1、 病例讨论 教学要求 n 熟悉异位妊娠的定义和分类。 n 了解输卵管妊娠的高危因素。 n 掌握输卵管妊娠早期诊断的方法及急症 处理。 n 熟悉不同类型异位妊娠的处理原则，异 位妊娠药物治疗的适应证及方法。 教学内容 n 了解异位妊娠的定义、分类及高危因素。 n 掌握异位妊娠病因、病理及转归。 n 重点掌握输卵管妊娠早期诊断方法 :血及尿 HCG 测定，超声显像及腹腔镜检查。掌握输 卵管妊娠破裂型的诊断，后穹窿穿刺的价值 及操作注意点；诊断性刮宫的意义及价值。 n 了解输卵管妊娠与流产、黄体破裂、盆腔炎 的鉴别诊断。 n 重点介绍输卵管妊娠的治疗原则及方法。 异位妊娠 n 习称宫外孕，是一种伴有
2、腹腔急性出血 的妇科急腹症，严重者可引起休克，危 及生命。宫外孕未破裂前，一般没有明 显症状。倘若妇女有闭经和早孕反应， 且伴有下腹部疼痛和阴道不规则流血， 医生和病人都要有高度的警惕性，想到 有宫外孕的可能，及时进行细致的检查 ，诊断和处理及时，可以避免和减少宫 外孕的危险性。 【 什么是 异位妊娠 】 n 正常情况下，受精卵会由输卵管迁移到子宫 腔，然后安家落户，慢慢发育成胎儿。但是 ，由于种种原因，受精卵在迁移的过程中出 了岔子，没有到达子宫，而是在别的地方停 留下来，这就成了宫外孕，医学术语叫异位 妊娠。 n 输卵管妊娠占异位妊娠 95%左右，壶腹部妊 娠多见，其次是峡部、伞部，间质部
3、妊娠少 见 宫外孕的症状和体征 n 停经 多有停经史，有时停经后可出现少 量不规则阴道流血。 n 阴道流血 胚胎死亡后常有出血，一般不超 过月经量，少数患者类似月经量 n 晕厥或休克 宫外孕的破裂或流产多出现下 腹部剧烈疼痛。由于宫外孕破裂可引起急性 大出血，导致病人的血压下降，出现晕厥或 休克状态。 n 腹部包块 输卵管流产或者破裂形成血肿时 间较久者，与周围组织粘连包裹形成包块 宫外孕越来越多有四大原因 n 很多人以为做过人工流产手术的女性 才有发生宫外孕的可能，其实不然，目 前宫外孕患者中，很多都是第一次怀孕 。宫外孕与感染关系大。医学研究表明 ，凡是能造成输卵管形态结构改变或影 响其蠕
4、动功能的因素都会导致宫外孕发 生。 宫外孕越来越多有四大原因： n 首先，宫外孕高发与生殖道感染高发的关 系最为密切。妇科炎症，如阴道炎、宫颈炎 都可能上行感染到输卵管，造成输卵管炎症 。人流术后，人体自身的防御机制受到影响 ，输卵管易受细菌感染，导致输卵管周围组 织炎。反复做人流者，怀孕次数越多，发生 异位妊娠的可能性越大。有研究显示，盆腔 炎也可使异位妊娠的危险增加 2.7倍。 宫外孕越来越多有四大原因 n 其次，有过腹部外科手术的女性，宫外 孕的风险也会增加。现在剖腹产率呈上 升趋势，发生在子宫瘢痕处的异位妊娠 也在增加。并且，阑尾炎穿孔也是宫外 孕发生的高危因素，阑尾切除术会使宫 外孕
5、的危险增加 1.8倍。 宫外孕越来越多有四大原因 n 第三，避孕方法选择不当也会导致宫外 孕。紧急避孕药可能会影响雌、孕激素 的水平，继而影响输卵管壁的蠕动、纤 毛活动以及上皮细胞的分泌。如果激素 失调，将会影响受精卵的运送而发生输 卵管妊娠。有些女性缺乏自我保护意识 ，且没有长效避孕措施，滥用紧急避孕 药，就会增加宫外孕的危险。 宫外孕越来越多有四大原因 n 第四，大量吸烟、喝酒也会增加宫外 孕几率。研究表明，尼古丁和酒精可影 响输卵管纤毛的摆动，诱发宫外孕。据 统计，吸烟者比非吸烟者的发病率高 1.5 4倍。 导致宫外孕的原因 n 通常约 50位妊娠者中，就会出现一位是 宫外孕。近年来，国
