1、实习医师外科基本技能 换药 和拆线 教学目的与要求： 换药目的、方法 正确拆线方法 换药的基本概念 延期处理的开放性创伤、软组织感染切开 引流、手术切口感染等，由于局部组织病 理反应，使创面出现渗液、化脓、坏死或 组织缺损等，应予适当处理。这种处理包 括检查创面，清除脓液及坏死组织，放置 或去除引流物更换敷料和包扎等，这一过 程称为换药，也称为更换敷料或上药。 换药的原则和目的 原则： 1无菌原则； 2.清除失活坏死组织； 3.保持、促进肉芽生长； 4.促进伤口愈合； 目的： 1.观察伤口； 2.去除坏死组织； 3.清 洁创面； 4.引流通畅； 5.促进组织生长； 换药的基本技术： 1.树立无
2、菌观念； 2.解除 敷料的方法； 3.换药物品的传递方法； 4.创 面及周围皮肤的消毒方法； 5.包扎固定方法 ； 6.污物敷料的处理； 观察伤口 充分了解伤口，创面的部位大小深浅，伤 腔内填塞纱布的数量，引流物有无及是否 拔除或更换，是否需要扩创或冲洗，是否 需要拆线或缝合等。对所需的敷料器械药 品等先检查是否齐备，特殊用品应制备齐 全，如配置伤面涂用的抗生素溶液，扩创 所需的局部麻醉药刀片，深伤口所用的长 血管钳探针，置换耻骨上膀胱造瘘的特殊 引流管等。对病人精神状态，全身状况及 换药过程中可能发生的情况，均应详细了 解充分准备。 换药 无菌准备：一般需要两个无菌弯盘，两把 镊子，酒精棉球
3、等，夹拿器械时，镊子一 定要头朝下，不可以翘起来，夹顺序先夹 镊子，放弯盘中间，夹纱布盖在上面，碘 酒，酒精分放在弯盘两边，先夹碘酒棉球 后夹酒精棉球（如果先夹酒精，残存镊子 的酒精夹碘酒棉球就稀释了碘酒，影响消 毒效果）。 换药 手取外辅料，再用镊子取内层，若粘住用盐水棉球 湿润后揭开。两把镊子，一把接触皮肤，一把接 触辅料（两把始终不要碰触）。消毒顺伤口及缝 线口轻轻的沾一下，然后（清洁的伤口）由内向 外回字型消，酒精两遍以上，范围要超过盖的纱 布。盖纱布光面朝下，盖八层纱布以上（一般一 块纱布块四层）。粘胶布要顺皮纹方向且垂直纱 布粘，一般三条，两边压边粘，中间一条。最后 洗手（保护自己
4、）。 换药 一般 部位使用安而碘或新洁尔灭酊棉球； 颜面部、外生殖器 部位不能使用新洁尔灭酊或 碘酒棉球，可用碘伏消毒； 儿童皮肤 消毒使用碘酒时要稀释。 各类伤口的换药方法 1、清洁伤口 2、污染伤口 3、感染伤口 各类伤口的换药方法 1、清洁伤口 ： 目的：观察伤口的愈合情况，更换敷料。 方法：一般在 手术后 3天 拆除原敷料，观察切口愈合 情况及有无感染发生，清洁消毒伤口，更换无菌 纱布，用胶布固定。 各类伤口的换药方法 2、污染伤口： 目的： 观察伤口情况；防止伤口感染；一旦 发生感染予以及时处理。 方法： 一般在 术后 1天 即应更换敷料，连续 5天，并密切观 察伤口情况。根据引流情
5、况决定引流物的拔出时间。 一旦有感染症兆，应及时拆开部分缝线，及时分离伤口 以利引流，并放置引流条。并延迟拆线时间 若发生感染则应按感染伤口处理。 各类伤口的换药方法 3、感染伤口： 目的：充分引流，积极控制感染。 原则： 早期：以充分引流浓液，每天更换敷料，必要时扩 大伤口或行对口引流或多点引流； 中期：引流物开始减少，用盐纱引流，以促进肉芽 生长。 后期：限制肉芽生长，可用 5%的盐纱以减少肉芽水 肿，修剪多余的肉芽，以利皮肤愈合。 用物：换药盘内加无菌剪刀、无菌纱布、生理盐水、引 流物以及外用药物。 各类伤口的换药方法 方法：早期予以充分引流；一般采用盐纱引流，脓 腔过大也可用烟卷或血浆
