1、心律失常分析方法心律失常分析方法 一、心律失常心电图描 记中应注意的问题 （一） 选择 P波清楚的 1-2 个导联加做较长描记 1.导联选择 辨认辨认 P波是心律失常分析的关键波是心律失常分析的关键 一般情况下一般情况下 导联及导联及 V1导联为反导联为反 映心房电活动最清楚导联映心房电活动最清楚导联 , 同时同时 导导 联有助逆行联有助逆行 P-波的识别波的识别 , V1导联有助导联有助 室内差异传导与室性异位搏动的鉴别室内差异传导与室性异位搏动的鉴别 , 所以这两个导联是心律失常分析最常所以这两个导联是心律失常分析最常 选用的导联。选用的导联。 （二）附加试验 增加迷走神经张力 如 Val
2、sava动作、按压颈动 脉窦试验等有助暴露被掩盖的 心房活动、鉴别心动过速。 v 窦性心动过速 迷走神经张力增加，心率 逐渐减慢； v 房室折返和房室结折返性心动过速 可转 为窦性心律或无变化； v 房性阵发性心动过速 房率不变，可出现 房室阻滞，暴露异位 P波（频率 250bpm）； v 心房扑动（ 2： 1传导） 增加迷走神经张 力可使室率减慢（抑制房室传导），使隐 藏在 QRS中的 F波显现。 二、心律失常的分 析方法 一份较为复杂的心律失常心电图 ，临床上一般采取 “粗读 ”、 “细量 ”二步骤。 在掌握其特征（心房波、心室波 的起源；频率、节律；及二者关 系）基础上结合临床和动态分析
3、 写出心律失常的心电图诊断。 对于复杂的心律失常心电图为进 一步加以说明可画出梯形图解。 v 有没有 P波或 f(F)波，如有 P波应初看 其形态（频率、节律情况）。 v QRS波群是否宽大畸形、形态是否 相同、大概频率、节律情况。 v 初看 P与 QRS关系。 v 有无提前或延迟出现的心搏。 通过粗读，对比较简单的心律失常即可做出诊通过粗读，对比较简单的心律失常即可做出诊 断，对复杂的心律失常做到初步了解。断，对复杂的心律失常做到初步了解。 “粗读粗读 ” 需注意下列四点：需注意下列四点： “细读细读 ” “细读细读 ” 即是在粗读的基础上对即是在粗读的基础上对 P波、波、 QRS波群及波群
4、及 P与与 QRS的关系逐个做认的关系逐个做认 真的分析和测量，并对提前、延迟或真的分析和测量，并对提前、延迟或 反常出现的心搏加以具体分析。反常出现的心搏加以具体分析。 (一 )心房波分析 心房波是指各种激动源引起的心 房除极波。 包括 P波和 f(F)波，即正常的窦性 P波、房性异位 P波和交界区、心 室逆行除极心房的 P-波，心房颤 动的 f波、心房扑动的 F波。 心房波分析是分析各导联心房波 的形态并结合频率和规律，来确 定心房激动的起源。 1.有 P波 应依 P波形态并结合频率和节 律明确是窦性还是异位 P波 ,并初 步分析异位 P波的起源 P波为直立 P波 是窦性 P波的特征，同时
5、也见于起 源于右心房上部的异 位 P波。后者与 窦性 P波形态不同，但常需要多导联 分析方有助鉴别。 P波直立 时 在鉴别诊断中还应注意下列两点 窦性 P波一般形态相同，但有时 在生理或病理情况下窦性 P波形态可出 现一过性动态改变。 当 P波频率为 160bpm时 ,很难从心电图 上区别窦性还是房性心动过速 v 此时按压颈动脉窦或眼球有助鉴别， 阵 发性房性心动过速 房率不变或突然转为窦性 心律； v 窦性心动过速 则逐渐减慢，停止压迫后又 逐渐恢复到原有速率。 如为窦性 P波，还应依频率、节律 进一步明确：窦性心动过速、过缓、 不齐、停搏、窦房阻滞等。 在分析窦性 P波长间歇中应注意识 别
