卒中相关性肺炎的诊治.ppt

1、卒中相关性肺炎的诊治 wdx 概 念 卒中相关性肺炎（ stroke-associated pneumonia ,SAP）指原无肺 部感染的患者卒中后早期（有人提出 7天内）出现的肺实质感染 。 由 Hilker等首先于 2003年提出 是卒中患者最常见的感染性疾病，发生率在 3.9%-45%之间，平 均发生率 7.9%。 一项荟萃分析（ n=639953）显示： SAP总发生率 14.3%（脑梗死 14.3%，出血 19.4%，混合 15.2%) 概 念 约一半患者 SAP发生在卒中后 48小时内。 也有人将发生在卒中后 72 h 内的 SAP 称为早发性肺 炎 （ early-onset

2、pneumina,EOP）， 72 小时以后发生 的 SAP 称为晚发性肺炎（ late-onset pneumina,LOP） SAP使卒中患者死亡风险增高约 3倍 明显增加卒中患者致残率 住院时间及住院费用 SAP发生的常见危险因素 卒中类型、部位和严重程度：后循环缺血、卒中超过 1个供血区、脑 出血、深部脑梗塞累及基底节、下丘脑、杏仁核（尤其有意识障碍和 /或吞咽困难者）者发生率升高 年龄： 65 岁以上的 老年， 年龄每增大 1 岁， SAP 的发生率增高 2% 基础疾病：并存糖尿病、高血压、心房颤动、充血性心力衰竭、慢性 阻塞性肺疾病者发生率升高 医源性因素：使用机械通气、应用抑酸药

3、物、预防性应用抗生素者发 生率升高 其他：男性、有吸烟史、喂养方式、完全仰卧位等 。 常见危险因素风险情况 卒中患者肺部感染 危险因素 :一项临 床观察的荟萃分析 常见危险因素风险情况 Factors age65 DM AF HD CHD COPD 既往卒中史 高血压 OR 2.32 1.68 2.47 2.46 1.89 1.6 1.38 1.11 Factors MV 吞咽困难 鼻胃管 抗菌治疗 H2拮抗剂 PPI 多发半球梗塞 多发椎体动脉区梗塞 OR 10.2 7.5 9.87 7.1 4.98 2.32 5.02 22.99 Factors NIHSS15 Gcs20天 大脑中动脉区

4、梗塞面超过 66% OR 14.63 6.72 5.9 7.45 3.82 4.98 危险因素超过 20种 ,但风险程度不一 ,最高达 22.99,最低为 1.11 常见危险因素风险情况 排 前 5位的 SAP危险因素依次为： 多发椎体动脉供血区梗塞， OR 22.99 (95%CI 4.04- 130.83) NIHSS 15分， OR 14.63 (8.54-25.08) 机械通气， OR 10.20 (95%CI 7.15-14.57) 鼻胃管 ， OR 9.87 (95%CI 6.21-15.70) 吞咽困难， OR 7.50 (95%CI 2.60, 21.65) 卒中相关性肺炎发病

5、机理 较为复杂，目前认为主要有： 中枢神经系统损伤介导的免疫缺陷综合征 （ CNS injuryinduced immunodepression， CIDS） ：通过激活交 感神经系统、副交感神经系统和下丘脑 -垂体 -肾上腺（ HPA）轴，释放相关递质破坏免疫平衡，使机体免疫功 能下降，易于引发感染。 误吸：并存的吞咽障碍及咳嗽反射减弱引发 卒中相关性肺炎发病机理 交感神经系统（ SNS）、副交感神经系统（ PNS）和下丘脑 -垂体 -肾上腺（ HPA）轴 认为此系 SAP增加卒中患者致残率的机理 脑 -肺炎症反应恶性循环学说 卒中后的免疫抑制可能是机体对脑损伤的一种保护机制， 使 免疫细胞

6、不会识别因血脑屏障和脑组织破坏而暴露出来 的脑部抗原，从而避免免疫系统对中枢神经系统进行攻击 。 卒中后发生的 SAP引发的全身炎症反应可以反过来作用于 中枢神经系统，重新启动针对脑部抗原的免疫反应，从而 引起中枢神经系统的二次损伤 。 SAP诊断 l 照搬现存的 CAP或 HAP诊断标准存在困难 临床表现不典型，甚至无咳嗽 意识状态改变可来自卒中，也可能来自肺炎 低氧血症可能来自于并存的心肺疾病如心衰、 COPD、肺栓塞、肺不张 急性相反应如发热、白细胞及 CRP升高可来自感染、也可来自卒中本身或 卒中发生前存在感染，且可能会被使用的抗血小板药（ Aspirin）及扑热息 痛掩盖 X线胸片可

