 请问，什么是 糖尿病足呢？ 统计学数字 美国每年实施的 6万多例非创伤性手术，截肢病人
4、中 一半 为糖尿病患者 （ 糖尿 病学 第 496页） 糖尿病病人下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的 40倍 （ 中国 2型糖尿病防治指南 第 44 页） 85%的糖尿病患者下肢截肢前有足溃疡 （ 中国糖尿病护理及教育指南 第 111页） 报道称，近 70%糖尿病足溃疡患者合并感染 （ 糖尿病学 第 503页） 在发展中国家，糖尿病足的花费占卫生资源的 40%，而在发达国家仅占 12%15%（ 糖尿病学 第 496页） 15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡 （ 中国 2型糖尿病防治指南 第 44页） 预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率 （ 中国 2型糖尿病防治指南 第 44页） 糖尿
5、病足 的分级 p 根据 病情的严重程度进行分级，常用的分级方法为 Wagner分级法 ： 0级 无 溃疡，但 存在危险因 素 1级 表面溃疡， 临床上无感 染 2级 较 深溃疡 ， 无脓肿 3级 深度溃疡， 脓肿或骨组 织病变 4级 局部坏疽（ 趾、足跟或 前足背） 5级 全部坏疽 摘自 中国糖尿病护理及教育指南 111页 糖尿病足的发病因素 糖尿病 足 基本发病因素 神经 病变 血管 病变 感染 摘自 中国 2型糖尿病防治指南 44页 糖尿病足 基本发病因素 -神经病变 感觉神经病变 分为感觉的缺乏和感觉 的过敏 感觉缺乏的患者较易发 生足部溃疡 运动神经病变 引起足的肌肉萎缩 ，以致跖骨头
6、突起 和形成鹰爪样脚趾 突起部位足压力增 大，而感觉消失 自主神经病变 交感神经张力缺失， 动静脉短路开放，血 液营养成分的供给相 应减少 汗腺自主神经病变导 致足干燥、开裂 神经病变影响了 50%-60%的糖尿病患者，有 70%-80%的糖尿病足病患 者有神经病变 摘自 糖尿病学 第 499页 糖尿病足 基本发病因素 -血管病变 周围动脉病变是造成糖尿病足的另外一个重要因素。 有严重周围动脉病变的患者可以出现 间歇性跛行 的典型症状。 但更多的合并严重周围动脉病变的患者可以 无此症状而发生足溃疡 ， 或在缺乏感觉的足受到损伤以后， 缺血性病变 更加重了足病变。 对于有严重的周围动脉病变的患者
7、，在采取措施改善周围供血之前， 足溃疡难以好转。 摘自 中国 2型糖尿病防治指南 44页 下肢缺血引起的下肢缺血引起的 溃疡、坏死溃疡、坏死 糖尿病性大血管病变 脑梗 冠心病、心梗 肾功能衰竭 外周动脉疾病 糖尿病足 动脉粥样硬化 外周血管病变症状 足背动脉搏动 减弱或者消 足和足趾冷 皮肤和足趾冷 足和下肢皮肤无毛发 血管病变 血管钙化 糖尿病足 基本发病因素 -感染 糖尿病足溃疡的患者容易合并感染。 感染又是加重糖尿病足溃疡甚至是导致患者截肢的因素。 糖尿病足溃疡合并的感染，大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并有厌 氧菌的混合感染。 摘自 中国 2型糖尿病防治指南 44页 糖尿病足的高危因素
8、糖尿病足的危险因素 以往有过足溃疡或截肢；独居的社会状态；经济条件差；不能享受医疗保险；赤足行走、视力差、 弯腰困难、老年、合并肾病变等。 1病史 有神经病变的症状，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜间的疼痛。 2神经病变 间歇性跛行；静息痛；足背动脉搏动明显减弱或消失；与体位有关的皮肤呈暗红色。 3血管状态 颜色呈暗红、发紫；温度明显降低；水肿；趾甲异常；胼胝；溃疡；皮肤干燥；足趾间皮肤糜烂。 4皮肤 畸形（鹰爪趾、榔头趾、骨性突起、关节活动障碍）。 5骨 /关节 不合适的鞋袜。 6鞋 /袜 摘自 中国 2型糖尿病防治指南 45页 糖尿病足的筛查 糖尿病足的筛查（ 1） 摘自 中国 2型糖尿
9、病防治指南 45页 10g的尼龙丝检查 128Hz的音叉检查震动觉 用棉花絮检查轻触觉 用针检查两点辨别感觉 足跟反射 可以通过以下检查来了解患者有否由于周 围神经病变而造成的感觉缺失 10克尼龙丝感觉检查 简单便捷 特制的 10克尼龙丝 接触大足趾、足跟 、前足底外侧施压 使其弯曲 能感觉到尼龙丝为 正常 否则不正常 摘自 糖尿病学 第 501页 音叉 或震动感觉阈值（ VPT） 检查 128Hz音叉 VPT Neurothesiometer神经病变专用音叉 Sensiometer 音叉震动感觉检查 p 常用 128Hz音叉检查振动觉 p 将振动的音叉末端置于拇趾背面的骨隆突 处 p 正常时
10、受试者能感觉到音叉的振动 p 经 多次检测，受试者 不能 感觉到振动，说 明振动觉缺失 震动感觉阈值（ VPT） 检查 震动大小 控制旋纽 震动数值 读数表 感觉震动头 感觉检查 保护性疼痛觉 局部针刺痛、热痛检查 临床上，常用比较尖锐的针头刺下肢和腿部的局部皮肤， 以评判患者对疼痛的感觉。 定性检查 温度觉的检查 保护性温度觉 局部皮肤凉热感觉检查 水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤， 评判患者的凉热感觉。 Tip-Therm（ Germany）凉热感觉检查设备。 糖尿病患者足底压力评估 筛查高危人群，防患于未然。 诊断糖尿病足，发现溃疡高风险区域。 指导治疗，协助制
