1、典型案例齐二药假药案的教训 1. 案件回放 2006 年 4 月 19 日，广州中山医学院附属第三医院传染科（以下简称中山三院）按 广东省医疗机构药品集中招标中心的规定，开始改用齐齐哈尔第二制药有限公司（以 下简称齐二药）生产的中标药品“亮菌甲素注射液” 。该药属于肝病用药。在胆道 感染治疗方面，能促进胆汁分泌，松弛胆管末端括约肌，降低十二指肠的紧张度，从 而对胆道系统压力起着极好的调节作用，使胆汁顺利进入十二指肠。促进郁积的胆汁 排出至肠道。对于各种类型的胆道疾病，它的总有效率达 92.4%。 2006 年 4 月 2230 日。中山三院传染科发现重症肝炎病人中先后出现多人急性肾 功能衰竭症
2、状（无尿，血肌酐等明显升高） 。医院紧急组织肝肾疾病专家会诊，怀疑可 能是由齐齐哈尔第二制药公司生产的“亮菌甲素注射液”引起，在随后的日子里，共 有 11 人由于使用了齐二药生产的“亮菌甲素注射液”引起死亡。 同年 5 月 9 日通过广东省药检所的反复检验和验证，初步查明齐二药生产的“亮 菌甲素注射液”中含有了该药中不应该含有的二甘醇。 在此次事件中，齐二药共被查出由 5 个品种、7 个规格，16 个批次的假药流向了 全国 8 个省份。黑龙江省食品药品监督管理局据此吊销了齐二药的药品生产许可证 ， 撤销其获得的 129 个药品批准文号，收回其 GMP 认证证书，并对齐二药共处罚没款 1920
3、万元。 2. 对“齐二药“假药案的查处 2.1. 联合调查组调查意见 按照国务院的指示，2006 年 5 月 20 日，由监察部牵头，公安部、卫生部、国 家食品药品监管局参加的调查工作组，会同黑龙江和江苏省政府，对齐二药制售 假药案件进行了深入调查。 经查，江苏省泰兴市不法商人王 XX 以中国地质矿业总公司泰兴化工总厂的名 义，伪造药品生产许可证等证件，于 2005 年 10 月将工业原料二甘醇假冒药用辅 料丙二醇，出售给齐二药。齐二药采购员钮 XX 违规购入假冒丙二醇，化验室主 任陈 XX 等人严重违反操作规程，未将检测图谱与“药用标准丙二醇图谱 ”进行 对比鉴别，并在发现检验样品“相对密度
4、值”与标准严重不符的情况下，将其改 为正常值。签发合格证，致使假冒药用辅料投入生产，制造出假药“亮菌甲素注 射液”并投放市场。广州中山三院和广东龙川县中医院使用此假药后，11 名患者 出现急性肾功能衰竭并死亡。 鉴于齐二药原总经理尹 XX，法定代表人向 XX，副总经理郭 XX、朱 XX，化 验室主任陈 XX，采购员钮 XX；泰兴市不法商人王 XX，泰兴化工总厂法定代表 人沙 XX，南京正一联合会计师事务所副主任张 XX，泰兴市祥瑞联合会计师事务 所负责人李 XX 等涉嫌犯罪，公安机关已经对上述 10 人立案侦查并采取强制措施。 经查，黑龙江省药监局对齐齐哈尔市药监局质量安全监管工作领导不力、管
5、理 存在疏漏，齐齐哈尔市药监局对齐二药药品生产质量安全监管流于形式，齐齐哈 尔市政府及齐二药原上级主管企业黑龙江集团放松对齐二药的领导和管理、工作 严重失职。江苏省泰兴市工商行政管理部门对不法商人王 XX 违法经营问题严重 失察。鉴于上述单位的有关人员严重违犯了政纪，监察部决定给予 6 个单位的 11 位相关负责人以行政处分。 调查工作组已建议江苏省有关部门对销售假冒药用辅料的企业和出具失实验报 告的中介机构依法给予吊销证照等严厉处罚。 2.2. 国务院会议作出处理决定 国务院总理温家宝 2006 年 6 月 19 日支持召开国务院常务会议，严肃处理齐齐哈 尔第二制药有限公司制售假药案相关负责
