1、应激性溃疡防治专家建议 2015 版 2015 年 3 月， 中华医学杂志组织相关领域专家对 2002 版应激 性溃疡防治建议（以下简称建议）进行了充实和更新，全文发表于 中华医学杂志，本文就新版防治建议进行有针对性的摘录。 一、定义 应激性溃疡（stress ulcer，SU）是指机体在各类严重创伤、危重疾 病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡 等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度 加重及恶化，增加病死率。预防 SU 时救治危重症患者不可忽视的环 节。SU 在内镜下可表现为急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出 血性胃炎、消化道溃疡。 二、发病
2、率及预后 ICU 中危重症患者在发病后的 24h 内即可发生应激相关的胃肠 道黏膜损伤,发病后的 13d 内胃镜检查发现 75%100% 的危重症 患者出现胃黏膜损伤。一旦发生出血、穿孔，病死率将明显升高。 三、应激源和危险因素 (一 )应激源 两版建议中，常见的应激源基本一致： 严重颅脑、 颈脊髓外伤（又称 Cushing 溃疡）； 严重烧伤， 烧伤面积30%，新版建 议增加了对于烧伤面积 的界定，细化了严重烧伤的指征； 严重创伤，多 发伤； 各种困难、复 杂的手术； 脓毒症； 多脏器功能障碍综合征（MODS）； 休克，心、肺、脑复苏后； 严重心理应激，如精神创伤、 过度紧张等；心脑血管意外
3、等。 (二 )危险 因素 在上述应激源存在情况下，以下危险因素会增加 应激性溃疡（SU ）并发出血的风险： 机械通气超过 48h； 凝血机制障碍 原有消化道溃疡或出血病史； 大剂量使用糖皮质激素或合并使用非甾体类抗炎药； 急性肾功能衰竭； 急性肝功能衰竭； 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）； 器官移植等。 四、SU 的发病机制 在原发病早期发生的 SU，常位于胃的近端，而在原发病的后期， SU 常位于胃底 远端和十二指肠。目前认为胃黏膜防御机能降低与胃 黏膜损伤因子作用相对增强是 SU 发病的主要机制。 1.胃黏膜防御机能降低 2.胃黏膜损伤因子增强 3.神经内分泌失调 五、SU 的临床表现 1
4、.原 发 病 越 严 重 ，应 激 性 溃 疡 的 发 生 率 越 高 ，病 情 也 越 凶 险 ，病 死 率 越 高。 2.患者常无明显的前驱症状（如上腹痛、反酸等），主要临床表现 为：上消化道出血（呕血或黑便）与失血性休克的症状。对无显性出血 的患者，若出现胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降 低20g/L，应考虑有 SU 伴出血可能。 3. SU 发 生穿孔时，可出现急腹症的症状与体征。 4. SU 的发生大多集中在原发疾病发生的 3-5d，少数可发生在 2 周左右。 (二 )内镜 特征 1.病变以胃底、胃体部最多，也可见于胃窦、食管、十二指肠及空 肠。 2.病变形态以多发性糜
5、烂、溃疡为主，前者表现为多发性出血点、 出血斑或斑片状血痂，溃疡深度可至黏膜下层、固有肌层，甚至达浆 膜层。 六、SU 的诊断 有应激源相关病史及相关危险因素、在原发病后 2 周内出现上消 化道出血症状、体征及实验室检查异常，即可拟诊 SU；如内镜检查发 现糜烂、溃疡等病变存在，即可确诊 SU 七、SU 的预防 (一 )药物 预防 SU 的指征 1.具有以下一项高危情况者应使用预防药物： 机械通气超过 48h； 凝血机制障碍国际标准化比值（INR）1.5，血小板 5010 9/L 或部分凝血酶时间正常值 2 倍； 原有消化道溃疡或出血病史； 严重颅脑、 颈脊髓外伤； 严重烧伤（烧伤面积30%）
6、； 严重创伤，多 发伤； 各种困难，复 杂的手术； 急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭； ARDS； 休克或持续低血压； 脓毒症； 心脑血管意外； 严重心理应激，如精神创伤、 过度紧张等。 2.若同时具有以下任意两项危险因素同时也应考虑使用预防药 物； ICU 住院时间1 周； 粪便 隐血持续时间3d； 大剂 量使用糖皮质激素（剂量氢化可的松 250mg/d）； 合并使用非甾体类抗炎药。 (二 )预防 SU 的药物选择 1.抑酸药 (1)术前 预防：对拟做重大手术患者，估计术后有并发 SU 可能者， 可在手术前开始应用口服 PPI 或 H2RA 以提高胃内 pH 值。 (2)对严 重创伤、高危人群
7、的预防： PPI 类作为预防 SU 的首选药 物。推荐在原发病发生后以标准剂量 PPI 静脉输注，每 12h 一次，至 少连续 3d，当患者病情稳定可耐受肠内营养或已进食、临床症状好转 或转入普通病房后可改为口服药或逐渐停药。 2.抗酸药：氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸 氢钠溶液等，可从胃管内 注入，使胃内 pH 升高。但其降低 SU 相关出血风险效果不及 PPI 和 H2RA 针剂。 3.粘膜保护剂：可增加胃粘膜的防御功能，但不能中和胃酸和提 高胃内 pH 值。其降低 SU 相关出血风险的效果也不及 PPI 或 H2RA 针剂。 八、SU 并发出血的治疗 1.立即补液，维持正常血液循环；必要时
8、输血。 2.迅速提高胃内 pH 值，使之6，以促进血小板聚集和防治血栓 溶解，创造胃内止血必要条件。 可选用 PPI 或 H2RA 抑酸治疗，但 首选 PPI 针剂；胃内注入抗酸药。 3.对有凝血机制障碍的患者，可输注血小板悬液、凝血酶原复合 物等，以及其他纠正凝血功能障碍的药物。 4.药物治疗后仍不能控制病情者，若条件许可，应立即行紧急内 镜检查，以明确诊断，并进行内镜下止血治疗。 5.经药物、内镜治疗、放射介入治疗等治疗措施仍不能有效止血 者，在条件许可情况下，可考虑外科手术治疗。 6.在出血停止后，应继续使用抗溃疡药物，直至溃疡愈合。推荐 使用 PPI，疗程为 4-6 周。 来源：中华医学杂志2015 年 第95卷第20期1555-1557
