1、头晕眩晕的诊断与治疗 上海交通大学医学院 仁济医院神经科 李焰生 流行病学 欧洲研究报道约 30%的普通人群中有过中重度的 头晕，其中 25%为眩晕 人群中眩晕或眩晕的患病率为 5-10%；年患病率为 5.2%，年发病率为 1.5% 我国的研究报道 10岁以上人群的眩晕总体患病率 为 4.1% 65岁以上人群就医的首位原因， 18%因头晕而活动 减少 Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general popu
2、lation. Neurology, 2005,65:898-904. 徐霞，行宽，邢光前等 . 江苏省 10 岁人群的眩晕流行病学调查研究 .中华耳科学 杂志， 2006， 4： 250-253. 头晕的概念 1. 眩晕 (vertigo) 特异性症状， 感觉环境在旋转，各方向皆有，头活 动后加重 1. 失衡 不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难 1. 头重脚轻 头或环境有 “游泳 ”、漂浮、晕或摇摆感 4.晕厥前（ presuncope) 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 Drachman DA， Hart CW. An approach to the dizzy patient. N
3、eurology,1972, 22: 323 334 头晕的诊断 病史最重要 history is king 结构性问询 适当引导 区分 90%的眩晕与非眩晕的头晕， 70-80%的头晕病因 几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询 眩晕病史要点 症状特点 耳科症状 神经系统症状 非眩晕的头晕病史要点 个人史、系统疾病、精神状况 诊断：病史要点 患者头晕 /眩晕到底是什么感觉或异常，真是 眩晕吗 发病形式 病程 伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复 视、麻木、吞咽困难等） 促发、加重、缓解因素 如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、 先兆、严重程度等 个人史（疾病、药物、外伤）
4、头晕 /眩晕诊断：体检和辅助检查 检查要点 注意生命体征、脑神经、听力、共济运动 眩晕者常规查 Dix-Hallpike 前庭功能 神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（ 1%），不推荐作为常规；要了解检查的局限性（ CT对 后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生） 大量错误诊断的源头！ Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251.3. Colledge N, Lewis S, Mead G, et al. Magnetic resonance brain imagin
5、g in people with dizziness: a comparison with non-dizzy people. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002,72:587-589. Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Evaluating dizziness. Am J Med, 1999, 107: 468- 478 诊断与鉴别诊断要点 全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评 估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状 完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断 重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的
6、分析 应本着科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断，尤 其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以 明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者 躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费 头晕的主要病因 了解头晕的常见病因 ，才能掌握这些疾病的主要临床特征 、才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路、才不会 因不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或过度的诊 断性检查 眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前 庭中枢性者 ，是后者的 4 5倍。在前庭周围性病因中， BPPV（约占 1/2）、前庭神经元炎（占约 1/4）和梅尼埃 病是最主要病因，可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分
7、 。Lawson J, Fitzgerald J, Birchall J, et al. Diagnosis of geriatric patients with severe dizziness. J Am Geriatr Soc. 1999,47:12-17. Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251 Halmagyi GM, Cremer PD. Assessment and treatment of dizziness. J Neurol Neurosurg Psychi
