1、附件 1 申请编号： 辽宁省建筑施工企业主要负责人、项目 负责人和专职安全生产管理人员 安全生产考核申请表 申 报 地 区 企 业 名 称 申 请 类 别 申请人姓名 身份证号码 申 请 时 间 年 月 日 辽宁省建设厅制 填 写 说 明 1、申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，内容要 具体，申请表封面应有申请人签名，所在单位签署意见并盖企业公 章。 2、封面部分“申请人姓名”一栏由申请人用蓝色或黑色钢笔或 签字笔签名。 3、 “基本情况”部分， “专业” 、 “学历”栏中应填写符合考核条 件的专业、学历， “注册证书”应填写取得建筑施工企业项目经理 资质证书或建造师注册证书情况。
2、4、 “工作简历” 、 “主要工程项目业绩” ，应按时间顺序分别填写； “工作简历”一栏最多填 5 项；“工程业绩”一栏指“在建”或 “已建成” ，最多填 10 项。 基 本 情 况 姓名 性别 出生日期 身份证号 人 员 类 别 企业主要负责人 项目负责人 专职安全生产管理人员 照片 所在企业名称 企业联系电话 资质等级 通讯地址 邮政编码 电子邮箱 毕业院校 河北省邯郸市第二中学 毕业时间 专 业 职 称 学 历 学 位 注册证书 参加工作时间 累计从事安全生产管理工作年限 接受安全教育、 培训及考核情况 已接受安全教育、培训并考核合格 参与项目是否发 生一次死亡一人 及以上事故 否 是，请简单说明本人应承担的责任 工作简历及业绩 工 作 简 历 序 号 起止时间 工 作 单 位 职 务 1 2 3 4 5 参与主要工程项目业绩 序 号 项目名称 参与项目 起止时间 主要从事工作 完成 情况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
