1、木李卫生院创建省级慢性病综合防治示范县工作实施方案 心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性 疾病（以下统称慢病）是影响居民健康和生命质量的主要疾病，同 时也可以有效预防和控制。国内外实践表明，政府主导、部门协作、 社区行动、全民参与是防控慢病的有效策略。慢性病是可以有效 预防和控制的疾病，为加快推进我院慢性病综合防控示范 区建设，推动我院慢性病预防控制工作深入开展，按照高 青县卫计局文件的通知结合我院实际，制定本实施方案。 一、目标 （一）计划在我院建立 10 个以村为单位的村级慢性病 综合防治示范区，通过示范区创建活动，总结成熟经验， 推广有效管理模式，以点带面，全面推动我院
2、慢性病预防 控制工作。 提倡各村广泛开展慢性病综合防治示范区创建工作，建 立村级慢性病综合防治示范区。 （二）工作目标 1、在示范区建立政府主导、多部门合作、专业机构支 持、全社会参与的慢性病综合防治工作机制。 2、建立和完善慢性病防治工作体系，加强慢性病防治 队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。 3、规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性 病信息管理系统。 4、探索适合于本地区的慢性病防治策略、措施和长效 管理模式。 （三）主要指标 1、知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达到 70%以 上；自我血压水平知晓率达到 70，自我血糖水平知晓率 达到 30。 2、健康行为形成率：成
3、年男性吸烟率控制在在现有基 础上下降 5%；人均每日食盐摄入量低于 6 克；平均每天运 动量 8000 步以上的成年人的比例达到 35%以上。 3、慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管 理率分别不低于 90%和 60%。 4、慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血 糖控制率分别不低于 70%和 35%。 5、高血压、糖尿病患者登记、建档率达到 90%以上；干预人 群重点癌症早诊率不低于 50%。 6、死因、脑卒中、冠心病和肿瘤监测报告率达到 95%以上。 二、示范区工作内容 （一）建立和完善慢性病监测系统。逐步建立和完善 覆盖示范村全人群的慢性病监测系统，基本公共卫生服务 项目信
4、息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信 息管理平台，定期发布我院慢性病预防控制相关信息。 （二）广泛开展健康教育和健康促进。充分发挥大众 传媒在慢性病预防控制工作中的作用，突出地方特色，围 绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重 点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机 制。基本要求如下： 1、卫生院，村卫生室要设置固定宣传专栏，广泛开展 慢性病预防宣传教育，提供健康教育资料模板和核心信息， 并且能够达到相关数量要求。 2、卫生院为居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综 合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及 慢性病防控知识和理念。 3、示范村积极支持并参
5、与全国高血压日、联合国糖尿 病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民 健康生活方式行动日。 （三）深入开展全民健康生活方式行动。面向全人群， 深入开展全民健康生活方式行动，提高居民自我管理健康 的技能。推动合理平衡饮食、促进健身活动三个重点，开 展四项行动，包括“人人知体重（腰围） ，成人测血压行动” ， “家庭、食堂和餐馆减盐限油行动” ，促进人群健康行动” 和“慢性病主题日宣传活动”等系列行动. (四)重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。 1、我院每年为重点人群提供一次免费健康体检，及早 发现慢性病高危人群。在有条件的场所建立健康指标自助 检测点（健康加油站） ，提供体格测量
6、简易设备。 2、各示范村落实 35 岁以上人群首诊测血压制度，提 供测量身高、体重、腰围等服务。 3、对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异 常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指 导。 （七）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。 落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化 管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理 信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自 我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。 针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区 居委会（村委会） 、工作场所为单元，组织患者学习慢性病 知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。 三、保障措施 （一）加强组织领导，建立完善工作机制。示范区成 立慢性病综合防控工作领导小组，我院出台相关的政策， 支持慢性病综合防控工作，包括媒体公益宣传，推动合理 膳食，低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢 性病高危人群和患者早诊早治和双向转诊等。 （二）能力建设。加强慢性病防控队伍建设，各村卫 生室承担慢性病预防控制相关工作任务。 建立指导和培训制度，我院定期村卫生室提供规范化 培训和技术指导，提高基层卫生人员慢性病综合防控能力 和诊疗技术水平。 四、督导与评估 我院制定督导检查制度，组织对示范村慢性病防控工 作进行经常性督导检查与考核评估。