7、因处疾病早期渗出尚不明显而无特殊发现，也可因深呼吸能力 及膈肌功能受损而影响拍摄效果。 l 需要一个恰当的诊断标准 Stroke. 2015;46:1202-1209 卒中肺炎共识小组意见 (pneumonia in stroke consensus， PISCES) 2014年 9月在英国曼彻斯特举行的特别会议上制定 适用于临床实践和科研工作中非机械通气患者 SAP 的诊断 因数据因素，并未涉及 SAP治疗方面的内容 (如抗 生素治疗启动时机及方案选择等 )。 PISCES共识概要 建议将非机械通气的卒中患者在发病 7 d内新出现的肺炎统称为 SAP。 住院的卒中患者在发病 7 d后新出现的

8、肺炎应归于 HAP的范畴。接受机 械通气的患者新出现的肺炎，建议采用现有的 VAP诊断标准。 建议采用改良的美国疾病预防控制中心 (CDC)肺炎诊断标准 (以下简称 为 CDC标准 )作为 SAP的诊断标准。 根据有无典型的胸部影像学表现，将符合改良 CDC标准中其他项目的 患者分为确诊病例和疑诊病例。 对于初期缺乏典型胸部影像学表现的疑诊病例，需在疑诊 2 d后再次进 行胸部影像学检查。 PISCES共识概要 关于 CXR作用 疑诊 SAP病例中， CXR具有典型肺炎表现者仅占 36。其原因可能有以下 几种情况： 其他临床或病理类型的 LRTI综合征； CXR表现不典型； CXR检查时间过早

9、，而肺部尚未形成典型肺炎表现； 早期抗生素治疗避免了病变进展。 认为不应将 CXR具有典型肺炎表现作为诊断 SAP的必要条件，但可作为区 分疑诊患者和确诊患者的重要依据。 白细胞计数 (WBC)和 C-反应蛋白 (CRP)检测对于 SAP的诊断价值有限。 尚无充分证据支持降钙素原 (PCT)等其他生物学标记物检测应用于 SAP 的诊断。 SAP诊断标准 (改良的 CDC标准，非机械通气卒中患者 ) 至少符合下列标准中任意 1项 : 无其他明确原因出现发热 (体温 38 ) 白细胞减少 (12 000个 /mm 3) 年龄 70岁老人 ,无其他明确原因出现意识状态改变 并且至少符合下列标准中任意

10、 2项 : 新出现的脓痰 ,或 24 h内出现痰液性状改变或呼吸道分泌物增加或需吸痰 次数增加 新出现或加重的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促 (呼吸频率 25次 /min) 肺部听诊发现啰音或爆裂音或支气管呼吸音 气体交换障碍 如低氧血症 (PaO 2/FiO 2240),需氧量增加 SAP诊断标准 (改良的 CDC标准，非机械通气卒中患者 ) 并且 2次连续胸片至少具有下列表现中任意 1项 （ 如 果最初 CXR阴性，应该于第 2和第 7天复查 CXR） : 新出现或进展的 持续性浸润性病变 实变 空洞形成 注 :既往无心肺基础疾病患者 ,单次胸片具有上述表现中任意 1项即可 疑诊病例和确诊病例

11、很可能的 SAP 符合 CDC诊断标准 复查或动态监测胸部 X片仍缺乏典型改变 确诊的 SAP 符合 CDC诊断标准 胸部 X线片有典型改变 卒中相关性肺炎 诊治中国专家共识（ 2010版 ） SAP病原学 国内外关于 SAP的病原学资料较为有限 总体病原学培养的阳性率偏低 卒中致 SAP病原学标本取材尤为困难 研究显示 病原学特点为 G-杆菌占 49%，厌氧菌占 16% 金黄色葡萄球菌占 12% 以混合感染多见。 SAP病原学 一项 meta分析研究显示 SAP与早发医院获得性肺炎和社区获得性吸入综合征的致病菌谱相似， 最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌和革兰阴性菌（如肺炎克雷白杆菌、 铜绿假单