6、管引流。 注意 盐纱 一定要放道脓腔底部，但不能填塞 过紧。每天应更换盐纱引流条和敷料。感染基本 控制后可隔日或隔两日更换。 刮除 水肿的肉芽组 织，以促进肉芽的生长。当肉芽基本填满伤口应 修剪 多余的肉芽组织，帮助伤口收缩，以利 上皮 覆盖创面。 各类引流物的应用 1、烟卷引流： 脓腔大引流液多，部位深； 时间一般 72小时 ，通常于 36小时应旋转松动并拔出部 分。 2、引流管： 部位深，引流液多， 放置时间长，可放置 12 周 或更长。 3、橡皮片： 浅表、引流液少，积液、积血； 时间一般为 2436 小 时 。 4、盐纱引流条： 最广泛，部位不很深，脓液不多， 应每日更换，当感染基本控
7、制后可 隔日或隔两日 更换 。 常见错误 不戴口罩帽子 不看消毒日期 不看伤口 不三次洗手 换药盘放于病床或病人身上 不知两把镊子的用法，拿法不对 内层敷料也用手抓 紗布毛面朝伤口 不知敷料的处理方法 拆线 术后切口的拆线时间，要根据手术部位的不同而决定。 一般手术，术后 5 7天 下腹部、会阴部手术的拆线时间适当延长； 上腹、胸、背及臀部术后 7 9天 四肢术后 10 12天 关节及其附近的手术，术后 14天 拆线较为适宜； 全层皮肤移植术，应于术后 12 14天 年老、体弱、贫血或有并发症者，应适当延长拆线时间。 拆线 术后切口的拆线时间，要根据手术部位的不同而决定。 一般手术，术后 5
8、7天 下腹部、会阴部手术的拆线时间适当延长； 上腹、胸、背及臀部术后 7 9天 四肢术后 10 12天 关节及其附近的手术，术后 14天 拆线较为适宜； 全层皮肤移植术，应于术后 12 14天 年老、体弱、贫血或有并发症者，应适当延长拆线时间。 步 骤 （ 1） 去 处 敷料、消毒皮肤（同 ） 洗 净 血痂，暴露 线 头 （ 2） 左手持无 齿镊夹 住 线头轻轻 上提，露出一小段皮内 缝线 ， 用拆 线 剪将其剪断，剪断后将拆 线 与皮肤呈 锐 角拉出，防止 牵 拉 切割 伤 口。 （ 3） 若 伤 口太 长 、 张 力 较 高，可予 间 断拆 线 ， 分两次将 拆 线 拆完。 （ 4） 包扎
9、 伤 口 伤 口（同 换药 ） 剪断一侧缝线 从另一侧拉出 缝线 常见错误 不戴口罩帽子 不看拆线包消毒日期 不知拆线前酒精消毒 2遍，拆线后再消毒 1 遍 器械拿法不正确 剪线部位不对，拔出方向错误 实习医师外科基本技能 无菌技术和基本 技能操作 23 一、手术人员准备 去除携带饰物，剪短指甲 更换鞋、衣、裤、口罩和帽子 1、一般准备 24 2、手臂消毒法 肥皂刷手法 清洁双手 三段刷手法 指尖到肘上 10cm处 两臂交替刷洗 顺序甲缘、甲沟、指蹼等处 用无菌毛巾擦干 消毒液浸泡 25 肥皂洗手清洁双手 26 刷手 先刷指甲面指甲缝 大拇指 27 指间 28 手心 29 手背 30 手腕部
10、环行刷洗 31 前臂 32 肘上 10公分 33 冲洗 手始终向上 34 冲洗 手指尖始终向上 35 无菌毛巾擦拭双手 36 前臂 肘 将毛巾折成三角形，三角朝上 37 1% pvp碘伏浸泡 2分钟 提起时指尖朝上 38 肥皂刷手法 75%酒精 刷手 3次 10分钟 泡手 5 分钟 0.1%的苯扎溴铵溶液 刷手 5分钟 泡 手 5分钟 0.1%碘伏 刷手 1分钟 泡手 2分钟 灭菌王刷手法 刷手 3分钟 清水冲净，无菌纱布擦干 ，再用灭菌王涂擦手和前臂，自然干后可 穿手术衣，戴手套。 碘尔康刷手法 肥皂水刷洗手，前臂至肘上 10cm， 3分 钟，清水冲净，用无菌巾擦干，用浸透 0.5%碘尔康的