6、内外报道，宫外孕 的发生几率增加了 4 6倍。专家认为， 这与妇女不节制地做人工流产有关。因 为，人工流产可导致子宫内膜创伤，胚 胎不易在宫内着床。此外，不洁的性生 活也是导致宫外孕的原因之一。 诊断 n 血 HCG测定或者尿 HCG n 超声诊断 阴道 B超较腹部 B超准确性 高 n 阴道后穹隆穿刺 n 腹腔镜检查 n 诊断性刮宫 子宫内膜病理检查 鉴别诊断 n 流产 n 急性输卵管炎 n 急性阑尾炎 n 黄体破裂 n 卵巢囊肿蒂扭转 误把宫外孕当阑尾炎 n 34岁的谢女士上节育环也已经有多年，孩子已经 8岁 了，她以为自己和怀孕已经没有干系了。但是上周她 却因为宫外孕险些把命给送了。专家表
7、示，上环的女 性如果出现剧烈的下腹疼痛要提高警惕，要立刻到医 院排除宫外孕的可能性。上周，谢女士突然感到腹痛 ，开始以为是阑尾炎发作了，但到医院诊断排除了阑 尾炎，谢女士回家休息了会以为没什么事，但到了晚 上，腹痛急剧发作。并且伴有阴道不规则出血，南京 市妇幼保健院急诊诊断为宫外孕并及时进行了手术。 n B超、 HCG不支持 黄体破裂误诊为 宫外孕 n 患者， 32岁。因突然下腹部疼痛，晕 倒 3小时，以宫外孕失血性休克急诊入 院。症状与体征和宫外孕相似。后穹窿 穿束抽出 3ml不凝血液。备血后急诊手 术治疗。术中见右侧卵巢有一破口出血 ，即修补止血。病理诊断为卵巢黄体破 裂。 n B超易混淆
8、， HCG不支持 误诊分析 n 卵巢黄体破裂较多见，易被临床经验少的 年轻医师忽视，不仔细询问病史特别是 月经 情况，是误诊的一个原因。黄体破裂与宫外 孕，两病的病史、症状、体征基本相似，在 临床上易误诊。末次月经记不清或不准，给 确切诊断造成困难。黄体破裂多发生在月经 前期，没有停经史，多有诱因如性交、增加 腹压等而引走腹痛，但没有阴道出血。 不要认为上环了就可以一劳永 逸了 n 宫内节育环是一种避孕效果好、安全、使用简便、经 济的长效避孕工具。目前我国使用节育环的妇女达 5000多万人，占所有采取避孕措施妇女的 40%左右 。节育环之所以被广大育龄妇女选择，是由于它具有 避孕时间长、放置简
9、便、痛苦小，放置后避孕的效果 好，不影响内分泌功能，不影响生育能力等优点。但 是，光在体内安置节育环是不够的，南京市妇幼保健 院每年收到带环妇女发生宫外孕的约有 80到 90人。 每次病人送来时情况都比较紧急，很多也都没往 “宫 外孕 ”上想，以为是阑尾炎或肠胃炎。 n 查 HCG可以鉴别 不要认为上环了就可以一劳永 逸了 n 妇科专家提醒：放置节育环的妇女，如 果月经异常且有阴道不规则出血，并伴 有轻或重度下腹痛者，则应警惕是否有 宫外孕的可能，要到医院及时诊治，否 则到了大出血、休克时才诊断出宫外孕 ，这样对妇女的健康影响就太大了。 宫外孕病例一：为 “珍贵儿 ”坚持 保胎 n 一个高龄产
10、妇好不容易怀上孩子，可是出现了流 血、腹痛等不良反应，却还自以为是动了胎气。不出 门，天天躺在床上进行 “保胎 ”，没有及时去医院进行 随访检查，结果竟然是宫外孕，最终因抢救不及时而 死亡。 n 无独有偶，做试管婴儿的孕妇也会出现宫外孕。 有个孕妇花了不小的精力和财力，好不容易做成了试 管婴儿，没有想到的是，试管婴儿种下的两个胚胎， 一个种在宫内、一个却种在了宫外。因为生怕宫内的 一个胚胎不小心流产，所以舍不得及时处理非常危险 的宫外另一个胚胎，结果险些因为宫外孕抢救不及时 而死亡 宫外孕病例二：未婚先孕隐瞒 “病 史 ” n 一句 “还没有结婚，也没有性生活 ” 竟然断送了自己的性命。一位才