12、胞菌、大肠埃希菌和肠杆菌属等） 与卒中患者鼻腔及口咽部的常见定植菌分布大致相吻合。 郭伟等对 367例 SAP患者病原菌及耐药情况进行研究发现 病原菌以革兰阴性菌为主，其中铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克 雷白杆菌和大肠埃希菌为优势菌， 上述菌株总体耐药率比较高，以鲍曼不动杆菌最为显著，哌拉西林 /舒巴 坦对临床分离的优势菌具有相对较好的敏感性 ； 革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，并且均为耐甲氧西林金黄色葡萄球 菌（ methicillin resistant Staphylococcus aureus， MRSA） 。 SAP病原学 一项针对老年 SAP患者进行的病原学回顾性研究显示 病原

13、菌以革兰阴性菌为主，占 81.82%， 其中前 4位病原菌分别为肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、鲍氏不 动杆菌和大肠埃希菌 革兰阴性菌对头孢他啶、头孢呋辛和头孢西丁等常用抗菌药物耐 药率均超过 50 革兰阳性菌占 9.41%，以金黄色葡萄球菌为主，对万古霉素、替考 拉宁耐药率较低 真菌占 8.77%，以白色假丝酵母菌为主。 SAP病原学 World J Emerg Med, Vol 5, No 3, 2014 SAP病原学 SAP临床预测 量表评估 PLAN评分表 A2DS2评分 （ 年龄房颤吞咽困难性别卒中严重度， Age,Atrial fibrillation, Dysphagia, Sex

14、, Stroke Severity） AISAPS量表 （ 急性脑梗塞相关肺炎评分， acute ischemic stroke-associated pneumonia score） PANTHER-IS评分 （ 急性脑梗塞预防性抗菌治疗， Preventive ANtibacterial THERapy in acute Ischemic Stroke） Chumblers评分（多用于 NICU） Kwons评分（少用） ISAN评分等 中性粒细胞与淋巴细胞比率 (NLR) PLAN评分 （神清 0分、嗜睡 1分、昏睡 2分、浅昏迷 3分 、中昏迷 4分、深昏迷 5分） PLAN评分 刘改

15、芬等分析成人缺血性卒中患者 8909名 SAP发生率为 12% SAP发生率随着 PLAN评分增高而增高。 PLAN评分小于 6分， SAP 的发生率为 1.38%，当评分大于 19分时， SAP的发生率达 58.33%。 ROC曲线下面积为 0.7895% CI 0.770.80 认为 PLAN评分法在中国缺血性卒中患者中能够较好地预测卒中 相关性肺炎发生风险。 中国卒中杂志 2018年 01期 PLAN评分 中国卒中杂志 2018年 01期 A2DS2评分 A2DS2评分 2012年由 Hoffmann等提出，是目前预测 SAP临床研究中积累资料最多 的评分表 尚延昌 等观察 131例老年

16、男性脑梗塞患者，发现 A 2 DS 2 评分小于 3分 者 SAP发生率仅为 2.2%，而 8分以上者发生率则升至 75%。 AUC为 0.86（ 95% CI 0.784-0.911） Hoffmann 等观察 15335例脑梗塞患者，总 SAP发生率 7.2%. A2DS2 评分 为 0者 SAP发生率 0.3% ，评分为 10者 SAP发生率为 39.4%， AUC为 0.84; （ 95% CI, 0.830.85) Li 等观察 1142例脑梗塞患者，总 SAP发生率 18.8%, A2DS 2 评分为 0-4者 SAP发生率 9.0% ，评分为 10者 SAP发生率为 65.0%

17、， AUC 为 0.836 (95% CI, 0.8030.868) A2DS2评分 Smith等观察 11,648包括出血性卒中在内的患者，也发现 A2DS2具有很 好的预测 SAP能力，但其 AUC稍低，为 0.79 （ 95% CI, 0.770.81)，可能 与其对脑出血患者的预测能力稍低有关，对脑出血者的 AUC为 0.72 (95% CI, 0.67 - 0.77) 目前认为， A2DS2对德国及中国卒中患者具有很好的预测 SAP能力，尤 其是脑梗塞患者，且可有分层价值。 Zhang et al等观察 1239脑梗塞患者，总 SAP发生率 7.3%. A2DS2 评分低者 SAP发