8、atry， 2000， 68;129134 头晕的主要病因 前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见 ，包括血管 性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要 注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其 他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯 一表现 Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832. 施国文，熊昕丽，林岩，等 . 后循环梗死的临床表现分析 . 中华内科杂志， 2008， 47： 393-396. Bath AP，
9、 Walsh RM， Ranalli P, et l. Experience from a multidisciplinary “dizzy“ clinic. Am J Otol， 2000， 21： 92-97. Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D. How common are various causes of dizziness? A critical review. South Med J, 2000,93： 160 不同临床单位就诊患者病因分析 ANN INTERN MED 1992;117:898 全科 专病门诊 专病门诊 急诊 N= 100
10、102 2222 125 年龄，岁 46 - 48 47 眩晕 54 46 45 50 BPPV 16 12 17 - VN 4 4 10 1 其他 10 9 6 7 中枢性 10 4 7 4 偏头痛 1 - - - 非特异 10 10 - - 精神性 16 9 21 11 晕厥前 6 4 - 14 失衡 2 16 - 1 多病因 13 12 - - 不明原因 8 9 19 10 1989年 125例急诊头晕患者的病因诊断分析 神经科头晕门诊 200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436 5353例神经科头晕门诊患者的病因分析 Brandt 2005 加拿大多仑多大学神经
11、 -耳科联合头晕门诊经验 812例中 ,女性 63.2%,平均年龄 49.6岁 ;男性 36.8%,平均年龄 51.9岁 病因 : 周围性 64.7%, 中枢性 8.2%, 精神 9.0%, 不明原因 13.3%, 混合性 4.9% 812例患者的病因分析 前庭周围 前庭中枢 仁济医院神经科头晕门诊： 1477例连续患 者的病因分析 % BPPV 精神 系统疾病 VBI MD 不明原因VN 上海交通大学仁济医院神经科头晕 专门门诊 3270例患者病因分析 前庭周围性 前庭中枢性 精神 系统 其他 BPPV VN MD 其他 总计 PCI 其他 总计 所占 % 83.87 4.75 5.56 5
12、.82 34.1 81.85 18.48 10.1 35.8 14.2 5.7 女男 比 2.05 1.4 2.26 2.25 2.03 1.10 1.54 1.17 2.25 1.29 1.61 年龄 岁 56.4 51 49.7 52.9 55.6 67.0 53.1 64.5 54.4 60.0 51.7 上海交通大学仁济医院神经科头晕 专门门诊 3270例患者病因分析 How Common Are Various Causes of Dizziness? A Critical Review Background 虽然头晕是全科和专科中常见的症状 , 但不同病因所导致头 晕的频率却无很好
13、的研究 . Methods 在 MEDLINE检索到 12篇有关连续头晕患者病因分析的文章。 研 究人群来自全科门诊 (n = 2), 急诊 (n = 4) 和专科门诊 (n = 6). 用 9个标准评估研究的质量 . Results 周围性占 44%，中枢性 11%、精神性 16%、其他 26%，不明 13%. 严 重病因相对少见，如脑卒中 6%，心律失常 1.5%，脑肿瘤不到 1%. Conclusions 70%以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因 者少见，故仅需对少数患者进行有关诊断性检查 . South Med J 2000， 93(2) 病因 范围 % 平均 % 前庭周
14、围性 BPPV 4-44 16 前庭神经元炎 3-23 9 美尼埃病 0-10 4 其他 0-30 12 前庭中枢性 卒中 0-20 6 肿瘤 0-6 1 其他 0-12 3 精神 精神障碍 2-26 16 过度换气 0-24 4 非前庭非精神性 晕厥前 0-16 6 失衡 0-15 4 其他 0-53 16 不明 0-37 14 头晕病因概念与诊断的演变 增加 BPPV：第一位 偏头痛 :儿童，老人等位症，常见 减少 VBI： PCI，无法诊断非正常非缺血状态，极 少单独表现 颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏 共识 偏头痛与眩晕 200例连续的头晕患者中 ,38%被诊断有偏头痛 , 而
15、在 200例骨科患者中只为 24% 72例单纯眩晕者中 ,61%被诊断为偏头痛 ;骨科对 照患者中只为 10% 偏头痛患者中 ,28-30%有头晕 ,25-26%有眩晕 45%儿童患者有晕动症 ,对照人群只为 5% 头晕和眩晕与偏头痛特异相关 ,远高于紧张型头 痛 Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, et al. Neurology2001;56:43641. 血流速度快 =VBI？ TCD 头晕 /眩晕 X片 /CT/MRI 缺乏证据的理论假设 骨质增生 =颈椎病？ 颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗 ? KR Adams, MW Yung,
