1、 1 江苏省职业病诊断医师资格申请表 （新证、扩项） 申 请 人 姓 名 ： 执业机构（单位）名称： 填 表 时 间： 年 月 日 江苏省卫生和计划生育委员会制 2 填 表 说 明 1、本表供执业医师申请职业病诊断医师资格认定使用。前半部分由申请人填写，后半部分由有关部门填写。填写的内容应经人事组织或档案管 理部门审核认可。 2、一律用钢笔填写，内容应具体、真实，字迹端正清楚。 3、“照片”用近期二寸免冠正面半身照。 4、专业学习及培训简历应从中学毕业后填起。 5、如填写内容较多，可另加附页。 3 基 本 情 况 姓 名 性别 出生年月 贴 照 片 处 籍 贯 民族 学历 / 学位 身份证号码
2、 执业机构 (单位 )名称 通讯地址 (邮政编码 ) （ ） 本人联系电话 传真 电子邮箱 现任专业技术职务及 任职时间、聘任单位 现有专业技术职务任职资格及取得 时间、审批机关 所附资料清单 1.执业医师资格证书 (复印件 ) 2.执业医师执业证书 (复印件 ) 3.身份证明（复印件） 4.专业技术职务任职资格批准书 (复印件 ) 5.专业技术职务聘任书 (复印件 ) 6.培训考试合格证 7.其他有关资料 4 已取得资格专业 （初次申请不填） 1.职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病 2.职业性皮肤病 3.职业性眼病 4.职业性耳鼻喉口腔疾病 5.职业性化学中毒 6.物理因素所致职业病 7.职业性
3、放射性疾病 8.职业性传染病 9.职业性肿瘤 10.其他职业病 11.职业卫生现场 拟申请专业 1.职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病 2.职业性皮肤病 3.职业性眼病 4.职业性耳鼻喉口腔疾病 5.职业性化学中毒 6.物理因素所致职业病 7.职业性放射性疾病 8.职业性传染病 9.职业性肿瘤 10.其他职业病 11.职业卫生现场 专业学习及培训简历 起止 时间 学校及系、专业或培训 班名称 (举办单位 ) 毕 (肆、结 )业 学历学位 证明人 5 从事职业病防治、诊疗等相关工 作经历 起止 时间 单 位 技术 职务 从事何专业 技术工作 证明人 6 本人专业技术工作述评 (专业技术特长、成就、公开发表论文、专著等 ) 本人签字： 年 月 日 执业机构 (单位 )意见 负责人： 公 章 年 月 日 设区的市级卫生行政部门审核意见 负责人： 公 章 年 月 日 7