18、生率 3.3% ，高者 SAP发生率为 24.7%。 A2DS2评分为 5-10者发生 SAP 危险是 A2DS 2评分为 0-4者的 9倍 Hoffmann 及 Li 等认为， A2DS2评分达 5分以上者为发生 SAP高危病人，应 密切监测或开始预防性抗菌治疗。 A2DS2评分 A2DS2评分系统对华人 SAP预测价值的外部验证：前瞻性群组研究 AIS-APS量表 （美国国立卫生研究院卒中量表） （小卒中及以下） （昏迷） （中度残疾及以上） AIS-APS量表 杜庆霞等观察 309例急性脑梗塞患者，总 SAP发生率 12.9%. 依据 AIS-APS 评分法 ： 极高危组 28-35分

19、， 发生率为 90.8 高危组 21-27分， 发生率为 66.5 中度危险组 14-20分， 发生率为 23.5 低危险组 7-13分 ， 发生率为 8.32 极低危险组 0-6 分， 发生率为 3.85 认为： 利用 AIS-APS 评分有助于临床工作中快速筛选出 SAP 高危患者 ， 实现对 SAP患者的早诊断和早期干预。 PANTHER-IS 评分 Factors 值 Score 合计 Gcs 12 0 Age 80 2 2 60-80 1 200mmHg yes 2 2 no 0 WBC11000/ul yes 3 3 no 0 合计 12 PANTHER-IS 评分 Harms 等

20、 2013年首次提出 共观察 NICU335例急性脑梗塞者， SAP总发生率 31.3% 不同得分的 SAP发生率分别为： 0-2分 9.5%； 3-5分 21.1%； 6-8分 67.5%； 9-12分 85.7% 以 =5 分为折点，其预测 SAP 的敏感性为 77.6%，特异 性 84.0%， PPV 67.5%， NPV 89.7% 。 AUC为 0.85（ 95%CI 0.80-0.91） 认为可较好预测 SAP发生 Acta Neurol Scand 2013: 128: 178184 A2DS2 、 AIS-APS、 PANTHER-IS评分预测效能比较 Tamer等观察 70例

21、脑梗塞患者，比较 A2DS2 、 AIS-APS 、 PANTHER-IS评分对 SAP预测价值。结果发现， A2DS2评分对 SAP预测价值优于 AIS-APS、 PANTHER-IS评 分（ AUC分别为 0.847、 0.798、 0.715） 发生 SAP高风险的 A2DS 2 、 AIS-APS、 PANTHER-IS评分折 点分别为 6、 12、 3 A2DS2 、 AIS-APS、 PANTHER-IS评分预测效能比较 评分量表预测效能差别原因 根据文献资料， NIHSS超过 15分及吞咽困难 分别可使 SAP发生风险分别增高 14.63、 7.5倍 AIS-APS 虽然包含有

22、NIHSS ，但权重过低， 在总分 35中仅占 8分，而且未包含吞咽困难 这一危险因素。 PANTHERIS则这两个重要危 险因素均未包括在内，故此两项评分量表预 测 SAP效能要低于 A2DS2。 Kwons评分 Kwons评分 评分 0 1 2 3 4 5 肺炎发生率 0 0.9 5.3 38.2 74.2 100 N=286 优点：简单易用 缺点：病例数较少，且观察的为 30天内肺炎发生率，与目前 SAP主流 观点不符，指标虽为回归分析得出 ,但赋值较为单一，现少用。 AJIC Vol. 34 No. 2 ISAN 评分 （ integer-based pneumonia risk sc

23、ore） ISAN评分 由 Smith等 2015年提出 共分析 11551例卒中（梗塞和出血）患者，用 11648例患者 进行验证 。 SAP总发生率 6.7%。 对梗塞者，预测 SAP效能与 A2DS2相似， AUC分别为 0.79， （ 95%CI 0.77-0.81） ； 0.78（ 95% CI0.76-0.80） 根据评分结果，可分为 4个层，低危组（ 0-5）、中危组（ 6- 10）、高危组（ 11-14）、极高危组（ 15），其 SAP发生率 分别为 1.6%、 4.9%、 12.6%、 26.4%。 J Am Heart Assoc. 2015;4： 1307 ISAN与 A

