1、患者病情评估制度、操作规范与程序 1、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进 行病情评估。 2、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情 严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持 情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的 诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 3、患者病情评估的重点范围包括：所有住院患者评估、手术前评估、 麻醉评估、手术后评估、危重病人评估、住院患者再评估，出院前 评估等。 4、应在规定的时限内完成对患者的评估： 普通患者病情综合评估应在 8 小时内完成,急诊患者在 1 小时内完成， ICU 患者应在 15 分
2、钟完成，特殊情况除外。 5、执行患者病情评估人员的职责 5.1 在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗， 书写医嘱和病历。 5.2 随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程， 适时的对患者进行病情评估。 5.3 在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者 隐私。 5.4 评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的， 必须告知患者委托的家属或其直系亲属，同时医院启用住院病人 （或家属）知情谈话记录，对住院患者入院后、住院病程、出院前 必须要有三次谈话记录，评估结果必须在三次谈话记录中较准确的 体现。 5.5 积极参加患者病情评估专业教育、培训工作
3、，掌握专门的病情 评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。 6、医师对患者病情评估 6.1 医师对患者的病情评估主要通过询问病史、 体格检查和相关 辅助检查等手段进行。 6.2 按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等 病历书写。新入院患者还应在首 次病程记录中进行首次患者病情评估及病例分型并有规范的记录。 6.3 手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风险评估制度 进行术前评估。 6.4 患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时 向上级医师请示，科应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行 集体评估。 6.5 住院时间30 天的患者、15 天内再次住院患者
4、、再次手术患者， 主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期 住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。 6.6 患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的， 应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情 告知。 6.7 对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括： 患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及 尚未解决的问题等。 6.8 入院 48 小时主治医师查房和 72 小时副主任医师（或主任医师） 查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程 记录中，记录必须要标明“病情评估”字样. 6.9 患者入院第
5、 8 天，必须由上级医师再次对患者病情评估，并在 查房病程记录中进行记录。 6.10 当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如 血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等） 、手术前及手术后第一日均要对 患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。 6.11 转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转 入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必 须在 48 小时或 72 小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录 中。 7、护理对患者的病情评估 7.1 初次评估： 7.1.1 责任护士在患者入院后 2 小时内完成初次评估并记录，主要 内容包括：生理状态；心理状态；费
6、用支付及经济状况； 营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持； 教育需求；疼痛和症状管理；出院后照顾者和居住情况。 7.1.2 鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要 的教育及帮助。 7.2 再次评估 7.2.1 护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内 患者进行评估、记录，主要内容：按医嘱定期测量生命体征； 生理状态；心理状态；营养状况；自理能力和活动耐受力； 患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；治 疗依从性。 7.2.2 在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按 医嘱及病情需要决定。判断患者对药物、治疗及护理的反应； 病情变化；创伤性检查；镇静/麻醉前后。 8、教育监督考核机制 8.1 对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人 员，由医务股、护理部每年组织 1-2 次患者病情评估培训和教育， 提高评估工作质量。 8.2 本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评 优选先、职称晋升和奖金挂钩。 8.3 医务股、护理部等职能部门对患者病情评估开展情况进行不定 期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期 整改。 8.4 对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响 者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。
