1、LOGO 健康评估 -问诊 概述 理论小组 李晓旭 2015 年 1 月 29 日 Company Logo 掌握问诊的目的 掌握生理 -心理 -社会模式问诊的内容、方法与技巧 熟悉功能性健康型态问诊的内容 了解特殊情况问诊的方法与技巧 课 堂 目标 问诊的目的 问诊的内容 问诊的步骤、方法与技巧 特殊情况问诊 主 要 内 容 问诊的目的 目的 -为了获取 病人主观感觉 的异常或不适，其发生 、发展、诊疗与护理经过，既往健康状况和曾患疾病的 情况，以及由此产生的生理、心理、社会和精神等方面 的反应，同时也为体格检查的重点提供线索。 通过问诊获得的资料为 主观资料 病人感受到的 不适或痛苦的异常
2、感觉如头痛、乏力、 恶心等称为 症状 问诊的目的 问诊的内容 问诊的内容 模式 生理 -心理 -社会模式 功能性健康型态模式 内容 1、一般资料 2、主诉 3、现病史 4、日常生活状况 5、既往史 6、系统回顾 7、婚姻史 8、月经史 9、生育史 10、家庭史 11、心理社会状况 1、一般资料 2、主诉 3、现病史 4、既往史 5、功能性健康型态 生理 -心理 -社会模式 一般资料： 姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度 、医疗费用支付形式、住址、入院时间 /诊断 /类型 /方式、资 料收集时间 /来源及可靠程度等 通讯地址、电话、联系人及联系方式，便与其家人联系 及日后随访 问诊
3、的内容 生理 -心理 -社会模式 主诉： 最主要、最明显症状与体征或本次就诊主要原因及持续时间 记录要点 1、围绕主要疾病、重点突出 2、简明扼要、高度概括 3、用病人自己的语言 4、注明从起病到就诊的时间 问诊的内容 生理 -心理 -社会模式 现病史： 病史的主体部分 询问顺序 1、起病情况与患病时间 2、主要症状的特点 3、病因与诱因 4、病情的发展与演变 5、伴随症状 6、诊断、治疗与护理经过 问诊的内容 生理 -心理 -社会模式 日常生活状况： 1、膳食 2、排泄 3、日常生活活动能力 4、睡眠情况 5、个人嗜好 问诊的内容 生理 -心理 -社会模式 既往史： 既往健康状况及既往患病
4、/住院史 居住地或生活地区的主要传染病和地方病史 问诊的内容 问诊的内容 生理 -心理 -社会模式 婚姻史 月经史 生育史 家庭史 心理社会状况：认知功能、情绪、对疾病的认识、应激与 应对、价值观与信念、职业状况、生活与居住环境、家庭关 系等 问诊的内容 功能性健康型态模式 -从独特的专业角度，使护理病史内容带有明显的护理特 征 一般资料、主诉、现病史 内容同生理 -心理 -社会模式 既往史：包括既往健康状况、疾病史（含传染病史）、外 伤史、手术史、过敏史及目前用药情况 问诊的内容 问诊的内容 问诊的步骤、方法与技巧 环境 舒适、安静、私密、宽松和谐 自我介绍 问诊开始前将自己介绍给病人，说明
5、问诊目的，作出保 密承诺 问诊的步骤、方法与技巧 问诊技巧 1、一般从主诉开始 2、提问方法 开始： 选择易于回答的开放性问题 获取病史具体信息： 直接提问或要求回答 “ 是 ” 或 “ 不是 ” ，避免诱导性提问或使用有特定含义的医学术语 病人不能很好表达时： 提供有多项备选答案的问题 病人表达不确切时： 注意耐心启发 病人滔滔不绝，离题太远时： 客气引导 问诊的步骤、方法与技巧 问诊技巧 3、核实资料 方法： 澄清：解释和说明 复述：重复病人所说内容 反问：询问的口气重复病人所说内容 质疑：病人陈述与护士所见不一致或前后不一致 解析：对信息进行分析和推论，并与其交流，核实 问诊的步骤、方法
6、与技巧 态度 1、对病人的陈述表示理解、认可和同情 2、不可采用质问性语言 3、注意非语言的沟通 结束 感谢病人的合作，说明下一步对其的要求，接下去做什么等 问诊的步骤、方法与技巧 特殊情况问诊 不同文化背景 理解、尊重 认知障碍 亲属、目击者或其他医务人员 愤怒 平静、温和、克制的态度，允许无害方式发泄 焦虑 说明目的，简单有条理提问 抑郁 直接提问 儿童与老年人 儿童 -监护人 老年人 语速、音量 病情危重者 扼要询问、重点检查、立即抢救 临终病人 情感支持、回答力求中肯，咨询主管医生 特殊情况问诊 护理服务服务的对象是 人 ，好的护士不公要 业务精 良 ，还要有很高的 专业素质 ，言行举止得体，举手投足 间充分体现对评估对象的 尊重与关爱 ，在学习健康评估 学科理论知识和技能的同时，养成良好的护士素质。 参考文献 健康评估 第 3版 供本科护理学类专业用 卫生部 “ 十二五 ” 规划教材 全国高等学校教材 LOGO