11、纱布涂擦手及前臂 1遍，稍干 后穿手术衣和戴手套。 41 3、穿手术衣、带无菌手套 选择空旷的地方 42 用无菌毛巾擦干手上的液体 43 提衣领 ， 正面朝前 轻轻抛起 44 巡回抓住衣领协助穿衣 手臂朝前 45 对开式手术衣 将腰带交巡回护士在身后方打结 46 折叠式手术衣 将腰带交洗手护士去前方打结 47 系腰带 48 穿手术衣戴手套注意事项 穿手术衣应选择四周空间较大的地方最好面向手术台 戴湿手套时，先戴手套后穿衣；戴干手套则先穿手术 衣后戴手套 。 戴手套应注意未戴手套的手不可接触手套或手术衣的 外面，已戴好手套的手不要接触另一只手套的内面 。 手术衣和手套穿戴完毕后，应将翻边的手套口
12、翻转过 来压住袖口，不可将腕部裸露。 49 传统带手套法 取出手套 50 未戴手套的手不能接触手套的外面 已戴手套的手不可接触未戴手套的手 51 封闭式戴手套 护士撑开手套向 上提 医生手 向下 52 皮肤消毒 53 皮肤消毒注意事项 清洁 油脂或胶布粘贴剂残迹，可用松节油或乙 醚拭 范围 要包括手术切口围 15cm的区域 原则 无菌手术中心 四周涂擦 感染手术四 周 中心 如手术时有延长切口可能，则应适当扩大 消毒范围 54 消 毒 范 围 头部手术 头部及前额 颈部手术 上至下唇，下至乳头，两侧斜方肌 胸部手术 前后过腋中线，上至锁骨及上臂，下过 脐平行线 上腹部手术 上至乳头，下至耻骨联
13、合，两侧至腋中 线 下腹部手术 上至剑突，下至大腿上 1/3，两侧至腋中 线 腹股沟和阴囊部位手术 上至脐平行线 ,下至大腿上 1/3,两侧至腋 中线 肾脏手术 前后过腋中线，上至掖窝，下至腹股沟 四肢手术 上下各超过一个关节 会阴手术 耻骨联合、肛门周围及臀、大腿 上 1/3内侧 55 铺 巾 56 皮肤消毒注意事项 4块无菌治疗巾，遮住除切口以外的四周皮 肤，必要时还可在手术侧身下加 垫一块中 单 铺巾顺序为先铺相对脏的一侧，其次铺对 面，最后铺近消毒者一侧 (拿巾方法 ,铺后不 能向内拉 ) 以布巾钳固定或以塑料薄膜制成的切口贴膜 ，贴紧布巾及切口皮肤 再盖上有口的大单 57 铺巾注意事
14、项 无菌单离切口周围 2-3cm 操作者未穿手术衣先铺对面，或铺相对不洁区（如会阴、 下腹）最后铺靠近操作者一侧 位置不准确，也只能是由手术区向外移动 第一层可以不戴手套铺第二层穿戴手术衣和手套人员铺 铺巾的方向、顺序不对 铺巾时手碰它处，污染 铺好巾后又向内或它处移动 巾钳拿法不对 巾钳放置不对 执刀方式（四种） 执弓式 常用的执刀法，拇指在刀柄下，食指和中指在刀柄上，腕 部用力。用于较长的皮肤切口及腹直肌前鞘的切开 执笔式 动作的主要力在指部，为短距离精细操作，用 于解剖血管、神经、腹膜切开和短小切口等 抓持式 握持刀比较稳定。切割范围较广。用于使力较大的 切开。如截肢、肌腱切开，较长的皮
15、肤切口等 反挑式 全靠在指端用力挑开，多用于脓肿切开，以防 损伤深层组织 错误的执刀方式 执筷式，且手的位置太高 执刀太低 手术刀切割方法 无论哪一种持刀法，都应以刀刃突出 面与组织呈垂直方向，逐层切开组织 ，不要以刀尖部用力操作，执刀过高 控制不稳，过低又妨碍视线。 组 织 剪 线 剪 拆 线 剪 持剪方式 （正确及错误） 正确持手术剪的姿势 错误的执剪方式 各种剪法（四种） 垂剪法 术中剪线 血管钳止血方法 (1)应尽量少钳血管用围组织 (2)周围组织钳得过多不正确 正确执钳方法 错误执钳方式 血管钳的开放 指套法 掌握法 掌指法 掌拇法 错误执钳法 缝针 (Needle)的弧度 缝针 (Needle)剖面图 缝 线 条件：有一定的张力，易打结 、组织反应小，无毒，不致敏 ，无致癌性，易灭菌和保存 缝合 缝合是将已切开、切断的组织或器官进行对 合或重建其通道，恢复其功能，是保证良 好愈合的基本操作。 外科打结 【 学习目的和要求 】 学会外科手术中的三种打结法。 掌握正确外科打结法的技巧。 了解打结时的注意事项。 结扣的分类 递线方法 单手打结