6、人。 会议听取了监察部关于齐齐哈尔第二制药有限公司制售“亮菌甲素注射液”假药 案件调查和处理情况的汇报。现已查明，这是一起不法商人销售假冒药用辅料，齐齐 哈尔第二制药有限公司采购和质量检验人员违规操作，使假冒药用辅料制成假药投放 市场，导致 11 人死亡的恶性案件。在这起案件中，有关药品监管及工商行政管理部门 监管不力，工作严重失职。为严肃法纪政纪，对群众身体健康和生命安全负责，会议 同意对 21 名有关责任人员作出处理，其中移交司法机关处理 10 人，给予党纪政纪处 分 11 人。国家药品监管部门已依法吊销齐齐哈尔第二制药有限公司药品生产许可证。 会议认为，这起假药案件，暴录出我国药品生产和
7、流通秩序存在的突出问题，也暴露 出药品监管工作存在漏洞，必须认真吸取教训。各级政府有关部门要加强和改进监管 工作，下大力气整顿和规范药品市场秩序，坚决打击制售假劣药品的不法活动，保障 人民群众的身体健康和生命安全。 2.3. 造假者王 XX：伪造证件，假原料“贴牌”变正规产品 2006 年 7 日江苏省泰兴市检察院以涉嫌销售假药罪和虚报注册资本罪，批准逮 捕了涉嫌将工业用二甘醇当做药用材料供应给齐二药的王 XX。 据王 XX 交代，他购进二甘醇，每吨只需 7000 元左右，再转手卖给齐二药，就 涨到每吨 14500 元，价格整整翻了一倍多。 按照有关规定，要将丙二醇作为药用辅料卖进制药厂，经销
8、商必须向药厂提供 相关的资质证明。经泰兴食品药品监督管理局证实，除营业执照和药品生产许可 证是伪造外，王 XX 提供给齐二药的药品注册证和产品检验单、合格证也都是伪 造的。 2.4. 庭审实录：五名被告惊爆假药生产内幕 齐二假药案 10 名受害者家属提出索赔 2000 万，五名被告被指控重大责任事故 罪在广州市中级法院受审。庭审中，这五人暴露了假药生产的内幕。 （1）采购环节 药品采购员钮 XX“我完全看不懂供货商提供的质量检测报 告” 。 （2）批准环节 主管药品采购的副总郭 XX“GMP 认证是花钱买的” 。 （3）化验环节 化验室主任陈 XX“我们科 11 个化验人员没有几个懂相关的 化
9、学知识，大部分人都没有经过培训” 。 （4）质保环节 主管生产质量的副总朱 XX“公司有惯例，如果（原料）有 不合格的，也按合格的（报告书）开出来” 。 （5）最后拍板 “齐二药”总经理尹 XX“原料进场的时候，具体的部分由 具体的人员负责，我并不清楚。 ” 从以上的供词不难看出，这起假药案绝不是一个偶然事故。 2.5. 对“齐二药”假药案的思考 “齐二药”假药案在给 11 名病患者带来死亡的同时，也给制药行业和药品监管 部门敲响了警钟，为什么一个本应给病患者带来康复和希望的制药企业，却成了 谋财害命的罪魁祸首？为什么制药企业会把与药品无关的毒品二甘醇采购回来并 投入生产中？为什么制药企业的质量管理和检验不能及时发现假药，而是让假药 堂而皇之的进入市场、医院乃至病人的身体里？为什么看似严格的质量管理体系 在假药生产、流通和使用的全过程中显得如此无能为力？ 原因或许有很多种，但是有一条是肯定的，那就是齐二药的各级领导质量意识 极度缺失，质量管理极度混乱，有关质量监督部门严重失职。 齐二假药案再一次告诫人们：药品质量人命关天！