6、未下传房性早搏引起的长间歇（注 意 ST段和 T波是否有变形）。 如为房性 P波，应进一步依形 态、频率、节律明确： 是房性早 搏（心动过速）、还是房性逸搏 （心律）、是单源还是多源。 逆行 P-波 1）逆行）逆行 P-波的起源：波的起源： v 多为起源于心房下部、房室交 界 区或心室。 v 三者鉴别依赖于 P波与 QRS关 系。 P-与 QRS有密切传导关系： P-位 QRS前 多起源于室上性： PR 0.12s多起源于 心房（房室传导）， PR 0.12s， 多起源于交界区（ PR间期代表逆传心房与前传心室的时差 ）。 P-位于 QRS之后 多起源于交界区或心室 （室房逆传 ，房室折返性心
7、动过速时可为旁路逆传）。但少数情 况下逆行 P-波位于 QRS前亦可为室房逆传，如快 -慢 型房室结折返性心动过速、持续性反复性交界性心动 过速 (PJRT)； 反之逆行 P-波位于 QRS之后，亦可见起 源于心房下部的房性心动过速（伴生理性三度房室阻 滞），还应具体分析，必要时应做电生理检查。 3)逆行 P-波性质的判定： 明确其起源后，还应进一步依频 率和节律明确其属性，如起源于心房 ：是房性早 搏 ?心动过 速 ?逸搏 ?逸搏 心律等。 2.P波消失、出现 f(F)波 f波大小、形态、间距不等，频率 在 350-600bpm； RR间期绝对不 等。 F波大小、形态、间距相同，频 率常在
8、250-400bpm， 心室频率 和节律取决于房室传导比例。但 f 波需和干扰伪差波鉴别 3.心房波消失 即无 P波也无 f(F)波，临床常见窦 性停搏、三度窦房阻滞、心房静止、 窦 -室传导（高钾血症）。 （ 1）隐藏的 P波： 1） P波重于 QRS波群的特点： 可 使 QRS波群的形态发生一些变化，如增 高、变低、初始出现假 “q波 ”、 “波 ”，终末 出现假 “s波 ”、 “r波 ”等。 极易被忽略，认真与发作前 QRS对照分析 有助明确。如有食管导联更易发现（食管导 联 P波明显）。 临床常见于房室结折返性心动过速、等频 干扰性房室脱节（ P重在 QRS中时）、交界 性逸搏心律时。
9、 2） P波重于波重于 T波的特点：波的特点： v 可使可使 T波变为尖耸、双峰、切迹、波变为尖耸、双峰、切迹、 双向、低平、甚至倒置等异于常态的双向、低平、甚至倒置等异于常态的 改变。改变。 v 临床常见于窦性心动过速、室上临床常见于窦性心动过速、室上 性阵发性心动过速、房早二联律、一性阵发性心动过速、房早二联律、一 度房室阻滞度房室阻滞 、 2： 1房室阻滞等。房室阻滞等。 v 如不注意分析如不注意分析 T波的变形常易漏诊波的变形常易漏诊 ，同时还应注意与，同时还应注意与 T波切迹鉴别。波切迹鉴别。 3） P波间歇重在波间歇重在 QRS-T的特点的特点 间歇 使 QRS和 T波变形。 临床
10、常见室性心动过速房室分离的患者。 此时注意 QRS和 T波的变形，再结合在可 见 P波测量 PP间期有助房室分离的诊断。 （ 2）伪 f波消失 部分长期慢性心房颤动病例，由于 心房肌纤维化， f波过于纤细，使体表 记录不到 f波。 此时应结合多年慢性房颤病史，心 电图上 RR间期绝对不等与心房波消失 相鉴别。 可做食管导联记录到 f波可证实房颤 的存在。 （二）心室波群 （ QRS波群）分析 1 QRS波群时间、波形正 常（时间 0.10s） QRS波群宽大畸形心室激动可起源 于心室，亦可起源于室上。 2 QRS波群宽大畸形（时 间 0.12s） 起源于心室： 多为心室异位搏动， 亦可为人工心室起搏心搏（其前有起 搏信号）。 起源于室上： 常见伴束支阻滞（室 内差异传导）、伴预激波群、伴弥漫 性室内阻滞（药物、高钾及左室肥大 ）。 (三 )P波与 QRS波群关系分析 分析 P波与 QRS波群关系的目的 是确定房室传导及室内传导情况。如 有传导阻滞，进一步分析阻滞部位和 程度。