11、 30多岁 的女性因为宫外孕被送到医院抢救，竟 然还向医生隐瞒病史，不承认自己曾经 有过性经历。这样使得医生在诊断时， 没有从宫外孕等妇科疾病这个方面去推 测病情，而是被病人的谎言兜了一个大 圈子。结果，因为腹腔内大面积出血， 宫外孕治疗不及时而死亡。 宫外孕病例三：突发病情不及 时送院 n 一位 40多岁的女性在春节前，已经出现 了腹痛、出血等不良妇科症状，但是迷 信的她却感觉在新年里去医院看病是不 吉利的，就把病情拖着不看。结果她刚 过完年才没有几天，因为宫外孕引发大 出血而送到医院抢救，最终还是不治身 亡。 病例 A n 患者王某，女， 25岁， “停经 40天，左下腹阵痛、阴 道褐色分
12、泌物 5天 ”她平时月经规律， 4-5/32天，量中 等，无痛经。患者 LMP： 2010-3-10。患者于 5天前出 现左下腹阵痛，肛门有坠胀感，阴道少量褐色分泌物 。 2010-4-18到医院抽血查 HCG： 541mIU/ml。 2010- 4-19于医院行 B超检查，提示：左附件区不均包块 (1.2*1.1CM)。盆腔可见无回声 6.0*3.6CM，陶氏腔 积液 4.0cm 。患者今来我院，诊断为 “异位妊娠 (宫外 孕 )”。于我院行腹腔镜下开创取胚术，保留了输卵管 。术中情况 病例 B n 停经 65天，阴道间断出血 30天。患者平素月经规律 ， LMP： 2007-6-2。患者停
13、经 37天（ 7月 5日）时少量 阴道出血 4天。 7月 10日 B超提示：宫内可见液性小暗 区，尿 HCG提示阳性。 7月 13日阴道出血量增多，并 排出一肉样组织。 7月 14日复查 B超提示：双侧附件 及子宫未见异常。后间断阴道出血，色暗红，量少。 患者 7月 27日排尿时突感下腹部撕裂样痛，并伴肛门 下坠及阴道出血，后腹痛自行缓解， 7月 28日复查血 HCG： 751MIU/ML， B超示：右侧附件区不均质回声 ，陶氏腔积液 3.0cm。宫外孕待排。建议入院治疗， 患者拒绝。患者今日来我院就诊，查血 HCG： 1259mIU/ml,诊断为 “异位妊娠 ”。 病例 C n 患者吕某，
14、24岁，停经 50天，下腹隐痛伴阴道间断出血 10天于 2011.10.1入院。患者平素月经规律， LMP： 2011 -8-12。孕 3产 0，患者停经 40天时少量阴道出血。入院时 查阴道彩超提示：子宫腔内未见孕囊，右侧附件区混合 性回声 3.2*2.1CM，陶氏腔积液 1.5cm。考虑右侧宫外孕 。尿 HCG提示阳性。血 HCG： 950MIU/ML。患者腹痛缓 解，因未生育要求保守治疗，给予药物治疗，甲氨蝶呤 20mg肌注 5天，并用亚叶酸钙解毒，口服米非司酮 50mg2次 /日，并加用中药宫外孕 I号方杀胚治疗，一周复 查血 HCG： 92mIU/ml. B超示：右侧附件区混合性回声 2.2*2.1CM，陶氏腔积液 1.0cm。 n 保守效果显著，继续口服中药宫外孕 II号方消包块治疗， 2周后复查血 HCG正常，包块 1.2*1.1CM 。 特殊类型部位妊娠 n 子宫残角妊娠 n 腹腔妊娠 n 卵巢妊娠 n 宫颈妊娠 临床易混淆两种的妊娠 n 输卵管间质部妊娠 圆韧带在病灶外 侧 。虽然少见，但后果严重，其结局 几乎均为输卵管破裂，常发生在孕 12- 16周。其破裂犹如子宫破裂，短时间出 血休克。可见成形的胎儿。 n 宫角部妊娠 圆韧带在病灶内侧 复习思考题 n 如何诊断异位妊娠？ n 异位妊娠辅助检查的临床意义？ n 异位妊娠药物治疗的原理、适应证及方 法？
