1、 附表 1 甘肃省医务人员与孕产妇乙肝教育干预项目进度安排 2013 年 2014 年 2015 年 工作内容 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 方案制订 卫生厅发文 省级印制宣传折页 省级项目启动培训 县级成立项目领导小 组，召开启动培训会 基线调查 医务人员培训 孕产妇健康教育 * 孕产妇乙肝免疫检测 与母婴阻断 乙肝肝硬化、原发性肝 癌病例主动搜索 省级项目
2、督导 项目工作会议 进展报告 终期评估 项目总结 *注：孕产妇健康教育活动包括发放宣传材料、开展乙肝防治知识巡回讲座、开通乙肝防治知识咨询热线和（或）微博答疑、开展同伴教育活动和创作乙 肝教育宣传曲艺剧本等内容，由各县（区）制订具体详细的工作计划和时间表。 附表 2 甘肃省医务人员与孕产妇乙肝教育干预项目孕妇摸底与宣传材料发放登记表 县 乡 村 姓名 年龄 预产期 计划分娩地点 HBsAg 筛查结果 分娩地点 未住院分娩 原因 分娩时间 第一针乙肝疫 苗接种时间 孕期是否收到乙肝宣传资料 签 名 注：1、分娩地点县级以上医院； 乡（镇）卫生院； 在家；2、HBsAg 筛查结果：0 -阴 性 ，
3、 1-阳 性 ， 9-未 筛 查 ； 3、 在家分娩的最主要原因: 没有必要去医院;医院费用太高;交通不便;离医院太远;其他 填表人： 填表时间： 年 月 日 附表 3 乙肝疫苗母婴阻断个案调查表 编号： 第一部分 母亲情况 A1 姓名: ，分娩所在医院 医院 电话:座机 、手机 现住址： 省（市、自治区） 市（县） 乡（街道） 村（居委 会） 号 A2 出生日期： 年 月 日 / A3 民族：汉族 蒙族 藏族 维吾尔族 壮族 回族 满族 其它（请注明） A4 文化程度： 小学及以下 初中 高中（中专）大专 本科及以上 A5 职业: 农民； 工人；干部；医护人员；公共场所服务人员； 其他 A6
4、首次发现HBsAg阳性时间: 年 A7 分娩前最近一次产前检查结果： A7.1 产检时间： 孕周 A7.2 产检ALT: U/L A7.3 产检HBeAg: 阴性 阳性 未检测 A7.4 产检 HBV DNA：检测 （结果： 拷贝 /ml 或 IU/ml） 未检测 A8孕期是否接种乙肝免疫球蛋白： 是 否 不详 A8.1 如“是”，接种针次 次，每次接种剂量 IU。 A9.孕期是否接受抗病毒治疗治疗？ 是 否 A10分娩方式：自然产 剖腹产 A10.1 如是“自然产”，是否使用医疗仪器辅助产：是 否 A11 是否保留或采集血标本 是 否 A12 血清学检测复核结果 A10.1 HBsAg 阴性
5、 阳性 未检测 A10.2 抗-HBs 阴性 阳性 未检测 A10.2 HBeAg 阴性 阳性 未检测 A10.2 抗-HBe 阴性 阳性 未检测 A10.2抗-HBc 阴性 阳性 未检测 A10.2 HBV DNA 检测， 拷贝/ml 或 IU/ml 未检测 第二部分 婴儿情况 B1 婴儿姓名： B2 性别 ：男 女 B3 出生日期: 年 月 日 时 分 / B4 出生体重： 克 B5 出生时37 周胎龄 是 否 B6 喂养方式；母乳 人工 混合 B7 乙肝疫苗接种史 B7.1 疫苗剂量：5 微克 10 微克 20 微克 B7.2 疫苗种类：啤酒酵母 汉逊酵母 CHO B7.3 第 1 针接
6、种时间： 年 月 日 时 分 / B7.4 第 2 针接种时间： 年 月 日 / B7.5 第 3 针接种时间： 年 月 日 / B8 乙肝球蛋白接种史：是 否 B8.1 接种剂量：100IU 200IU B8.2 接种时间： 年 月 日 时 分 / B9 乙肝疫苗全程免疫后 1-3 月内是否随访？是 否 B9.1 未随访到的原因：家长外出，找不到婴儿 家长拒绝 B10 随访/采血日期： 年 月 日 / B11 随访血清学检测结果： B11.1 HBsAg 阴性 阳性 未检测 B11.2 抗-HBs 阴性 阳性 未检测 B11.3 HBeAg 阴性 阳性 未检测 B11.4 抗-HBe 阴性
7、阳性 未检测 B11.5 抗-HBc 阴性 阳性 未检测 调查单位： 调查者： 调查时间： 年 月 日 填表说明 1.调查表编号：共6位，由项目县区编码（1位）+医院编码（2位）+个案调查号（3位） ； 项目县区编码：1城关区、2七里河区、3安定区、4白银区、5清水县；医院编码 由各县区自行编定。如清水县人民医院第3个调查对象，其编号为501003。 2.日期：表中所有日期均应填写公历。如果为阴历，则在阴历的月份上增加1。对不详 者，填写1900/01/01; 如只记得年份，不记得具体月日，则以 6月30日为准,不记得具体的日， 则以15日为准。 3. A6首次发现HBsAg阳性时间：填写具体
8、的年份，如2001年；如果为本次怀孕产前检 查才发现HBsAg阳性，则填写本年。 4.孕周：保留整数。 5.HBV DNA：如果有检测结果，填写具体数值，按结果的单位填写在相应横线上。 6.婴儿出生日期：需填写具体的出生时间，如 2013 年 1 月 8 日 20 点 25 分。 7.婴儿出生体重：以克为单位，保留整数。 8. 第 1 针乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的接种时间：需填写接种时的具体时间，如 2013 年 1 月 9 日 8 点 20 分。 9. 乙肝疫苗接种史：以预防接种证或预防接种卡或产科记录为准。 附表 4 乙肝疫苗母婴阻断标本采样、检测登记表 县（区） 医院 血清学指标 HBV
9、 DNA人员类别 1=产妇 2=婴儿 血标本编号 姓名 性别 送检日期 检测日期 结果 检测日期 结果 填表说明： 1.产妇血标本编号与个案调查表中“编号”相同；婴儿血标本编号为产妇编号+91（如果是双 胞胎或三胞胎，依次编写 92、93） 2.血清学指标：结果项填写五项中的阳性指标。 检测单位： 检测人员： 附表 5 乙肝肝硬化、乙肝病毒相关原发性肝细胞癌病例主动搜索一览表 县（区） 医院名称： 序 号 姓名 性 别 1 民 族 2 年龄 职 业 3 距首次发 现 HBsAg 阳性时间 （年） 诊断 结果 4 诊断日 期（年/ 月/日） 现住址 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 填表说明：1.性别：男、女；2.民族：汉族、蒙族、藏族、维吾尔族、壮族、 回族、满族、其它（请注明） ；3.职业：农民、工人、干部、医护人员、 公共场所服务人员、其他（请注明） ；4.诊断结果：乙肝肝硬化、乙肝病毒相关原发 性肝细胞癌）