11、定矫治方案。 鞋垫式足底压力分析 2m步态平板足底压力分析系统 行走中检测足底压力 红色显示溃疡风险区域 三维显示压力分布 糖尿病足的筛查（ 2） 摘自 中国 2型糖尿病防治指南 45页 采用多普勒超声检查踝动脉与肱动脉的比 经皮氧分压 血管超声 血管造影或 CT 核磁血管造影检查 下肢动脉病变的检查 彩色超声 股浅动脉闭塞 血管超声检查 糖尿病足的血管病变 血管造影表现 方法简单，应用少量造影剂； 迅速完成下肢血管造影，其效果可以和 DSA媲美；有时可以代替血管造影 价格便宜 血管核磁造影检查 糖尿病学 第 502页 踝肱指数（ ABI）的测量方法 ABI 踝动脉血压肱动脉血压 ABI 的说
12、明 怀疑下肢动脉钙化 正常 轻度缺血 中度缺血 重度缺血，易下肢（趾）坏疽 1.4 1.01.4 0.70.9 0.5-0.7 0.00.5 左臂 收缩压 右臂 收缩压 DP PT 右 踝 收 缩 压 DP PT 左 踝 收 缩 压 检查足趾血压 30mmHg为正常 糖尿病足的经皮氧分压（ TCPO2 ） 监测 全球通用的评价肢体缺血的标准 直接反映组织血氧供应情况 无创 低成本 可重复使用 脱下您的鞋子脱下您的鞋子 ! 发现足病最简单的方法： 糖尿病足的预防和日常护理 糖尿病足的预防 糖尿病足治疗困难， 但预防则十分有效。应对所有的糖尿病患者 足部进行定期检查，包括足有否畸形、胼胝、溃疡、皮
13、肤颜色变化；足 背动脉和胫后动脉搏动、皮肤温度以及有否感觉异常等。如果患者足部 动脉搏动正常，尼龙丝触觉正常，没有足畸形以及没有明显的糖尿病慢 性并发症，这类患者属于无足病危险因素的患者，可进行一般的糖尿病 足病预防教育。 摘自 中国 2型糖尿病防治指南 45页 糖尿病足的预防 预防糖尿病足的关键点在于 1. 定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素 2. 识别出这些危险因素 3. 教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护 4. 穿着合适的鞋袜 5. 去除和纠正容易引起溃疡的因素 摘自 中国 2型糖尿病防治指南 45页 糖尿病足的预防 每天检查双足，特别是足趾间 有时需要有经验的他人来帮助检查
14、足 定期洗脚，用干布擦干，尤其是擦干足趾间 洗脚时的水温要合适，低于 37 不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部 避免赤足行走 穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常 不穿过紧的或毛边的袜子或鞋 足部皮肤干燥可以使用油膏类护肤品 每天换袜子；不穿高过膝盖的袜子 摘自 中国 2型糖尿病防治指南 45、 46页 糖尿病足的预防 避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲 水平地剪趾甲 由专业人员修除胼胝或过度角化的组织 一旦有问题，及时找到专科医师或护士诊治 摘自 中国 2型糖尿病防治指南 45、 46页 糖尿病足溃疡的治疗 首先要鉴别溃疡的性质 神经性溃疡常见于反复受压的部位，如跖骨头的足底面、胼胝
15、的中央 ，常伴有感觉的缺失或异常，而局部供血是好的 缺血性溃疡多见于足背外侧、足趾尖部或足跟部，局部感觉正常，但 皮肤温度低、足背动脉和（或）胫后动脉明显减弱或不能触及。 摘自 中国 2型糖尿病防治指南 第 46页 糖尿病足溃疡的治疗 1对于神经性溃疡，主要是减压，特别要注意患者的鞋袜是否合适 。 2对于缺血性溃疡，则要重视解决下肢缺血，轻 -中度缺血的患者可 以实行内科治疗。病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形 手术。 3对于合并感染的足溃疡，定期去除感染和坏死组织。只要患者局 部供血良好，对于感染的溃疡，必须进行彻底清创。根据创面的性质 和渗出物的多少，选用合适的敷料。在细菌培养的
16、基础上选择有效的 抗生素进行治疗。 4转诊或会诊：非糖尿病足病专业的医务人员，应掌握何种糖尿病 足需要及时转诊或会诊。一旦出现以下情况，应该及时转诊给糖尿病 足病专科或请相关专科会诊：皮肤颜色的急剧变化、局部疼痛加剧并 有红肿等炎症表现、新发生的溃疡、原有的浅表溃疡恶化并累及软组 织和（或）骨组织、播散性的蜂窝组织炎、全身感染征象、骨髓炎等 。及时转诊或会诊有助于降低截肢率和减少医疗费用。 摘自 中国 2型糖尿病防治指南 第 46页 糖尿病足溃疡的治疗 对于神经性溃疡 主要是减压，特别 要注意患者的鞋袜 是否合适。 对于缺血性溃疡 要重视解决下肢缺 血，轻 -中度缺血的 患者可以实行内科 治疗。病变严重的 患者可以接受介入 治疗或血管外科成 形手术。 对于合并感染的足 溃疡 定期去除感染和坏 死组织。只要患者 局部供血良好，对 于感染的溃疡，必 须进行彻底清创。 根据创面的性质和 渗出物的多少，选 用合适的敷料。在 细菌培养的基础上 选择有效的抗生素 进行治疗。 摘自 中国 2型糖尿病防治指南 第 46页 持之以恒最重要持之以恒最重要 相信自己才会好相信自己才会好 Thank You！