24、2DS2比较 AUC 分别为： A2DS2 0.803 95% CI 0.728-0.878; ISAN 0.783 95% CI 0.731-0.829 A2DS2 ISAN ISAN、 A2DS2及 AIS-APS预测效能比较 共观察 201例出血或缺血性卒中患者。 SAP发生率 15.5%。 高 ISAN、 A2DS2及 AIS-APS得分与 SAP发生有关。 AUC分别为 0.83 (95% CI, 0.76-0.91) for the ISAN ， 0.80 (95% CI, .70-.89) for the A2DS2 score， and 0.82 (95% CI, 0.74-0

25、.90) for the AIS -APS score。 A2DS2 score 敏感性最高（ 87%）， AIS-APS score 特异性最 高 (92.8%)。 NLR (中性粒细胞与淋巴细胞比率 ) NLP=外周血中性粒细胞绝对数 /淋巴细胞绝对数 Ki-Woong Nam等观察 1317例急性脑梗塞患者，分析 NLR对发生 SAP 预测价值，结果发现： NLR是独立于年龄、房颤等 SAP危险因素外的危险因子 (OR=1.55， 95%CI 1.15-2.11） 无 SAP者 NLR均值为 2.35（ 1.59-3.81），发生 SAP者 NLR均值为 3.87（ 2.09- 6.66

26、） 高 NLR者更易发生 SAP，且 SAP更重，更易出现 MODS及更差预后 但文中未能提及分层折点，尚需要进一步研究 Stroke.2018;49:1886-1892. SAP预防 非药物预防 防误吸 保持床头抬高 30-45 入院初期避免经口进食 接受吞咽功能筛查 清除分泌物 进行呼吸肌功能训练，增强咳嗽功能 间断声门下吸引 加强手卫生和口腔护理 早期被动活动康复 SAP预防 药物预防策略 预防性应用抗生素 动物实验显示可降低卒中的病死率及改善预后 临床上一直饱受争议。有荟萃分析显示，预防性应用抗生素可以 降低卒中后感染的总体发生率，但并不能降低死亡率。 一项卒中的预防性应用抗生素研究（

27、 Preventive Antibiotics in Stroke Study， PASS， 2014-2016）显示：对 2550例卒中患者的观察 显示： 预防性应用头孢曲松可以降低卒中后感染的发生率，但不 能改善卒中患者发病 3个月的神经功能预后 。 未被任何权威指南纳入卒中的标准治疗方案 。 SAP预防 选择性消化道去污染（ selective decontamination of the digestive tract， SDD） 旨在通过口服或胃管应用不经消化道吸收的抗生素，杀灭口咽部 和胃肠道的条件致病性需氧菌，避免其移行和异位，以预防 SAP的 发生。 迄今为止，仅有一项英国的小

28、样本研究发现 SDD可减少卒中患者口 咽部革兰阴性需氧菌的定植和 SAP的发生率，但对死亡率没有显著 影响。 目前并不建议在卒中患者中常规应用 。 SAP预防 提升患者咳嗽反射水平 减少误吸 可使用药物 血管紧张素转化酶抑制剂（ ACEI）：增加血清 P物质水平 西洛他唑：通过促进局部血液循环，增加 P物质和多巴胺水平 存在问题： 起效时间较长，对于卒中急性期的 SAP预防价值有限 存在人种差异：日裔和亚洲人群中效果显著，而在白种人群中 则基本无效。 SAP预防 免疫调节 针对卒中后免疫功能障碍的 病理生理机制进行 动物实验显示 受体阻滞剂普萘洛尔可通过阻断交感神经系统过度兴奋，减少淋巴 细胞凋亡和 Th1/Th2比例改变，从而改善机体免疫功能，降低 SAP的发 生率和病死率， 糖皮质激素受体拮抗剂（如美服培酮）、半胱氨酸蛋白酶抑制剂 Q-VD -OPH和高选择性免疫抑制剂 FTY720等也显示出较好的应用前景 然而， 上述药物多处于基础研究或动物实验阶段，其有效性和安 全性尚有待于临床进一步研究 。 SAP治疗 一般治疗：氧疗、保持呼吸道通畅，翻身拍背、 营养支持、鼓励及早活动 原发病治疗 抗感染治疗：可参考肺炎治疗指南，一般推荐 - 内酰胺类 /-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类等进行 治疗。 谢 谢！