1、巴中市医疗保险门诊特殊疾病 (门诊大病 ) 申请 (复查 )表 申请人 性别 年龄 照片 工作单位或社区名称 联系电话 身份证号码 参保时间 申请病种： 发病时间、病情及申请意见： 申请人单位或社区劳动保障站（所）意见： 年 月 日 定点医疗机构诊断结论： 医疗专家签字： 年 月 日 体格检查情况： 年 月 日 参保地医保局审核意见： 年 月 日 1 说 明 一、特殊疾病范围及所需检查的项目： 病 种 所需检查的项目（报告单） 第 一 类 1 糖尿病 空腹血糖、餐后血糖报告单 2 高血压（、级） 心电图、心脏彩超、尿常规、肾功能检查报告单，静息状态下两次不同时间的血压 3 再生障碍性贫血 血常
2、规、骨髓检查报告单 4 甲亢病 甲状腺功能测定检查报告单 5 脑血管意外后遗症 脑 CT、神经系统体格检查 6 精神病（稳定期） 精神病专科医院病情证明书（附相关资料） 7 肝硬化 肝功能、肝腹部 B超、血常规、 CT 检查报告单 8 乙、丙、丁型肝炎 肝功能、两对半、 DNA检验报告单 9 肺心病 胸片、心电图、心脏彩超报告单 10 帕金森氏病 相关专科病情证明书（附相关资料） 第 二 类 1 肿瘤病人的补充放、化疗 胸片、 B 超、 CT、肿瘤病理学检查报告单 2 慢性白血病 血常规、骨髓检查报告单 3 红斑狼疮 LE 检查、相关免疫学检查 4 慢性肾功能衰竭的透析治疗 肾功能检查（肝酐、血尿素氮）报告单 5 肾移植术后抗免疫排斥药物治疗 实施肾移植术相关病情证明书（附相关资料） 二、注意事项： 1、本表一式二份，用钢笔 或签字笔填写，字体工整清楚。 2、凡需抽血做实验室检查的患者，在检查前一天晚上进清淡饮食，检查当天抽血前不要进食。 3、申请人须提供的相关资料：有效病史资料，如：住院相关病历资料、门诊病历相关资料等（提供的复印件需由诊断医疗机构加盖印章）；本人身份证复印件； 1 寸免冠照片 2 张。