16、M Lye and GH Whitehouse 比较 32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的 VBI与 32例同年龄同性别对照的 颈椎放射学表现 .平均年龄 77.6岁 .未见两组有 放射学表现的差异 ,包括椎间盘间隙 狭窄和骨刺的程度 .因此 ,没有理由将颈椎检查作为诊断 VBI的常规 . Age 15, 57-59 颈椎病不是 VBI的主要病因 对 1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多 普勒超声检查 ,发现 : 只有 5%有 ECVA受压； 其中 136例有不明原因的后循环症状，也只有 12例 (9.6%)有 ECVA受压； 28例出现转头时症状 (眩晕 9,头晕 11,晕厥样
17、 4,视物 不清 4), ECVA受压表现有 5例 (无 1例为头晕 /眩晕 )； 在近 972例没有症状与 108例没有转头时出现症状的 后循环症状者间 ,ECVA受压比率无差异 (4.3%对 7.4%) 颈椎病不是 VBI的主要病因 Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003； 61： 845-847 目前所有的关于颈性眩晕的临床研究存 在以下三个缺陷： （ 1）无法证实诊断 （ 2）缺乏特异性实验检查方法 （ 3）无法解释有些患者有明显颈痛
18、却无 眩晕，而有些主诉严重眩晕却仅有中度 疼痛。 目前对之研究有一定理论意义却无实际 临床相关性。 半规管 /耳石 前庭核 深感觉 视觉 动眼神经核 小脑 前庭眼反射 眼震 脊髓 姿势稳定 失衡、前庭 性共济失调 前庭丘脑 /皮质 运动感知 空间定向 眩晕 眩晕的症状： 姿势（共济失调）、感知（眩晕 ）、眼球运动（眼震）和自主神经（恶心） 延髓网 状结构 自主神 经症状 眩晕时程 时间 周围性 中枢性 秒 BPPV VB-TIA, 癫痫先兆 分 迷路瘘 VB-TIA, 偏头痛先 兆 （半）小时 Menire 病 偏头痛 天 前庭神经元炎 迷路炎 卒中 周，月 听神经瘤，药物 MS,小脑 变性
19、区别中枢性或周围性： SPINNED Sudden (起病 ) 是 慢，逐 渐 Positional 是 无 Intensity 严 重 不定 Nausea/Diaphoresis 频 繁 少 见 Nystagmus 旋 转 /水平 垂直 Ear (hearing loss) 可有 无 Duration 发 作性 持 续 性 CNS signs 无 多有 周围性 中枢性 Carvalho et al. CTU , Oct, 2004 重要经验 症状重于体征，多为周围性 体征重于症状，多为中枢性 前 5分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断 奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质 性因素所导致
20、总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性 和系统疾病 头 晕 评 估 路 径 完成病史采集和体检 （ I） 眩晕 其他头晕 伴神经症状和体征耳科检查 N 头外伤Y 盯聆 /鼓膜 正常 听觉症状 美尼尔病 迷路炎 Y Hallpike （ II）N BPPV Epley复位 （ II） + 前庭神经炎 - 发热 N CT/MRI（ III） CT/LP （ I） YN 基底动脉 偏头痛 肿瘤 卒中 - + CT（ I） 骨折 出血 颅高压 迷路震荡 + - 头 晕 评 估 路 径 完成病史采集和体检 （ I） 眩晕 其他头晕 异常生命体征脱水低血容量 心律失常 感染 高血压 Y 胸痛，胸闷，起
21、博器，高血压等 EKG（ III） N 站立头晕 Y N 体位性低血压 氧饱和度 妊娠试验 Y 用药 N 药物 血浓度 Y 神经功 能缺陷 CT/MRI （ III） Y精神疾患 甲状腺 NN BPPV的治疗 AAN2008年指南 The first line of treatment is to suppress vertigo and nausea . For the patient in the vignette, I would begin with 25 mg of promethazine intramuscularly, which is usually effective fo
22、r suppressing vertigo and vomiting. If the vomiting persists, I would add 10 mg of prochlorperazine intramuscularly. Once the vomiting subsides, less sedating oral antivertiginous drugs such as 25 mg of meclizine or 50 mg of dimenhydrinate can be used, but only for a few days, until the acute vertig
23、o subsides. Although corticosteroids and antiviral agents have been suggested for treatment of vestibular neuritis, so far there have been no definitive studies demonstrating the efficacy of these medications. N Engl J Med 2003;348:1027-32. 梅里埃病治疗 水疗： 仅 1个 RCT 利尿剂： 2006年 Cochrane系统分析：没有确切证据 限制食盐 无确定 倍他司汀 Cochrane系统分析： B级证据 偏头痛相关性眩晕治疗 急性期： 止吐、抗晕、安定 曲坦类、麦角类 预防： 类同偏头痛 椎基底动脉 TIA 按照急诊处理 立即抗血小板治疗 可以他汀治疗 积极血管检查 尽早二级预防 决不能当作 “慢性缺血 ”予以 “活血化瘀 ” 眩晕常规处理 急性期（不超过 1周） 抗胆碱能 抗组胺类 止吐剂 安定类 倍他司汀 类组胺 血管扩张 前庭康复 知识回顾知识回顾 Knowledge Review 谢 谢！ 放映结束 感谢各位的批评指导！ 让我们共同进步
